李秀倫+龍文莉

[摘要] 目的 探討2型非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）的相關(guān)影響因素。 方法 選取本院2010年1月～2014年4月就診的176例2型NPDR患者作為NPDR組，選取同期就診的176例非糖尿病視網(wǎng)膜病變（NDR）患者作為NDR組，比較兩組的相關(guān)指標(biāo)，采用Logistic回歸模型明確NPDR的獨(dú)立危險因素，并利用分類回歸樹（CART）進(jìn)一步探討?yīng)毩⑽ｋU因素在NPDR早期診斷中的價值。 結(jié)果 兩組的病程、BMI和Lp（a）水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，Lp（a）升高是2型NPDR發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因子。ROC曲線顯示，Lp（a）判別2型NPDR發(fā)生的最佳界點為352.36 mg/L，此時判別2型NPDR的靈敏度和特異度分別為85.79%和98.67%。CART模型預(yù)測分析結(jié)果顯示，Lp（a）作為2型NPDR發(fā)生強(qiáng)有力的預(yù)測因子，當(dāng)Lp（a）>353 mg/L時，2型糖尿病患者發(fā)生NPDR的概率為100%；當(dāng)Lp（a）≤353 mg/L時，2型糖尿病患者發(fā)生NPDR的概率僅為2.5%。 結(jié)論 2型糖尿病患者病程、BMI及Lp（a）是NPDR的相關(guān)獨(dú)立危險因素，通過檢測以上指標(biāo)對評價高危人群有一定的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病；非增殖性視網(wǎng)膜病變；體重指數(shù)；脂蛋白（a）

[中圖分類號] R774.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0012-04

[Abstract] Objective To explore the related influence factor of type 2 non-proliferative diabetic retinopathy （NPDR）. Methods 176 cases of type 2 diabetes with NPDR from January 2010 to April 2014 in our hospital were selected as the NPDR group，176 cases of non-diabetic retinopathy （NDR） in the same period were selected as the NDR group，The related clinical index between two groups was compared.The independent risk factor of NPDR were defined by using Logistic model，classification and regression tree （CART） was used to further explore the value of independent risk factor in the early diagnosis of NPDR. Results There was significant difference in the course of disease，BMI and Lp （a） between the NPDR group and the NDR group （P<0.05）.Logistic regression analysis showed that the increased Lp （a） had obvious relationship with NPDR.ROC curves showed that the best cutoff point of the occurrence of type 2 NPDR of Lp （a） identifying was 352.36 mg/L，the sensitivity and specificity of the discriminant 2 NPDR at this time was 85.79% and 98.67% respectively.CART model predictive analysis results showed，as the strong predictor for the occurrence of type 2 NPDR，when the level of Lp （a） was more than 353 mg/L，the incidence rate of type 2 diabetes with NPDR was 100%，but when the level of Lp （a） was less than or equal to 353 mg/L，the incidence rate of diabetes with type 2 NPDR was 2.5%. Conclusion Disease course，BMI and Lp （a） of type 2 diabetes are the independent risk factors of NPDR.By testing the above indicators for evaluation high-risk groups have certain application value.

[Key words] Type 2 diabetes；Non-proliferative diabetic retinopathy；Body mass index；Lipoprotein （a）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最為常見和最具破壞性的微血管并發(fā)癥，已成為我國和全世界范圍內(nèi)致盲的主要原因之一[1-2]。DR早期階段被命名為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR），同時NPDR也根據(jù)其疾病發(fā)展和嚴(yán)重程度被分為輕、中、重三個階段。對于NPDR發(fā)病的相關(guān)危險因素的研究和干預(yù)是早期DR針對性預(yù)防的有力措施[3-4]。既往研究顯示[5]，NPDR的發(fā)病原因主要與血糖控制程度，血壓及血脂、血清糖基化終末產(chǎn)物含量等指標(biāo)相關(guān)，而體重指數(shù)（body mass index，BMI）的增加也可導(dǎo)致NPDR病情進(jìn)一步加重[6]。本研究通過比較2型NPDR和非糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-diabetic retinopathy，NDR）患者之間的臨床相關(guān)因素，對2型NPDR的危險因素進(jìn)行早期預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，選擇2010年1月～2014年4月在峨眉山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科和眼科就診的176例2型NPDR患者作為NPDR組，其中男67例（38.1%），女109例（61.9%）；平均年齡（58.3±13.6）歲。2型NPDR的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組制訂的標(biāo)準(zhǔn)（局部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞，血管滲透性增強(qiáng)，表現(xiàn)為微血管瘤、點狀出血、硬性滲出和視網(wǎng)膜水腫），由專業(yè)眼科醫(yī)師根據(jù)眼底檢查和眼底熒光血管造影結(jié)果確診。選取同期就診的176例NDR患者作為NDR組，其中男67例（38.1%），女109例（61.9%）；平均年齡（57.7±12.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②并發(fā)其他嚴(yán)重全身性疾病者（急慢性感染，嚴(yán)重的心、肝、腦、腎疾病，血壓控制不佳者）；③單眼或雙眼屈光介質(zhì)明顯混濁，影響眼底觀察者；④眼底病變已做過激光治療者；⑤伴有其他明顯眼底病變者；⑥屈光不正>±3.00 D者。本研究所有患者均知情同意。

