洪忠 劉漢民 張州平 劉立林

[摘要] 目的 比較股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）與解剖鎖定鋼板（ALP）治療老年股骨粗隆間骨折的效果。 方法 選取我院2012年1月～2014年4月收治的84例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成PFNA組（n=40）與ALP組（n=44），PFNA組采用PFNA進(jìn)行治療，ALP組采用ALP進(jìn)行治療，比較兩組患者的治療效果。 結(jié)果 隨訪18個(gè)月后，兩組患者的骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PFNA組的術(shù)中失血量顯著少于ALP組，手術(shù)時(shí)間、下地時(shí)間顯著短于ALP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 PFNA和ALP對(duì)老年股骨粗隆間骨折均具有較好的治療效果，但PFNA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后失血量及患者的術(shù)后恢復(fù)方面具有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 老年人；股骨粗隆間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；解剖型鎖定鋼板

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（a）-0101-03

[Abstract] Objective To compare the effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and anatomical locking plate （ALP） in treatment of elderly femoral intertrochanteric fracture. Methods 84 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated by our hospital from January 2012 to April 2014 were selected as study object and they were randomly divided into PFNA group （n=40） and ALP group （n=44），PFNA group was treated by PFNA，while ALP group was treated by ALP.Treatment effect of patients between two groups was compared. Results After 18 months follow-up，there was no statistical difference of healing time of fracture in patients between two groups （P>0.05）.The blood loss volume during operation in PFNA group was obviously less than that of ALP group，and operation time，ambulation time in PFNA group was significantly shorter than that of ALP group respectively，and there was a statistical difference （P<0.05）.There was no statistical difference of incidence rate of complication，excellent and good rate of hip joint function after operation between two groups （P>0.05）. Conclusion The therapeutic effect of PFNA and ALP are better in treatment of elderly femoral intertrochanteric fracture.PFNA has advantages in operation time，postoperation blood loss，and postoperation recovery of patients.

[Key words] Elderly；Femoral intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail anti-rotation；Anatomical locking plate

股骨粗隆間骨折在老年人群中具有較高的發(fā)病率，臨床上采用保守治療的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均很高，目前臨床多采用早期內(nèi)固定進(jìn)行治療，其可以縮短患者的恢復(fù)時(shí)間提前下地活動(dòng)，以避免患者由于臥床而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，加快肢體功能的恢復(fù)[1-2]。以往通常采用的內(nèi)固定方法有角鋼板、股骨近端髓內(nèi)釘、Gamma 釘及動(dòng)力髖螺釘?shù)?，但是上述?nèi)固定系統(tǒng)皆具有一定的不足之處[3]。本研究分析我院采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）和解剖鎖定鋼板（ALP）進(jìn)行治療的老年股骨粗隆間骨折患者的資料，探討兩種治療方法的效果及優(yōu)劣差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院于2012年1月～2014年4月收治的84例股骨粗隆間骨折老年患者的資料，將采用PFNA進(jìn)行治療的40例患者作為PFNA組，其中男19例，女21例，平均年齡（63.8±2.4）歲；將采用ALP進(jìn)行治療的44例患者作為ALP組，男21例，女23例，平均年齡（64.2±3.1）歲。以上患者均為單側(cè)閉合性骨折，骨折時(shí)間<3周，患者及家屬知情同意本研究并同意長期隨訪。排除陳舊性、多發(fā)性、病理性、多發(fā)性及假體周圍骨折患者。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)所有患者的合并癥進(jìn)行積極治療，全部患者均采用全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉。PFNA組患者取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高5 cm左右 ，在C型臂X線機(jī)透視下，外展?fàn)恳颊呦轮?，?duì)骨折端進(jìn)行適當(dāng)內(nèi)旋閉合復(fù)位后將患肢固定，在股骨大轉(zhuǎn)子的上方約2 cm 處縱向作1個(gè)長約5 cm 的切口，采用三角錐由大粗隆頂點(diǎn)到股骨髓腔進(jìn)行偏內(nèi)后方向的切口，將導(dǎo)針插入股骨髓腔的中段，沿導(dǎo)針對(duì)股骨粗隆部分進(jìn)行擴(kuò)髓，而小粗隆遠(yuǎn)端無需擴(kuò)髓，緩慢插入已經(jīng)安裝PFNA主釘?shù)拿闇?zhǔn)定位器儀手柄，其尾端與股骨大粗隆的頂點(diǎn)相平，調(diào)整好其深度及角度后，采用瞄準(zhǔn)器將導(dǎo)針鉆入股骨頭頸正中處，其深度在股骨頭下5～10 mm，采用空心鉆將股骨外側(cè)的骨皮質(zhì)鉆透，向?qū)п樂较蛑萌脒m當(dāng)長度的螺旋刀片，經(jīng)捶打加壓后鎖定螺旋刀片，于主釘遠(yuǎn)端擰入2 枚鎖釘，拆除定位儀，于主釘近端擰入封口尾帽，沖洗切口后，放置引流管，最后縫合切口。ALP組患者取仰臥位，將患側(cè)臀部抬高5 cm左右，于股骨近端的外側(cè)縱向作1個(gè)10～18 cm的切口，暴露粗隆間的骨折端，進(jìn)行牽引復(fù)位后采用克氏針以作臨時(shí)固定，將適當(dāng)?shù)墓晒墙薃LP置入股骨近端外側(cè)，采用復(fù)位鉗進(jìn)行夾持固定，于C型臂X線機(jī)透視下將鎖定螺釘依次置入骨折遠(yuǎn)端與股骨頸進(jìn)行固定。兩組患者手術(shù)后的第2天起進(jìn)行常規(guī)抗凝治療；并適當(dāng)進(jìn)行患肢功能鍛煉，定期進(jìn)行X線復(fù)查。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[4]。優(yōu)：評(píng)分>90分；良：評(píng)分在80～89分；可：評(píng)分在70～79分；差：評(píng)分<70分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

