馬瑩賀 MA Yinghe唐少珊 TANG Shaoshan劉 站 LIU Zhan曹玉敏 CAO Yumin

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超聲造影評價門靜脈高壓癥

馬瑩賀 MA Yinghe
唐少珊 TANG Shaoshan
劉 站 LIU Zhan
曹玉敏 CAO Yumin

Department of Ultrasound, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110004, China

Address Correspondence to： TANG Shaoshan E-mail： tangss@sj-hospital.org

修回日期：2015-12-09

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第3期：195-198

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 （3）： 195-198

【摘要】目的 超聲造影是一種無創(chuàng)性檢查技術(shù)，本研究分析常規(guī)超聲及超聲造影測量門靜脈高壓癥脾臟和肝臟的參數(shù)變化，探討超聲造影在門靜脈高壓癥中的應(yīng)用價值。資料與方法 選取經(jīng)臨床證實為門靜脈高壓癥的37例患者作為觀察組，同期選取29例非門靜脈高壓癥患者作為對照組，采用常規(guī)超聲測量兩組脾臟大小、門靜脈內(nèi)徑（PVD）、門靜脈血流速度（PVV）、肝動脈阻力指數(shù)（HARI）、脾靜脈內(nèi)徑（SVD）、脾靜脈血流速度（SVV），采用造影劑增強超聲測量肝動脈開始顯影時間（HAAT）、門靜脈開始顯影時間（PVAT）及肝靜脈開始顯影時間（HVAT），計算兩組肝動靜脈渡越時間（HA-VTT）、門靜脈肝靜脈渡越時間（PV-HVTT）及肝動脈門靜脈渡過時間（HA-PVTT）。比較兩組超聲及超聲造影各參數(shù)的差異。結(jié)果 觀察組較對照組PVD、SVD、HARI、脾臟厚度、脾臟長徑明顯增大，PVV、SVV明顯減少（P＜0.05）。Child-Pugh B級門靜脈主干內(nèi)徑與A級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）觀察組較對照組HVAT、HA-VTT及PV-HVTT明顯縮短，HA-PVTT明顯延長（P＜0.05）。結(jié)論 HVAT、HA-VTT、PV-HVTT及HA-PVTT可以準確地反映門靜脈高壓癥肝內(nèi)血流灌注情況，超聲造影可以更好地評估門靜脈高壓癥。

【關(guān)鍵詞】高血壓，門靜脈；超聲檢查，多普勒，彩色；超聲造影

肝硬化是引起門靜脈高壓癥的主要因素之一［1］，當(dāng)門靜脈高壓形成時，患者常伴有全身血流的異常分布［2］。目前，超聲檢查不僅可以無創(chuàng)、便捷、清晰地探測肝臟和脾臟的基本情況，還可以利用多普勒超聲技術(shù)客觀、準確地顯示肝內(nèi)血流動力學(xué)參數(shù)，更可以利用超聲造影劑實時動態(tài)地監(jiān)測肝臟內(nèi)血流灌注情況［3］。本研究應(yīng)用超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對門靜脈高壓癥患者進行評價，探討其對門靜脈高壓癥的評價效能。