1.2 方法

所有入選患者除進(jìn)行相關(guān)體格檢查及病史資料外，均空腹8 h以上取肘靜脈血進(jìn)行實驗室檢測，檢測指標(biāo)包括血清葡萄糖（己糖激酶法）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（酶法）、血漿脂蛋白[Lp（a）]（免疫透射比濁法），采用日本Olympus AU5400全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，應(yīng)用條件Logistic回歸模型（SPSS的COXREG命令擬合條件Logistic模型）探討Lp（a）及其他血脂指標(biāo)與2型NPDR的相關(guān)性；采用ROC曲線確定Lp（a）及其他血脂指標(biāo)對2型NPDR的最佳篩選切點，并將連續(xù)性變量離散為二分類變量；應(yīng)用分類回歸樹（CART）模型探討各指標(biāo)對2型NPDR的早期診斷價值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征及血生化指標(biāo)的比較

兩組的病程、BMI和Lp（a）水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 2型NPDR與Lp（a）的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，Lp（a）升高是2型NPDR發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因子（OR=1.12），提示Lp（a）每升高1 mg/L，糖尿病患者發(fā)生2型NPDR的風(fēng)險將增加12%（表2）。

2.3 兩組Lp（a）值的ROC曲線圖分析

ROC曲線顯示，Lp（a）判別2型NPDR發(fā)生的最佳界點為352.36 mg/L，此時判別2型NPDR的靈敏度和特異度分別為85.79%和98.67%（圖1）。

2.4 CART模型預(yù)測2型NPDR的分析

CART模型預(yù)測分析結(jié)果顯示，Lp（a）作為2型NPDR發(fā)生強(qiáng)有力的預(yù)測因子，當(dāng)Lp（a）>353 mg/L時，糖尿病患者發(fā)生2型NPDR的概率為100%；當(dāng)Lp（a）≤353 mg/L時，糖尿病患者中發(fā)生NPDR的概率僅為2.5%（圖2）。

3 討論

流行病學(xué)資料顯示[7-9]，糖尿病患者的病程和BMI與NPDR的發(fā)生有明顯相關(guān)性，主要表現(xiàn)為病程越長，BMI越大，NPDR以及PDR的發(fā)生率就越高，本研究也證實了這一點，但本研究Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)病程和BMI為NPDR的風(fēng)險因素，這可能與本次研究所納入的糖尿病患者患病期間血糖控制平穩(wěn)及BMI偏低有關(guān)。另外，最近的國內(nèi)研究顯示[10]，2型糖尿病患者的BMI越高，其NPDR的流行程度卻越低，推測原因可能與肥胖患者的胰島β細(xì)胞功能更好有關(guān)，所以關(guān)于BMI是否為NPDR的影響因素仍需進(jìn)一步研究。

此外，本研究亦未發(fā)現(xiàn)2型NPDR和血脂（TG、TC和LDL-C升高，HDL-C降低）紊亂指標(biāo)具有相關(guān)性，這與田婷等[11-13]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，Lp（a）與糖尿病血管并發(fā)癥密切相關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]，其機(jī)制主要為Lp（a）可通過競爭性抑制血纖維蛋白溶酶原的纖溶功能促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成以及其能抑制轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）的纖溶活性[14-16]，因此，Lp（a）也可造成視網(wǎng)膜小血管阻塞及微循環(huán)功能障礙，促使組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變。本研究結(jié)果顯示，兩組的Lp（a）水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病患者的Lp（a）水平每升高1 mg/L，其發(fā)生2型NPDR的風(fēng)險將增加12%，這與Chopra等[17]的研究結(jié)果一致。有研究顯示[18]，不同人群種族、性別、糖尿病類型、視網(wǎng)膜病變分級也會影響外周血Lp（a）水平，這也可以在一定程度上解釋不同研究結(jié)果之間的差異。本次研究充分利用數(shù)據(jù)信息，采用卡方自動交互式檢測樹（CHAID）方法進(jìn)行建模，所建模型的預(yù)測變量只有1個Lp（a），模型簡單明了，而且該變量檢測方便經(jīng)濟(jì)。通過分析，本研究得到了非常容易理解的規(guī)則，例如，當(dāng)Lp（a）>353 mg/L時，糖尿病患者發(fā)生2型NPDR的概率達(dá)100%，可見該模型的可操作性和實用性都比較強(qiáng)，有助于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確快速地識別2型NPDR高?；颊撸皶r采取有針對性的治療措施，以免延誤治療時機(jī)。

綜上所述，病程較長（一般>10年）、BMI>25以及Lp（a）>353 mg/L對評價2型NPDR高危人群和患者病情有一定的應(yīng)用價值，可通過大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實以上臨床指標(biāo)在2型NPDR診斷中的應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-10-19 本文編輯：祁海文）