張瑞　石小玉

[摘要] 目的 探討腎移植術(shù)后并發(fā)糖尿?。≒TDM）的預(yù)防及護(hù)理措施。方法 回顧性分析該院2013年4月—2015年4月163例行腎移植術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與治療方案探究出PTDM的預(yù)防及護(hù)理之法。結(jié)果 163例中15例（10.87%）患者中有4例患者可通過飲食控制維持血糖正常水平，7例患者需口服降糖藥控制血糖，4例患者需持續(xù)使用胰島素治療，術(shù)后17個(gè)月1例患者因喪失移植的腎功能死亡。 結(jié)論 加強(qiáng)PTDM患者的健康教育，堅(jiān)持健康飲食、適當(dāng)鍛煉、合理用藥，可有效延長PTDM患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腎移植術(shù)；糖尿??；預(yù)防；護(hù)理措施

[中圖分類號] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）03（b）-0165-02

腎移植術(shù)后糖尿?。╬ost-transplantation diabetes mellitus，PTDM）為繼發(fā)性糖尿病，是腎移植術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，免疫抑制劑的使用是其發(fā)病的關(guān)鍵原因。血糖值長時(shí)間處于異常水平，會導(dǎo)致移植腎功能遭受損害，從而極易引起大血管及微血管相關(guān)并發(fā)癥，如心腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變及感染等[1]，對腎移植患者的生活質(zhì)量及生存率極為不利。移植腎會受到糖尿病帶來的多方不利因素的影響，因此臨床護(hù)理工作中應(yīng)高度重視這類患者的防治措施。該研究回顧性分析了該院163例行腎移植術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)對PTDM的預(yù)防及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2013年4月—2015年4月163例行腎移植術(shù)患者的臨床資料， 其中15例（10.87%）發(fā)生PTDM，男性患者11例，女患者 6例，年齡32～54 歲，平均（41.5±7.4）歲，患者均為首次腎移植，出現(xiàn)糖尿病為術(shù)后3～7個(gè)月，平均（4.9±0.4）月，17例患者在術(shù)前檢查空腹血糖、尿糖均無異常，并且沒有糖尿病家族史。常規(guī)手術(shù)，術(shù)中靜脈滴注500 mg甲基強(qiáng)的松龍+200 mg環(huán)磷酰胺，術(shù)后3 d靜脈滴注500 mg甲基強(qiáng)的松龍，并予以免疫抑制劑方案： Pred+CsA+FK506、Pred+ FK506+MMF。術(shù)后隨訪，定期監(jiān)測肝腎功能、尿常規(guī)、血糖、血脂以及血環(huán)孢素濃度等。

1.2 PTDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依照WHO 1999 年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的糖尿病癥狀，同時(shí)一天中任何時(shí)候的血糖水平都高于11.1 mmol/L；②空腹血糖（FPG）水平高于7.0 mmol/L；③糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖水平高于11.1 mmol/L[2]。

2 結(jié)果

PTDM 治療：17例患者均逐步減少 CsA及Pred的使用劑量，同時(shí)定期監(jiān)測血環(huán)孢素濃度。其中4例患者需持續(xù)使用胰島素治療，術(shù)后17個(gè)月1例患者因喪失移植的腎功能死亡。

3 預(yù)防及護(hù)理措施

3.1 PTDM 的觀察

患者腎移植術(shù)后發(fā)生糖尿病的臨床癥狀通常不明顯，絕多數(shù)的患者都沒有多飲、多食、消瘦等情況，容易受到其它表現(xiàn)的干擾，所以在腎移植術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)要密切關(guān)注患者的血糖水平，以及進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，這對早期發(fā)現(xiàn) PTDM具有十分關(guān)鍵的作用[3]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對腎移植術(shù)患者的宣教，要讓其充分意識到監(jiān)測血糖的重要性，要充分調(diào)動患者的主動性積極參與到PTDM的預(yù)防中來。血糖儀可快速而有效地監(jiān)測血糖，準(zhǔn)確性較高，護(hù)理人員要教會患者操作規(guī)范血糖儀，但應(yīng)定期與靜脈血糖的測定結(jié)果相互對比，以免儀器失靈造成結(jié)果誤差。

3.2 飲食護(hù)理

患者腎移植術(shù)后隨著腎功能的逐漸改善，加之大量毒素被排出體外以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的原因，患者的食欲變好，此時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者科學(xué)合理飲食，避免誘發(fā)糖尿病。PTDM患者應(yīng)制定詳細(xì)的食譜，值得注意的是患者腎移植術(shù)后由于減少了活動量，所以機(jī)體實(shí)際需要的熱量要略低于理論值[4]，患者饑餓時(shí)可為其提供蔬菜與豆制品等食物，為避免食物單調(diào)乏味患者食欲下降，應(yīng)計(jì)劃地更換食物，保證食物的多樣性?；颊哌M(jìn)食應(yīng)做到嚴(yán)格的定時(shí)、定量，如果患者因個(gè)別原因沒有進(jìn)食，此時(shí)應(yīng)調(diào)整降糖藥物的用量。