隨訪18個(gè)月后，兩組患者的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PFNA組的術(shù)中失血量顯著少于ALP組，手術(shù)時(shí)間、下地時(shí)間顯著短于ALP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 2組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的比較

2組的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折給予積極的手術(shù)治療，可以有效提高臨床效果[5-6]。選用怎樣的固定方案對(duì)患者的治療效果具有直接影響，為了讓治療效果最佳，手術(shù)方案需要得到足夠的重視。股骨近端的解剖學(xué)特征對(duì)內(nèi)固定的要求較高，要求其具有對(duì)骨折加壓、防止內(nèi)翻與股骨頸旋轉(zhuǎn)的作用。ALP為髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，主要進(jìn)行偏心內(nèi)固定，其依靠釘板系統(tǒng)加壓穩(wěn)定來防止旋轉(zhuǎn)，令骨折端可以緊密接觸，促進(jìn)愈合[7-9]，但是其創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多，老年患者可能無法耐受且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。PFNA是股骨近端的防旋固定系統(tǒng)，由股骨近端髓內(nèi)釘改良而成，有良好的抗內(nèi)翻以及抗旋轉(zhuǎn)功能，刀片的接觸面較大，其螺旋刀頭進(jìn)入股骨頭產(chǎn)生的切割力小，因此發(fā)生螺釘破出股骨頭的可能性小，螺旋刀片進(jìn)入股骨頸時(shí)，采用自旋加壓方法，擠壓骨質(zhì)，在最大程度上減少了骨量的損失，同時(shí)手術(shù)操作的微創(chuàng)理念對(duì)減輕患者的痛苦和使其盡快康復(fù)具有積極的作用[10-12]。本研究結(jié)果顯示，隨訪18個(gè)月后，兩組患者的骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），PFNA組的術(shù)中失血量顯著少于ALP組，手術(shù)時(shí)間、下地時(shí)間顯著短于ALP組（P<0.05）；PFNA組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)Harris 功能評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示PFNA更具有治療優(yōu)勢(shì)。筆者在治療操作過程中，術(shù)前使用牽引復(fù)位后，保持患者的體位，在股骨大粗隆的頂點(diǎn)向內(nèi)后方向開口將導(dǎo)針放入，只擴(kuò)張股骨大粗隆部位，從而減少了術(shù)中出血量[13-14]。在治療時(shí)，應(yīng)注意在骨折沒有達(dá)到滿意的復(fù)位時(shí)不能進(jìn)行手術(shù)，反復(fù)操作會(huì)造成較大的損傷且不能良好地將骨折復(fù)位固定。對(duì)股骨粗隆間骨折患者，PFNA和ALP各自有自己的優(yōu)劣，針對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者，PFNA透視下進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定的效果可靠，軟組織損傷少，手術(shù)時(shí)間短，失血少，患者恢復(fù)快，且并發(fā)癥少，術(shù)后患者可下床進(jìn)行漸負(fù)重的活動(dòng)，減少了下肢深靜脈栓塞、墜積性肺炎、壓瘡以及骨質(zhì)進(jìn)行性疏松等并發(fā)癥的發(fā)生，適合治療老年股骨粗隆間骨折[15]，本研究結(jié)果與紀(jì)泉等[16]的研究結(jié)果相符。

PFNA和ALP對(duì)老年股骨粗隆間骨折均具有較理想的治療效果，但PFNA的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后失血量以及患者術(shù)后的恢復(fù)情況比ALP更具有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2015-11-26 本文編輯：許俊琴）