安小虎, 徐 韜, 王 苑, 柴 靜, 徐子鋒

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院麻醉科，上海 200030)

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·臨床研究·

右美托咪定復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛的效果

安小虎, 徐 韜, 王 苑, 柴 靜, 徐子鋒

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院麻醉科，上海 200030)

目的 評(píng)價(jià)右美托咪定復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法 擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例，數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為3組： Ⅰ組于胎兒取出后靜脈注射生理鹽水20ml，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)藥物配方為曲馬多1g，生理鹽水稀釋至100ml，設(shè)置背景輸注劑量為1.5ml/h，PCA 2ml，鎖定時(shí)間15min；Ⅱ組于胎兒取出后靜脈注射右美托咪定0.3μg/kg，生理鹽水稀釋至20ml，微泵10min靜脈推注完畢，術(shù)后PCIA配方和設(shè)置同Ⅰ組。Ⅲ組于胎兒取出后靜脈微泵推注右美托咪定0.3μg/kg，使用方法同Ⅱ組，術(shù)后PCIA配方為曲馬多1g+右美托咪定200μg，生理鹽水稀釋至100ml，術(shù)后PCIA設(shè)置同Ⅰ組。觀察術(shù)后4、8、24h VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和曲馬多的用量；觀察術(shù)后6h惡露排除量和泌乳開(kāi)始時(shí)間；記錄24h內(nèi)心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、惡心、嘔吐、眩暈等并發(fā)癥的發(fā)生情況和產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。結(jié)果 3組產(chǎn)婦一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均完成了24h鎮(zhèn)痛觀察，沒(méi)有產(chǎn)婦需要額外的鎮(zhèn)痛治療。與Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組術(shù)后4、8、24h VAS評(píng)分和曲馬多用量降低，產(chǎn)婦滿意度提高(P<0.05)；三組產(chǎn)婦術(shù)后6h惡露排出量，產(chǎn)后泌乳開(kāi)始(擠壓雙側(cè)乳房有明顯乳汁泌出)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組產(chǎn)婦術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分有所不同，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、惡心嘔吐等副作用，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組各有5、1、0例產(chǎn)婦術(shù)后第一次起床時(shí)出現(xiàn)眩暈癥，未特殊處理，休息后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合曲馬多用于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用曲馬多。

右美托咪定； 曲馬多； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 鎮(zhèn)痛； 產(chǎn)婦控制

右美托咪定是高選擇性α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，且沒(méi)有明顯呼吸抑制作用[1]。研究表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛復(fù)合使用右美托咪定可以降低阿片類藥物用量[3-4]。曲馬多屬于弱阿片受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的吸收，減少神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，作為靜脈鎮(zhèn)痛藥由于乳汁中含量少而在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛中受到廣泛青睞，但單獨(dú)使用容易出現(xiàn)惡心嘔吐和眩暈等副作用。理論上兩藥物合用有協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，可能較單一曲馬多鎮(zhèn)痛減少其用量，本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪定復(fù)合曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床運(yùn)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例，年齡24～41歲，身高156～171cm，孕周37+5～40+2周，體質(zhì)量65～88kg。無(wú)產(chǎn)科高危因素和內(nèi)科相關(guān)合并癥，無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛、抗焦慮或其他精神病類藥物的病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦和家屬簽署有知情同意書(shū)。

1.2 分組情況

擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦150例，數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為3組： Ⅰ組于胎兒取出后靜脈注射生理鹽水20ml，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)藥物配方為曲馬多(批號(hào)： H20091073，德國(guó)格蘭泰有限公司)1g，生理鹽水稀釋至100ml，設(shè)置背景輸注劑量1.5ml/h，PCA 2ml，鎖定時(shí)間15min；Ⅱ組于胎兒取出后靜脈注射右美托咪定(批號(hào)： H20090248，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3μg/kg，生理鹽水稀釋至 20ml，微泵10min靜脈推注完畢，術(shù)后PCIA配方和設(shè)置同Ⅰ組。Ⅲ組于胎兒取出后靜脈微泵推注右美托咪定0.3μg/kg，使用方法同Ⅱ組，術(shù)后PCIA配方為曲馬多1g+右美托咪定200μg，生理鹽水稀釋至100ml，術(shù)后PCIA設(shè)置同Ⅰ組。

