魏 鵬， 項 泱， 王揚劍， 譚 軍， 李立鈞， 楊明杰

(1. 同濟大學附屬東方醫(yī)院脊柱外科，上海 200120； 2. 寧波市第一醫(yī)院手足及顯微創(chuàng)傷外科，浙江 寧波 315000)

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·臨床研究·

小切口Swiss推刀治療腕管綜合征的療效分析

魏 鵬1，2， 項 泱1，2， 王揚劍1，2， 譚 軍1， 李立鈞1， 楊明杰1

(1. 同濟大學附屬東方醫(yī)院脊柱外科，上海 200120； 2. 寧波市第一醫(yī)院手足及顯微創(chuàng)傷外科，浙江 寧波 315000)

目的 比較治療腕管綜合征的3種手術方法的臨床療效。方法 將66例保守治療無效的腕管綜合征患者，隨機分3組，分別行傳統(tǒng)切開手術、內(nèi)鏡手術和小切口Swiss推刀手術。結果 術后隨訪3～6個月，平均4.5個月。術后3個月，3組患者的神經(jīng)功能恢復差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傳統(tǒng)切開手術組的手術及住院時間、術后瘢痕痛的發(fā)生率高于內(nèi)鏡手術組和小切口Swiss推刀手術組(P<0.05)。結論 小切口Swiss推刀手術方式簡便，損傷小，且可直視下松解正中神經(jīng)及其返支，避免損傷神經(jīng)及周圍組織，療效滿意。

腕管綜合征； 內(nèi)鏡； Swiss推刀

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome， CTS)是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓所引起的神經(jīng)癥狀及體征，是上肢最常見的周圍神經(jīng)卡壓癥，可由多種原因引起，其癥狀較重又保守治療無效的患者，多需手術治療[1]。1942年，該病首次采用手術治療并獲得良好療效后，開放手術成為其治療的主要方法[2-3]。近年來，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術逐漸興起，并廣受關注[4-6]。1986年，日本的Okutsu等首次行內(nèi)鏡下手術治療腕管綜合征，但內(nèi)鏡治療儀器設備昂貴，對醫(yī)師技術要求高，手術費用高，松解神經(jīng)沒有傳統(tǒng)開放手術來的徹底，故不易展開推廣。目前所采用了一種新型的手術方式——Swiss推刀技術治療腕管綜合征，兼具上述兩種手術的優(yōu)點，同時手術方式簡便，瘢痕及損傷較小，且直視下松解正中神經(jīng)及返支，避免損傷神經(jīng)及周圍組織，療效滿意。2013年4月以來，寧波市第一醫(yī)院采用傳統(tǒng)手術、內(nèi)鏡手術和小切口Swiss推刀技術治療腕管綜合征66例，對3種手術方法的臨床療效進行對比，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共66例，男24例，女42例；年齡30～ 69歲，平均46.3歲。所有病例均依據(jù)臨床表現(xiàn)、?？企w檢、肌電圖檢查[7]及超聲彈性成像[8]得以確診，同時通過高頻超聲檢查排除增生性病變、腫瘤及特殊感染[9-12]。66例均有正中神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退以及夜麻史。其中大魚際伴有不同程度萎縮43例，伴有拇對掌功能障礙8例。均經(jīng)保守治療無效而自愿接受手術治療。隨機分為傳統(tǒng)手術組(A組)、內(nèi)鏡組(B組)、小切口Swiss推刀技術組(C組)，分別為20、22、24例。術前根據(jù)濱田分類法分型，3組患者在年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1～ 2。

表1 三組患者性別、年齡、分級、臨床癥狀比較

表2 三組患者電生理分度、超聲彈性參數(shù)比較

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術組(A組) 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在掌部沿魚際紋做切口，于腕掌側沿魚際紋尺側作一弧形切口，遠端見掌淺弓，近端至腕橫紋以近2cm，過腕橫紋處行“Z字”切口，總長7～8cm。逐層切開皮膚、皮下筋膜，常規(guī)切斷腕橫韌帶，探查并保護正中神經(jīng)及其返支、掌淺弓動脈，觀察正中神經(jīng)形態(tài)、受壓損傷、出血情況，切除滑膜，并切斷正中神經(jīng)及其返支表面腱性或束帶樣組織，徹底松解正中神經(jīng)外膜。用復方倍他米松、羅哌卡因、彌可保針劑以1∶1∶1混合成0.5～1ml，注射至正中神經(jīng)外膜下及周圍，進行局部封閉以減輕的創(chuàng)傷反應，減輕水腫，防止術后瘢痕增生，再次卡壓神經(jīng)[13]。

