萬振華

[摘要] 目的 探討靜脈用蔗糖鐵聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療血液透析患者腎性貧血的效果。 方法 選取本院2014年4月～2015年4月收治的60例行血液透析治療的腎性貧血患者作為研究對象，采用靜脈用蔗糖鐵聯(lián)合EPO皮下注射治療12周，比較治療前后的血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）計數(shù)、血清鐵蛋白（SF）水平。 結(jié)果 治療12周后的Hb、Hct、Ret及SF水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。60例患者中，顯效40例，有效18例，無效2例，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 靜脈用蔗糖鐵聯(lián)合EPO可有效糾正血液透析患者的腎性貧血。

[關(guān)鍵詞] 腎性貧血；蔗糖鐵；促紅細(xì)胞生成素

[中圖分類號] R692.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0094-03

[Abstract] Objective To explore the effect of intravenous iron sucrose combined with erythropoietin （EPO） in the treatment of renal anemia in patients with hematodialysis. Methods 60 patients with renal anemia underwent hematodialysis in our hospital from April 2014 to April 2015 were selected and treated for 12 weeks by subcutaneous injection of iron sucrose combined with EPO.The level of hemoglobin （Hb），hematocrit （Hct），reticulocyte （Ret） count and serum ferritin （SF） before and after treatment was compared. Results The level of Hb，Hct，Ret and SF after treatment for 12 weeks was higher than that before treatment，with significant difference （P<0.01）.In 60 cases，40 cases were markedly effective，18 cases were effective，2 cases were ineffective，there was no serious adverse reaction. Conclusion Intravenous injection of iron sucrose combined with EPO can effectively correct the renal anemia in patients with hemotodialysis.

[Key words] Renal anemia；Iron sucrose；Erythropoietin

腎性貧血是慢性腎臟病的一個重要并發(fā)癥，尤其是慢性腎衰竭行血液透析（hematodialysis，HD）治療的患者更為顯著。腎性貧血的原因有多種，如腎產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）減少、鐵的丟失及攝入減少、紅細(xì)胞生存時間縮短、尿毒癥毒素對骨髓的抑制、營養(yǎng)缺乏等，但最主要的原因是EPO缺乏。在影響EPO的因素中，最常見的就是鐵缺乏。研究顯示，靜脈鐵比口服鐵有更好的治療效果[1-2]。本研究選取本院的血液透析伴腎性貧血患者作為研究對象，探討靜脈用蔗糖鐵聯(lián)合EPO的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腎內(nèi)科2014年4月～2015年4月收治的60例規(guī)律血液透析治療的腎性貧血患者（包括住院及門診）作為研究對象，其中男性41例，女性19例；年齡30～79歲，平均（57.2±11.3）歲；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎38例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病8例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎2例，多囊腎1例，痛風(fēng)性腎病2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①CKD 5期剛開始行血液透析治療患者，每周充分透析（2～3次/周）；②血紅蛋白在60～90 g/L之間；③同意參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鐵劑過敏史，1個月內(nèi)輸血史或口服及靜脈鐵劑應(yīng)用史；②嚴(yán)重的細(xì)菌性感染或病毒感染、結(jié)核等慢性感染??；③嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)和骨髓造血功能障礙；④急性失血、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤；⑤對研究藥物有明確禁忌證者、正在參加其他臨床試驗(yàn)者、不易長期隨訪或依從性差者。退出標(biāo)準(zhǔn)：①未按時注射鐵劑者；②因使用EPO導(dǎo)致的藥物難以控制的嚴(yán)重高血壓者；③因嚴(yán)重不良反應(yīng)未完成療程者。

1.2 方法

60例患者均采用血液透析治療，透析時間4 h，2～3次/周。治療前采集患者的空腹靜脈血，檢測血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）計數(shù)、血清鐵蛋白（SF）。根據(jù)公式計算總補(bǔ)鐵量，總補(bǔ)鐵量（mg）=體質(zhì)量（kg）×（Hb目標(biāo)值-Hb實(shí)際值）（g/L）×0.24+貯鐵量（mg），其中Hb目標(biāo)值為130 g/L，貯鐵量500 mg，計算出所需補(bǔ)鐵量。采用蔗糖鐵（衛(wèi)信康，山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20057617）治療，每次100 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中，于血液透析時或透析結(jié)束后緩慢靜脈滴注，2～3次/周。EPO（怡寶，上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 S19991024）皮下注射用量100～120 IU/（kg·周），根據(jù)Hb、Hct調(diào)整EPO用量。治療12周后復(fù)查Hb、MCV、MCHC、Hct、Ret、SF并計算每周EPO用量。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前后的Hb、Hct、Ret及SF水平。