1.3 麻醉方法

所有產(chǎn)婦均無(wú)術(shù)前用藥，入室后開(kāi)放靜脈，輸注乳酸林格氏液，監(jiān)測(cè)HR、BP、SPO2和EKG。產(chǎn)婦均采用右側(cè)臥位，定位于L3～4/L2～3間隙，利用針內(nèi)針?lè)ㄐ兄刖W(wǎng)膜下腔穿刺，待腦脊液自然流出后注入0.5%羅哌卡因11～13mg，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm并固定后翻身，手術(shù)床左傾15°，觀察麻醉平面至T6后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)開(kāi)始后不再椎管內(nèi)使用局麻藥、靜脈內(nèi)不用任何鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)中持續(xù)鼻吸氧，當(dāng)收縮壓低于90mmHg或產(chǎn)婦有低血壓相關(guān)惡心嘔吐、胸悶等主訴時(shí)，靜脈注射麻黃堿10～30mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)按分組情況進(jìn)行相關(guān)治療，后接靜脈鎮(zhèn)痛泵(Automed 3300韓國(guó))行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察項(xiàng)目

分別于術(shù)后4、8、24h隨訪和記錄產(chǎn)婦VAS評(píng)分(0為無(wú)痛，10為最痛)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和曲馬多的用量；觀察術(shù)后6h產(chǎn)婦惡露排除量，記錄產(chǎn)后泌乳開(kāi)始(擠壓雙側(cè)乳房有明顯乳汁泌出)時(shí)間；隨訪術(shù)后24h產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意程度(非常滿意、滿意、一般、不滿意)；記錄24h內(nèi)心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min)、低氧血癥(SpO2<90%)惡心、嘔吐、眩暈等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

三組產(chǎn)婦一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料比較

組別年齡/歲身高/cm體質(zhì)量/kg孕期/dⅠ組28±4162±477±9273±5Ⅱ組29±3163±475±8272±6Ⅲ組29±4163±576±11274±5

三組產(chǎn)婦均完成了24h鎮(zhèn)痛觀察，沒(méi)有產(chǎn)婦需要額外的鎮(zhèn)痛輔助治療。

與Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組產(chǎn)婦術(shù)后4、8、24h VAS評(píng)分和曲馬多用量降低，產(chǎn)婦滿意度提高(P<0.05)；見(jiàn)表2、3。

表2 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分和曲馬多用量比較

組別VAS評(píng)分/分曲馬多用量/mg術(shù)后4h術(shù)后8h術(shù)后24h術(shù)后4h術(shù)后8h術(shù)后24hⅠ組3.8±1.23.8±1.12.5±0.7124±19231±25550±30Ⅱ組3.6±1.33.5±1.42.3±0.8121±13211±21544±27Ⅲ組2.7±1.4*#2.2±1.3*#1.7±0.8*#100±11*#178±17*#502±18*#

注：*與組Ⅰ比較，P<0.05；#與組Ⅱ比較，p<0.05

表3 三組產(chǎn)婦滿意度比較

注：*與組Ⅰ比較，P<0.05；#與組Ⅱ比較，P<0.05

三組產(chǎn)婦術(shù)后6h惡露排出量，產(chǎn)后泌乳開(kāi)始時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

和Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組產(chǎn)婦術(shù)后4、8時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分有顯著性差異，見(jiàn)表4。

三組產(chǎn)婦各時(shí)段均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、惡心嘔吐等副作用，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各有5、1、0例產(chǎn)婦術(shù)后第一次起床時(shí)出現(xiàn)眩暈癥，未特殊處理，休息后好轉(zhuǎn)。

表4 三組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分

3 討 論

右美托咪定是高選擇性α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，且沒(méi)有明顯呼吸抑制作用[1-3]。研究表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛復(fù)合使用右美托咪定可以降低阿片類藥物用量[4-6]。曲馬多屬于弱阿片受體激動(dòng)劑，主要通過(guò)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的吸收[7]，減少神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，作為靜脈鎮(zhèn)痛藥由于乳汁中含量少而在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛中受到廣泛青睞。