1　資料與方法

1.1 研究對象 選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2012年12月—2014年11月經(jīng)臨床證實為門靜脈高壓癥的37例患者作為觀察組，其中男24例，女13例；年齡22～62歲，平均（47.75±8.76）歲；經(jīng)臨床證實肝炎型肝硬化門靜脈高壓癥31例，酒精性肝硬化門靜脈高壓癥4例，特發(fā)性門靜脈高壓癥2例；觀察組患者均通過生物化學(xué)檢驗確診，按Child-Pugh分級法［4］分為A級肝硬化31例，B級肝硬化5例，C級肝硬化1例。同期選取29例非門靜脈高壓癥患者作為對照組，其中男20例，女9例；年齡26～65歲，平均（44.20±10.09）歲；經(jīng)手術(shù)及病理結(jié)果證實膽囊息肉12例，肝血管瘤8例，非均質(zhì)脂肪肝6例，肝孤立性壞死結(jié)節(jié)3例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者于檢查前均簽署知情同意書，之后均行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。觀察組與對照組患者年齡及性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.528、χ2=0.123，P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22實時CEUS功能的超聲診斷儀，超寬頻帶凸陣C5-2探頭，頻率為3.5 MHz。所有患者均于檢查前7～10 h禁食，檢查時取仰臥位。采用二維超聲觀察肝臟及脾臟的大小、肝緣是否變鈍、內(nèi)部回聲情況，測量脾臟厚度及長徑、門靜脈內(nèi)徑（portal vein diameter，PVD）及脾靜脈內(nèi)徑（splenic vein diameter，SVD）。采用彩色多普勒超聲測定門靜脈血流速度（portal vein flow velocity，PVV）、脾靜脈血流速度（splenic vein flow velocity，SVV）、肝動脈阻力指數(shù)（hepatic artery resistance index，HARI），以上參數(shù)均測量3次取平均值。由同1名醫(yī)師完成CEUS檢查，選取可以同時顯示第一肝門和右肝靜脈的最佳切面，固定探頭后轉(zhuǎn)換至雙幅造影模式，抽取造影劑聲諾維（SonoVue）同時加入5 ml生理鹽水形成混合液1.2 ml，將混合液充分振蕩搖勻后經(jīng)肘靜脈快速注入，在注入造影劑的同時啟動計時裝置并同步存儲原始動態(tài)圖像，囑患者保持平穩(wěn)呼吸，觀察造影劑進入肝臟至退出的過程，記錄1 min 30 s，操作完成后將圖像刻錄到光盤上進行脫機分析。

1.3 圖像后處理 由1名主任醫(yī)師和1名住院醫(yī)師分析圖像，打開儀器自帶的QLAB軟件，選取5 mm2感興趣區(qū)（ROI）分別置于肝動脈、門靜脈及肝右靜脈，獲得相應(yīng)時間-強度曲線，記錄肝動脈開始顯影時間（hepatic artery arrival time，HAAT）、門靜脈開始顯影時間（portal vein arrival time，PVAT）及肝靜脈開始顯影時間（hepatic vein arrival time，HVAT），根據(jù)公式（1）、（2）、（3）分別計算肝動靜脈渡越時間（hepatic artery to hepatic vein transit time，HA-VTT）、門靜脈肝靜脈渡越時間（portal vein to hepatic vein transit time，PV-HVTT）、肝動脈門靜脈渡過時間（hepatic artery to portal vein transit time，HA-PVTT），比較兩組各超聲參數(shù)的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，兩組性別比較采用χ2檢驗，兩組年齡、常規(guī)超聲及CEUS參數(shù)、肝功能Child-Pugh分級比較均采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲結(jié)果 觀察組脾臟厚度、脾臟長徑、PVD、SVD、HARI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組PVV、SVV低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組常規(guī)超聲參數(shù)比較

2.2 肝功能Child-Pugh不同分級門靜脈主干內(nèi)徑比較肝功能A級患者門靜脈主干內(nèi)徑為（1.46±0.05）cm，B級為（1.31±0.11）cm，C級為1.68 cm。B級門靜脈主干內(nèi)徑與A級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.137，P＜0.05），C級門靜脈主干內(nèi)徑與A級、B級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 CEUS結(jié)果 觀察組HVAT、HA-VTT及PV-HVTT較對照組明顯縮短，HA-PVTT較對照組明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組HAAT、PVAT與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2及圖1、2。

表2 觀察組與對照組CEUS參數(shù)比較

圖1 男，54歲，膽囊息肉。紅色、藍色、黃色曲線分別為肝動脈、門靜脈及肝靜脈時間-強度曲線，HAAT =21.47 s，PVAT =24.36 s，HVAT =34.24 s，HA-VTT=12.77 s，PV-HVTT=9.88 s，HA-PVTT =2.89 s

圖2 男，60歲，肝炎型肝硬化門靜脈高壓癥。紅色、藍色、黃色曲線分別為肝動脈、門靜脈及肝靜脈時間-強度曲線，HAAT =10.36 s，PVAT =17.05 s，HVAT =14.25 s，HA-VTT =3.89 s，PV-HVTT =-2.80 s，HA-PVTT =6.69 s