1.2.2 內(nèi)鏡組(B組) 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在近側腕橫紋水平掌長肌腱尺側1cm處做一1.0cm 長橫行切口，顯露前臂筋膜遠側和屈肌支持帶，在筋膜深層從其尺側用擴張管由小到大號按順序插入腕管內(nèi)進行擴張制造隧道，套管內(nèi)置入內(nèi)鏡觀察，在內(nèi)鏡直視下用鉤刀切斷腕橫韌帶，觀察正中神經(jīng)和肌腱滑動情況，無異常后退出內(nèi)鏡頭及玻璃管。

1.2.3 小切口Swiss推刀技術組(C組) 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，位于魚際紋尺側0.3～0.5cm，中環(huán)指指蹼延長線上，遠端為Kaplan基線(Kaplan基線是腕管遠端出口的標志線，是與近側掌橫紋平行的人工畫線，將拇指水平外展，沿拇指近端尺側根部至鉤骨鉤和豌豆骨遠端0.4～0.5cm)，近端不超過遠側腕橫紋，長1.5cm縱向切口，見圖1。切開皮膚，鈍性分離皮下至掌腱膜與腕管出口，沿皮膚與腕橫韌帶淺層鈍性分離，近端至掌長肌腱尺側緣皮下。在腕管內(nèi)腕橫韌帶深層試行通道，直至腕橫韌帶近端掌長肌腱尺側緣，確保腕管內(nèi)上下通暢。拉鉤上下拉開皮膚，撐開器撐開皮膚，保持Swiss推刀刀刃向上垂直于腕橫韌帶，直視下Swiss推刀在正中神經(jīng)淺層從腕橫韌帶遠端逐漸向近端推切開腕橫韌帶，至近端掌長肌腱尺側緣，直至腕管通暢，直視下觀察正中神經(jīng)形態(tài)、受損及出血情況，避開前臂遠端正中神經(jīng)掌皮支，遠端正中神經(jīng)返支如有卡壓，予以神經(jīng)外膜松解，見圖2～4。

圖1 術前大魚際萎縮、拇對掌受限Fig.1 Preoperation atrophy of thenar broach eminence and thumb opposition limited

圖2 Swiss推刀小切口示意圖Fig.2 Small incision of Swiss push-type

圖3 Swiss推刀切開腕管松解正中神經(jīng)Fig.3 Swiss push-type broach releases the median nerve

圖4 術后恢復效果Fig.4 post-operation recovery

1.3 療效判定標準

3組患者隨訪時間3～16個月，平均7.5個月，臨床療效評定參照Kelly分級方法[6]： 優(yōu)，癥狀完全消失；良，明顯緩解；中，癥狀輕度減輕；差，癥狀不變或加重。觀察3組患者術后的兩點辨別覺以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

3組患者均無神經(jīng)損傷的發(fā)生，按Kelly評定分級法比較療效： 術后3個月，3組間患者的神經(jīng)功能恢復差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傳統(tǒng)手術組術后瘢痕痛的發(fā)生率明顯高于其他2組(P<0.05)，住院及手術時間也明顯多于其他2組(P<0.05)。術后3個月患者的兩點辨別覺比較，3組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。術后隨訪顯示，小切口Swiss推刀治療腕管綜合征效果良好。

表3 3組術后療效、手術時間及住院時間比較

(續(xù)表3)

3 討 論

腕管綜合征是手外科常見病，治療的方法多樣，效果大多肯定。開放手術有松解徹底的優(yōu)點，但易損傷正中神經(jīng)掌皮支形成神經(jīng)瘤產(chǎn)生疼痛(Pille Pain)，另外傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷較大，易產(chǎn)生痛性瘢痕，不能滿足患者對手部外觀及迅速康復的要求。內(nèi)鏡手術創(chuàng)傷小，不易損傷周圍組織，恢復快，但儀器設備昂貴，對醫(yī)師技術要求高，不易推廣。

3.1 小切口Swiss推刀技術治療腕管綜合征的優(yōu)點

小切口Swiss推刀技術兼具上述兩種手術的優(yōu)點，皮膚切口小，同時手術方式簡便，瘢痕及損傷小，且可直視下松解正中神經(jīng)及其返支，避免損傷神經(jīng)及周圍組織，療效滿意，術后患者痛苦小，治療時間短(平均住院4d)，恢復快，不產(chǎn)生Pille Pain，且無需內(nèi)鏡等昂貴的設備費，適于在基層醫(yī)院開展。本切口內(nèi)可以探查正中神經(jīng)返支，但不作為常規(guī)探查，重度患者伴有返支卡壓，或大魚際萎縮者，可以給予適當松解。