本研究結(jié)果顯示三組產(chǎn)婦均完成了鎮(zhèn)痛觀察，沒(méi)有產(chǎn)婦需要額外的鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果滿意。和Ⅰ、Ⅱ組比較，Ⅲ組非常滿意和滿意的產(chǎn)婦比例有顯著提高，說(shuō)明右美托咪定和曲馬多聯(lián)合使用的效果優(yōu)于曲馬多單獨(dú)使用，4、8、24h產(chǎn)婦VAS評(píng)分和和曲馬多用量減少，印證了這一結(jié)論。Ⅱ組和Ⅰ組比較，鎮(zhèn)痛效果差異不顯著，說(shuō)明單純0.3μg/kg的負(fù)荷劑量偏小，尚達(dá)不到鎮(zhèn)痛的效果。

三組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)顯著差異，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛，不影響產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜程度。三組泌乳開(kāi)始時(shí)間、6h內(nèi)的惡露排除量無(wú)顯著差異，提示右美托咪定不影響泌乳時(shí)間，也對(duì)產(chǎn)后子宮收縮無(wú)影響。三組產(chǎn)婦心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐等副作用無(wú)顯著差異，說(shuō)明右美托咪定不增加鎮(zhèn)痛的副作用。三組產(chǎn)婦中各有5、1、0產(chǎn)婦在第一次起床時(shí)出現(xiàn)眩暈，可能與曲馬多的副作用有關(guān)，右美托咪定是否具有預(yù)防或治療曲馬多導(dǎo)致的眩暈尚不能得出結(jié)論，有待進(jìn)一步大樣本量的觀察。

本研究結(jié)果提示，右美托咪定復(fù)合曲馬多用于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)使用曲馬多。

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Efficacy of dexmedetomidine combined with tramadol for patient-controlled intravenous analgesia after cesarean section

ANXiao-hu,XUTao,WANGYuan,CHAIJing,XUZi-fen

(Dept. of Anesthesiology, International Peace Maternal and Obstetrical Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200030, China)

Objective To evaluate the efficacy of dexmedetomidine combined with tramadol for patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after cesarean section. Methods One hundred and fifty patients undergoing elective cesarean section were randomly allocated into 3 groups with 50 cases in each group. Immediately after delivery, a bolus of dexmedetomidine 0.3μg/kg was given intravenously in 10 min in groupⅡand group Ⅲ, while normal saline (NS) was given in groupⅠinstead. GroupⅠand group Ⅱ received PCIA with tramadol 1g diluted by NS into 100ml (background infusion 2ml/h; PCA 2ml; lockout interval 15min); group Ⅲ received PCIA with dexmedetomidine 200μg combined with tramadol 1g diluted by NS into 100ml (background infusion 2ml/h; PCA 2ml; lockout interval 15min). VAS scores, Ramsay scores and consumption of tramadol were measured 4, 8 and 24h after surgery. The volume of lochia 6h after surgery and the time of breast milk secretion were recorded. The side effects like bradycardia, hypoxemia, nausea, vomiting and dizzy 24h after surgery were also recorded. The degree of satisfaction of post-operative analgesia was documented. Results There were no statistical differences in patients demographics among three groups, and no patient needed extra analgesia. The VAS scores and the consumption of tramadol of 4, 8 and 24h were lower and the degree of satisfaction was higher in group Ⅲ than those in groupⅠand group Ⅱ(allP<0.05). There were no statistical differences in volume of lochia and the time of milk secretion among 3 groups. Ramsay scores were 2 at all time points in thee groups. No side effects like bradycardia, hypoxemia, nausea, vomiting and dizzy were observed after surgery. Conclusion Dexmedetomidine combined with tramadol offers better analgesic effect than single use of tramadol after cesarean section.

Dexmedetomidine; Tramadol; cesarean section; analgesia; patient control

10.16118/j.1008-0392.2016.03.016

2016-02-29

安小虎(1965—)，男，副主任醫(yī)師，學(xué)士.E-mail： tigeran173@aliyun.com.cn

徐 韜.E-mail： 18918098660@163.com

R 719.8

A

1008-0392(2016)03-0080-04