3　討論

3.1 常規(guī)超聲評價門靜脈高壓癥的價值 肝硬化發(fā)展到晚期形成門靜脈高壓時會發(fā)生全身血流動力學(xué)異常變化，病死率較高，多數(shù)患者預(yù)后較差，因此早期發(fā)現(xiàn)并治療對于患者的預(yù)后有很大的影響。目前臨床上診斷肝硬化門靜脈高壓的方法很多，超聲檢查因其無輻射、價格低、診斷迅速、準確等優(yōu)點越來越被臨床認可［5］。常規(guī)超聲作為術(shù)前診斷門靜脈高壓癥的必要項目，主要是通過觀察肝臟及脾臟的外部形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)（回聲、血管內(nèi)徑及血流情況）等來反映肝硬化程度［6］。本研究兩組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組脾厚度、脾長徑、PVD、SVD、HARI較對照組明顯增大，而PVV、SVV較對照組減低，原因可能是當(dāng)肝硬化門靜脈高壓形成后，入肝血管的壓力迅速上升，脾靜脈內(nèi)血液流入門靜脈時發(fā)生阻礙，HAR增高，PVD及SVD增寬，脾臟發(fā)生淤血性腫大，同時由于門靜脈阻力增加，PVV明顯降低，這一研究結(jié)果與文獻［7-9］結(jié)果一致。

在臨床中常常應(yīng)用Child-Pugh分級反映肝臟損傷程度和肝臟代償能力的現(xiàn)狀，Child-Pugh分級診斷標準主要包括膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、腹水及肝性腦?。?0］。本研究顯示Child-Pugh A級和B級患者的門靜脈主干內(nèi)徑隨肝功能損傷的加重而增寬，而Child-Pugh B級患者門靜脈主干內(nèi)徑與A級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示肝功能分級與門靜脈主干內(nèi)徑相關(guān)，肝功能分級越差，門靜脈主干內(nèi)徑越寬，當(dāng)肝硬化患者門靜脈內(nèi)徑增寬時，臨床應(yīng)給予重視并及時采取防治。Child-Pugh C級患者與Child-Pugh A級、B級患者比較無顯著差異，可能是由于C級患者例數(shù)較少導(dǎo)致結(jié)果存在一定的誤差。

3.2 CEUS評價門靜脈高壓癥的原理 CEUS不受氣體圖像質(zhì)量等因素的影響，可以更客觀、清晰、連續(xù)實時地反映肝內(nèi)血流灌注情況，其主要是通過周圍靜脈注入的微泡來增強血液內(nèi)的回聲信號，從而更清晰地顯示微細血管的血流灌注情況［11-12］。

1999年，Albrecht等［13］首先提出了利用CEUS劑測定肝靜脈顯影時間來診斷肝硬化，于造影后通過裸眼觀察微泡進入血管的情況，記錄顯影時間［14］。本研究采用Philips iU22內(nèi)置的QLAB軟件進行脫機分析分析時將5 mm2ROI分別置于肝動脈、門靜脈和肝靜脈血管上，然后采用擬合曲線方式將圖像輸出進行分析。5 mm2正方形模式較其他模式大小固定，而且不受主觀因素影響，圖像的擬合可以使圖像顯示更加清晰美觀，提示應(yīng)用QLAB軟件進行分析獲得的時間-強度曲線可以更加客觀、準確地反映血管灌注顯影的時間。

3.3 CEUS評價門靜脈高壓癥肝內(nèi)血流灌注 本研究顯示，觀察組HVAT和HA-VTT較對照組明顯縮短，而HA-PVTT較對照組明顯延長，與張超學(xué)等［15］和陳敏等［16］的研究結(jié)果一致。通常門靜脈和肝動脈的血流分布比例是恒定的，但是當(dāng)發(fā)生門靜脈高壓癥時，兩者的灌注比例會發(fā)生變化，肝內(nèi)門靜脈灌注減少，肝動脈的灌注增加，導(dǎo)致造影劑到達門靜脈的時間延遲，到達肝動脈的時間縮短，因此本研究觀察組HA-PVTT較對照組明顯延長。