1.4 療效評價[3]

①顯效：治療結(jié)束后或治療期間Hb上升≥20 g/L或Hct上升≥0.10，或Hb達(dá)100 g/L或Hct上升達(dá)0.20，貧血癥狀改善；②有效：治療結(jié)束后Hb上升≥10 g/L或Hct上升≥0.05，貧血癥狀改善；③無效：治療結(jié)束后Hb及Hct無改變或惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果分析

60例患者均完成治療，其中顯效40例，有效18例，無效2例，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，僅2例出現(xiàn)輕微的靜脈炎不良反應(yīng)，對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2 治療前后Hb、Hct、Ret及SF水平的比較

治療12周后的Hb、Hct、Ret及SF水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

3 討論

腎性貧血是維持性血液透析尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，與患者的許多癥狀有關(guān)，其對生存質(zhì)量、生存時間及左室肥厚的影響已引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，因此積極糾正貧血不但可以改善患者的軀體癥狀，還可以改善患者的心理健康狀況，從而提高患者的生存質(zhì)量[4]。EPO能夠激活帶有EPO受體的紅細(xì)胞原體，主要通過促進(jìn)爆式紅系集落形成單位的分化與增殖，使之成為成熟的紅細(xì)胞。當(dāng)慢性腎衰竭造成患者腎功能損害時，EPO生成減少，可出現(xiàn)貧血癥狀，因此，對于維持性血液透析伴腎性貧血的患者，在施行常規(guī)治療措施的同時，應(yīng)補(bǔ)充EPO[5]。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，單純使用EPO治療腎性貧血有一定效果，但往往不夠理想，這是因?yàn)槭褂肊PO維持治療時，其紅細(xì)胞的生成量極大地依賴患者體內(nèi)的鐵儲存，約半數(shù)以上的腎性貧血患者因體內(nèi)缺鐵而影響紅細(xì)胞生成，若單純補(bǔ)充EPO效果不佳時，補(bǔ)充鐵劑往往會取得滿意的臨床效果[6]。

腎性貧血誘因較為復(fù)雜。研究顯示，其與EPO、鐵、葉酸缺乏，紅細(xì)胞壽命減少，鋁中毒等因素有關(guān)，主要原因?yàn)镋PO與鐵缺乏，補(bǔ)充上述兩種物質(zhì)可以提高治療效果。人體內(nèi)的EPO可以對紅細(xì)胞水平進(jìn)行控制，能夠激活帶EPO受體的紅細(xì)胞原體，經(jīng)過一系列變化之后形成成熟紅細(xì)胞?；颊呱眢w出現(xiàn)腎功能衰竭會導(dǎo)致EPO顯著降低，從而引發(fā)貧血，因此對透析患者進(jìn)行EPO治療較為重要。合成血紅蛋白離不開鐵，慢性腎臟病血液透析患者普遍存在缺鐵，這是由于取血化驗(yàn)次數(shù)、透析和腸道失血丟失血液較多，導(dǎo)致腸道對鐵的吸收入不敷出。此外，在補(bǔ)充EPO時鐵的需求量也上升，鐵不足能夠?qū)ω氀m正產(chǎn)生制約。

腎性貧血主要采用EPO治療，同時維持貯存鐵的目標(biāo)值。鐵在血紅蛋白的合成、維持氧的傳遞和利用中是必不可少的，并且對EPO的療效也產(chǎn)生影響。鐵缺乏的原因有以下兩點(diǎn)。①長期血液透析導(dǎo)致鐵丟失：Horl等[7]的研究顯示，每年因此而丟失的鐵達(dá)2～3 g；②鐵的吸收減少：患者由于營養(yǎng)不良及胃腸功能低下，導(dǎo)致鐵吸收減少，生物利用度下降，無論鐵缺乏與否，腸黏膜攝取鐵和貯存鐵的能力均明顯下降。靜脈補(bǔ)鐵利用率高，胃腸道反應(yīng)小，既可以增加可利用鐵，又可以提高鐵儲存水平，故近年來多數(shù)學(xué)者主張靜脈補(bǔ)鐵。蔗糖鐵是氫氧化鐵膠體，靜脈輸注后可被迅速動員和釋放到單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中，并快速為紅細(xì)胞生成所用，提供骨髓造血所需要的鐵儲備。相關(guān)研究[8-13]顯示，蔗糖鐵安全有效，不良反應(yīng)少，本研究使用蔗糖鐵亦未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅2例出現(xiàn)輕微靜脈炎，提示其是目前較安全的靜脈補(bǔ)鐵制劑。