3.3 維持液體進(jìn)出平衡

患者腎移植術(shù)后，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對進(jìn)出液體的關(guān)注，準(zhǔn)確記錄 24 h液體出入量，要遵循量出而入的原則。若患者尿量較多，在增補(bǔ)液體的同時(shí)，護(hù)理人員還應(yīng)合理搭配糖、鹽的量，不可過量輸入糖?；颊咝g(shù)后應(yīng)飲用白開水、豆?jié){、淡牛奶以及礦泉水，最好不要接觸含糖量較高的飲料或是碳酸類飲料。

3.4 合理使用免疫抑制劑

相當(dāng)一部分的研究報(bào)道，腎移植術(shù)后糖皮質(zhì)激素的大量使用對 PTDM的出現(xiàn)具有十分密切的關(guān)系，減少糖皮質(zhì)激素的用量能夠顯著性地降低PTDM的發(fā)生率，但是另一方面又會造成排斥反應(yīng)的發(fā)生以及移植腎功能的喪失。而新型免疫抑制劑 MMF的使用則可有效減少降低糖皮質(zhì)激素的用量，其可通過發(fā)揮強(qiáng)大的免疫抑制作用來減少排斥反應(yīng)的發(fā)生，而隨著降低糖皮質(zhì)激素用量的減少，PTDM 的發(fā)病率也隨之降低。此外， CsA對PTDM 的發(fā)生也有一定程度的影響，有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CsA 對胰島β細(xì)胞產(chǎn)生的直接毒性的敏感性要高于對胰腺外分泌細(xì)胞以及肝腎組織，其作用機(jī)制可能是通過對β細(xì)胞的信使核糖核酸的合成過程產(chǎn)生直接的抑制作用，來影響胰島素的分泌減少[5]。因此可通過聯(lián)合用藥來降低單用藥物治療的劑量，與此同時(shí)應(yīng)根據(jù) CsA 血藥的濃度來對用藥的劑量進(jìn)行調(diào)整，從而最大程度地降低 PTDM 發(fā)生率。

3.5 科學(xué)合理使用降糖藥物

護(hù)理人員應(yīng)督促患者嚴(yán)格按照正確的給藥時(shí)間來使用降糖藥物，未經(jīng)醫(yī)生同意不得隨意改變藥物的劑量，同時(shí)護(hù)理人員要指導(dǎo)患者學(xué)會觀察藥物引起的副作用，并學(xué)會處理低血壓的方法。在胰島素替代治療中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格查對胰島素的使用情況，胰島素應(yīng)低溫保存，溫度不能超過5 ℃，在對患者注射胰島素前應(yīng)先要了解患者的進(jìn)食情況，如果患者沒有進(jìn)食或是血糖水平偏低，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生對胰島素的用量進(jìn)行合理調(diào)整；此外還要根據(jù)血糖監(jiān)測的水平對胰島素的用量進(jìn)行調(diào)整，務(wù)必要充分確保劑量的準(zhǔn)確性。通常情況下，胰島素為皮下注射，護(hù)理人員應(yīng)選擇比較疏松的皮膚部位輪換注射，以避免多次集中于同一部位導(dǎo)致注射部位的組織發(fā)生硬化，導(dǎo)致脂肪發(fā)生萎縮進(jìn)而對胰島素的吸收產(chǎn)生不良影響，注意注射部位應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒。

3.6 并發(fā)癥的護(hù)理

糖尿病會誘發(fā)酮癥酸中毒，可通過皮下注射胰島素20 U 加服用大量鹽水可使病情得到有效緩解。為預(yù)防發(fā)生酮癥酸中毒，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測血糖的方法，若血糖水平高于16.7 mmol/L ，則應(yīng)警惕酮癥酸中毒[6]，要加強(qiáng)血酮或尿酮的監(jiān)測。此外，要堅(jiān)持健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動以及合理的藥物治療。大量使用免疫抑制劑會導(dǎo)致患者的免疫力降低，容易發(fā)生感染，進(jìn)而是糖尿病病情進(jìn)一步加重。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，讓患者注意個(gè)人衛(wèi)，保持皮膚清潔，衣物鞋襪宜寬松、柔軟，避免因血管閉塞而引起皮膚破損或壞疽，加大感染風(fēng)險(xiǎn)。注意預(yù)防末梢神經(jīng)炎，護(hù)理人員應(yīng)做好患者的保暖措施，熱水袋不宜直接接觸皮膚，以免燙傷；指導(dǎo)患者用溫水洗腳，不可在足部進(jìn)行靜脈穿刺，不可在足部使用碘酒、腐蝕劑等，做好足部的護(hù)理[7]。

3.7 健康教育

護(hù)理人員應(yīng)對患者講解疾病發(fā)生的原因，讓幫助患者充分認(rèn)識到健康飲食的重要意義，讓患者能夠自覺遵守飲食指導(dǎo)，同時(shí)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥；詳細(xì)告知患者降糖藥物會引起的副作用以及相應(yīng)的應(yīng)急措施；督促患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚等清潔，堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉，以增加機(jī)體對糖的消耗，從而一定程度地降低降糖藥物的使用量。

4 討論

加強(qiáng)PTDM患者的健康教育，堅(jiān)持健康飲食、適當(dāng)鍛煉、合理用藥，可有效延長PTDM患者的生存時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2015-12-21）