Zhang等［14］對25例門靜脈高壓癥患者和6例非門靜脈高壓癥患者進行對比發(fā)現(xiàn)，門靜脈高壓癥患者較非門靜脈高壓癥患者HVAT和HA-VTT明顯縮短，HA-PVTT明顯延長。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓癥患者PV-HVTT較對照組患者明顯縮短?？赡苁钱?dāng)肝硬化門靜脈高壓形成時，肝內(nèi)形成廣泛增生的纖維組織及假小葉，血液很難進入被壓迫的肝血竇，肝內(nèi)的阻力明顯升高［17］，同時也會發(fā)生肝內(nèi)血管間隙變窄，管徑增寬，血流量增加，隨著病情進一步發(fā)展，肝臟的血管系統(tǒng)發(fā)生紊亂，肝內(nèi)出現(xiàn)肝動脈-肝靜脈短路分流和門靜脈-肝靜脈短路分流等一些異常吻合支血流，使微泡很快進入門靜脈-肝靜脈系統(tǒng)內(nèi)，渡越時間也明顯縮短［13-14,18］。此外，肝硬化門靜脈高壓時全身血流持續(xù)高速循環(huán)狀態(tài)也是其原因之一［19］，表明HVAT、HA-VTT、HA-PVTT、PV-HVTT在門靜脈高壓癥的診斷中有重要的意義。

3.4 本研究的特點及局限性 本研究應(yīng)用常規(guī)超聲及CEUS兩種方法測量門靜脈高壓癥相關(guān)參數(shù)的變化，不同于以往單從一個技術(shù)的評估，能夠更客觀、詳細、準確、全面地評價門靜脈高壓癥患者肝內(nèi)血流灌注的變化情況；本研究還對不同Child-Pugh分級與門靜脈內(nèi)徑之間的關(guān)系進行分析，以及造影后對各血管應(yīng)用QLAB軟件進行分析可以更好地為臨床提供更多診斷依據(jù)。

本研究的局限性在于操作CEUS的過程時間較長及患者自主呼吸的影響，保持同一個超聲切面不變較困難；肝硬化較重患者肝臟萎縮變小、血管變細，導(dǎo)致分析圖像時有一定難度；未對不同Child-Pugh分級患者與CEUS參數(shù)進行比較，需今后補充病例數(shù)進一步研究。

總之，HVAT、HA-VTT、PV-HVTT、HA-PVTT能夠較好地反映門靜脈高壓癥肝內(nèi)血流動力學(xué)變化的情況，為臨床無創(chuàng)性評價門靜脈高壓癥提供了一種新的評估方法。

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（本文編輯馮婕）

作者單位中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科 遼寧沈陽 110004

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.03.012

通訊作者唐少珊

基金項目

遼寧省科學(xué)技術(shù)基金（2014021051）。

中圖分類號

R445.1；R657.3

收稿日期：2015-08-04

Contrast-enhanced Ultrasonography in Evaluation of Portal Hypertension

【Abstract】Purpose Contrast-enhanced ultrasonography is a noninvasive technique This study aims to explore the significant of conventional ultrasound （US） combined with contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in diagnosis of portal hypertension （PH）.Material and Methods Thirty-seven patients with PH confirmed in clinic were recruited in th study. Twenty-nine non-PH patients were included as a control group. All the subject underwent conventional US and CEUS examinations. The parameters including spleen size, portal vein diameter （PVD）, portal vein flow velocity （PVV）, hepatic artery resistanc index （HARI）, splenic vein diameter （SVD）, splenic vein flow velocity （SVV）, hepati artery arriving time （HAAT）, portal vein arriving time （PVAT） and hepatic vein arriving time （HVAT） were compared between the two groups. HAVTT, PV-HVTT and HA-PVTT were calculated. Statistical difference of the parameters between the two groups wa analyzed.Results PVD, SVD, HARI, spleen thickness and spleen size were significan higher in PH group than those in control group, while PVV and SVV were significan lower （P＜0.05）. Portal vein's diameter of PH group were larger with liver function grad A than with grade B （P＜0.05）. HVAT, HAVTT, PV-HVTT were significant shorter in PH group than in control group, while HA-PVTT were significant longer （P＜0.05）. There wer no statistical significance in HAAT and PVAT difference between the two groups （P＞0.05）Conclusion HVAT, HAVTT, PV-HVTT and HA-PVTT could reflect the intrahepatic blood perfusion changes in patients with portal hypertension. Conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasonography may evaluate portal hypertension better.

【Key words】Hypertension, portal； Ultrasonography, Doppler, color； Contrast enhanced ultrasound