本研究中，蔗糖鐵聯(lián)合EPO治療腎性貧血效果顯著，能夠明顯改善患者的臨床貧血癥狀，其對Hb、Hct、Ret及SF水平均有顯著升高作用，1周EPO用量明顯減少。Schiesser等[14]的研究顯示，每周規(guī)律給以血液透析患者使用靜脈鐵，可以維持穩(wěn)定的鐵儲備和血紅蛋白水平，并且能夠大大減少EPO的用量，與本研究結(jié)果一致。Pollak等[15]的研究顯示，血紅蛋白>120 g/L、血清鐵>10.7 μmol/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>25%、SF>600 μg/L的血液透析患者生存率最高，僅僅使用EPO對血液透析患者的生存似乎沒有任何有益的影響，但聯(lián)合使用靜脈鐵則對生存有一定有益的影響，盡管很小，因此，可以推測靜脈鐵劑的使用對血透患者的生存似乎比EPO更為重要，但有待進(jìn)一步研究。

鐵在腎性貧血的治療中十分重要。靜脈注射鐵劑雖然已被臨床廣泛認(rèn)可，但在臨床使用過程中也應(yīng)考慮靜脈鐵劑存在的潛在風(fēng)險，如變態(tài)反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、感染、心血管疾病、肝腎臟器損傷等，關(guān)于這些反應(yīng)發(fā)生的臨床報告不一，甚至相關(guān)性還未確定，但從用藥安全角度及患者安全出發(fā)，在使用過程中應(yīng)謹(jǐn)慎。只要在使用過程中加強(qiáng)監(jiān)測，就可降低靜脈鐵劑使用的風(fēng)險。

綜上所述，蔗糖鐵聯(lián)合EPO治療血液透析患者腎性貧血效果顯著，能較快糾正鐵缺乏狀態(tài)，改善貧血，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] KDOQI，National Kideny Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis，2006， 47（5 Suppl 3）：S11-S145.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識[J].中國血液凈化，2007， 6（8）：440-443.

[3] 李德天，李旭，王艷秋，等.靜脈用右旋糖酐氫氧化鐵注射液治療腎性貧血療效觀察[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2005， 25（8）：735-736.

[4] Kurella Tamura M.Incidence，management，and outcomes of end-stage renal disease in the elderly[J].Curr Opin Nephrol Hypertens.2009，18（3）：252-257.

[5] 吳清潔，邵國建.蔗糖鐵聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療血液透析患者貧血30例療效觀察[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007， 12（1）：35，42.

[6] 許金華，吳思軍，邵國民，等.蔗糖鐵聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（8）：65-66.

[7] H？觟rl WH，Macdougall IC，Rossert J，et al.OPTA-therapy with iron and erythropoiesis-stimulating agents in chronic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22（Suppl 3）：iii2-iii6.

[8] 王玉梅.蔗糖鐵聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（6）：734-735.

[9] 李曉燕，謝泉琨.靜脈注射蔗糖鐵治療血液透析患者臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（28）：44-45.

[10] 沈雅珍.靜脈補(bǔ)鐵治療尿毒癥患者腎性貧血療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6（16）：202.

[11] 唐棋，汪關(guān)煜，錢熒，等.腎性貧血時靜脈與口服鐵劑的療效比較[J].中國血液凈化，2004，3（8）：431-434.

[12] 沈如芬，曹敏，袁靜.靜脈鐵劑治療血液透析腎性貧血患者的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10（10）：921-922.

[13] 袁群生，鄭法雷，丁峰，等.蔗糖鐵注射液治療血液透析患者腎性貧血的多中心研究[J].中華腎臟病雜志，2004， 20（1）：51.

[14] Schiesser D，Binet I，Tsinalis D，et al.Weekly low-dose treatment with intravenous iron sucrose maintains iron status and decreases epoetin requirement in iron-replete haemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2006， 21（10）：2841-2845.

[15] Pollak VE，Lorch JA，Shukla R，et al.The importance of iron in long-term survival of maintenance hemodialysis patients treated with epoetin-alfa and intravenous iron：analysis of 9.5 years of prospectively collected data[J].BMC Nephrol，2009，26（10）：6.

（收稿日期：2016-01-03 本文編輯：祁海文）