3.2 注意事項

本術式的關鍵步驟在于切口定位小切口設計與定位，關鍵在于在最有利于完成手術操作的地方選取合適的切口與入路。本研究選擇位于魚際紋尺側0.3～0.5cm，中環(huán)指指蹼延長線上，遠端為Kaplan基線，近端不超過遠側腕橫紋，長1.5cm縱向切口，在微型自動皮膚切口撐開器及微型皮膚深部拉鉤的幫助下，能基本直視完成操作，這也是手術安全所需要的。切開后，需用鈍性金屬分離棒將皮下組織與腕橫韌帶下間隙潛行分離，以利置入Swiss推刀松解腕橫韌帶。Swiss推刀下?lián)醢逡欢ㄒ椒庞谡猩窠?jīng)淺層，腕關節(jié)背伸>45°，Swiss推刀方向盡量朝皮膚、背離正中神經(jīng)方向。推動Swiss推刀時邊觀察術野中正中神經(jīng)的暴露，邊感受手中Swiss推刀的阻力，當阻力消除或阻力過大，都應觀察推刀的位置有無偏離，正中神經(jīng)有無扭曲或松弛，直到Swiss推刀阻力消失，腕掌側橫紋近端皮下可見Swiss推刀隆起頂出，便取出Swiss推刀，再次切口內(nèi)觀察正中神經(jīng)有無損傷，腕橫韌帶有無松解徹底及術中出血情況。對于大魚際肌萎縮患者，可通過該切口探查正中神經(jīng)返支，將正中神經(jīng)返支松解。術前要通過體檢、B超、MRI排除有無占位、滑膜增生、感染等原發(fā)疾病。

操作過程為避免損傷正中神經(jīng)掌皮支，正中神經(jīng)掌皮支是正中神經(jīng)在遠側腕橫紋近側掌長肌腱側發(fā)出的一個分支，發(fā)出后前行于掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間的深面。根據(jù)以上解剖特點，應注意在掌長肌腱及大魚際尺側手術操作。Swiss推刀松解正中神經(jīng)結束應在腕橫紋近端掌長肌腱尺側的皮下頂出。注意保持術野和使用器械在濕潤環(huán)境下操作，術者動作應輕柔以防損傷神經(jīng)。

綜上所述，小切口Swiss推刀技術治療腕管綜合征創(chuàng)口小，手術操作簡便，瘢痕及損傷較小，并發(fā)癥少，患者術后康復時間短，是一種安全、有效的手術方式，值得臨床推廣。

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Comparison of clinical efficacy for treatment of carpal tunnel syndrome by three methods

WEIPeng1，2，XIANGYang1，2，WANGYang-jian1，2，TANJun1，LILi-jun1，YANGMing-jie1

(1. Dept. of Spinal Surgery， East Hospital， Shanghai 200120， China； 2. Dept. of Hand & Foot & Trauma Surgery， Ningbo First Hospital， Ningbo 315000， Zhejiang Province， China)

Objective To compare the clinical efficacy for treatment of carpal tunnel syndrome by 3 surgical procedures. Methods Sixty six patients with failed conservative treatment of carpal tunnel syndrome were randomly assigned to receive the traditional surgery， endoscopic surgery or small incision surgery by Swiss push-type broach with 22 cases in each group. Results All the patients were followed up for 3 to 6 months， with an average of 4.5 months. No significant difference of neurological function recovery was found between 3 groups(P>0.05). The operation and hospitalization time of the traditional operation group were significantly longer than that of other 2 groups， and the incidence of postoperative scar pain was significantly higher than the other 2 groups(P<0.05). Conclusion Compared to traditional surgical procedure and endoscopic surgery， Swiss push-type broach has the advantages of two kinds of surgery， and also has the advantage of simpler method， less scar and tissue damage， so it is more effective and satisfactory.

carpal tunnel syndrome； endoscopy； Swiss push-type broach

10.16118/j.1008-0392.2016.05.013

2016-02-24

魏 鵬(1977—)，男，副主任醫(yī)師，碩士.E-mail： 2484328633@qq.com

譚 軍.E-mail： dr.tan@139.com

R 651.3

A

1008-0392(2016)05-0062-05