李娟　單守勤　牟翔

【摘要】 目的：總結(jié)PICC導管的臨床應用及護理體會。方法：選取2014年7月-2015年5月在筆者所在科室使用PICC導管的40例患者，對置管期間發(fā)生的靜脈炎、導管堵塞、導管脫出等并發(fā)癥進行分析，并采取相應的護理措施。結(jié)果：40例患者在留置PICC導管期間，發(fā)生靜脈炎、過敏反應、導管堵塞、導管脫出等并發(fā)癥明顯減少，保證了治療工作的順利進行。結(jié)論：正確進行導管維護并對患者家屬進行健康教育，能夠有效地預防導管堵塞和導管脫出，延長PICC導管的使用時間。

【關鍵詞】 PICC； 并發(fā)癥； 護理

中圖分類號 R473 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0127-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.071

PICC系指經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管，其優(yōu)點是可以減少頻繁穿刺給患者帶來的痛苦[1]。其穿刺成功率高、留管時間較長，從而提高患者的生活質(zhì)量，廣泛用于長期靜脈輸液、化療及外周血管穿刺困難的患者?，F(xiàn)就2014年7月-2015年5月筆者所在科室40例使用PICC導管患者置管期間的護理要點總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者共40例，由于患者病情危重，外周靜脈血管條件差但依據(jù)病情需要長期輸液的患者，筆者建議選用PICC導管。筆者所在醫(yī)院采用的導管為美國巴德和BD導管，它們是硅膠材料，質(zhì)地柔軟，與人體親和力好，對血管刺激性也比較小。通常是根據(jù)患者自身的情況，如病情需要和治療需要的情況來選擇適患者的導管。在靜脈的選擇上，筆者所在科室患者基本都選擇的是肘部的貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。

2 PICC導管并發(fā)癥的預防和處理

PICC留管時間約為1年。在國內(nèi)，殷利等[2]將血管超聲檢查應用于PICC 置管的血管評估中，提高了穿刺成功率。郭麗娟等[3]在患者行PICC置管術前，使用超聲對患者的靜脈情況進行探查，簡化了操作流程，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率。但有研究顯示，PICC的應用可能引起并發(fā)癥，如導管阻塞、機械性靜脈炎、感染、導管脫出（或縮進）、導管異位、血栓形成等[4]。

2.1 導管堵塞

2.1.1 原因 （1）錯誤的封管方法；（2）輸入液體濃度過高，如：脂肪乳等；（3）導管打折。

2.1.2 預防措施 置入PICC導管后用0.9%氯化鈉注射液100 ml加肝素鈉一支稀釋液，抽取10 ml（25 U/ml）沖管；每次輸完液體后，采用脈沖式方法用肝素鈉稀釋液10 ml沖管。如果輸注脂肪乳劑，應4 h沖管一次。血制品輸注完成，用生理鹽水將導管沖干凈后再用肝素液封管。在不輸液時每1～3天封管1次確保PICC導管通暢，避免打折。

2.1.3 處理方法 囑患者手臂左后上下活動，檢查手臂活動對液體滴速是否有影響。觀察導管外露部分有無折疊、彎曲。使用尿激酶處理堵塞時，先取下肝素帽，預沖好三通接頭，三通接頭一頭接液體，另一頭接尿激酶，另一接頭接空的20 ml注射器，先使導管與側(cè)臂相通，抽注射器的活塞，再使三通兩個直臂相通，利用負壓使尿激酶溶液進入管內(nèi)大概0.5 ml，15 min后回抽，將導管中的液體和溶解的血液抽出。再用20 ml生理鹽水，采用脈沖方法沖洗管道。

2.2 穿刺點滲血、水腫

2.2.1 原因 （1）患者凝血功能差；（2）穿刺的手臂活動過度；（3）穿刺針比較粗。

2.2.2 預防措施 依據(jù)患者自身血管的情況選擇合適規(guī)格的穿刺針。置管前做凝血功能檢查。穿刺結(jié)束術后進行局部壓迫止血，時間約為15～30 min，24 h內(nèi)限制患者手臂活動。對于有凝血功能異常的患者，局部進行壓迫止血的時間應當延長。

2.2.3 處理方法 使用凝血酶，再用用無菌紗布進行包扎。

2.3 血栓形成

2.3.1 血栓形成的原因 （1）血液高凝狀態(tài)；（2）血流遲緩。

2.3.2 預防措施 應注意以下幾點：（1）在操作前，多跟患者溝通，緩解其焦慮的心情，防止患者因為情緒緊張而引起的血管痙攣，以致于穿刺過程困難，影響置管操作的進行。（2）護士應嚴格遵守無菌操作，嚴格按照規(guī)章制度執(zhí)行。動作輕柔，盡量一次到位，避免反復穿刺造成血管內(nèi)膜損傷。（3）在穿刺過程中，要讓患者穿刺的一側(cè)上肢保持盡量外展，與身體呈90°，當PICC導管頭端到達患者肩部時，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，呈90°，并將下頜靠近肩部位置，這樣能避免導管進入頸靜脈。（4）PICC置管后的注意事項：①注意保暖，置管側(cè)的上肢不能活動過度，劇烈運動會導致血液回流，增加血栓形成；②多多巡視，避免插管側(cè)肢體受壓；③多觀察，當置管側(cè)肢體出現(xiàn)疼痛等不適感覺時及時通知護士，盡早處理。

2.3.3 血栓的護理 如果血栓形成，應立即行血管造影或者多普勒超聲檢查，確定為血栓后，再與血管外科聯(lián)系，利用PICC管將溶栓藥物作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，并與患者多溝通，緩解患者的緊張情緒。（1）心理護理：護士向患者講解深靜脈血栓形成的原因及進行溶栓治療的目的、方法及注意事項，讓患者做到心中有數(shù)，更好的配合各項治療。（2）患肢的護理：急性期指導患者臥床休息7～14 d，并且抬高患肢，呈20°～30°，促進患者的血液回流，并且每天測量患肢及健肢在同一水平面上的臂圍，觀察患側(cè)肢體腫脹情況，并觀察皮膚的顏色、溫度等，及時做好護理記錄。（3）觀察出血傾向，監(jiān)測患者血常規(guī)、血小板等相關檢驗指標。史蘇霞等[5]通過對國內(nèi)外文獻的回顧，得出定期行超聲監(jiān)測來保證導管尖端處于正確位置可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 靜脈炎

2.4.1 原因 （1）所置導管比患者靜脈血管粗；（2）所輸?shù)乃幬锎碳ば暂^大。

2.4.2 預防措施 置管前進行患者穿刺血管的選擇，并進行相應型號導管的選擇。一般首選肘正中靜脈，然后是貴要靜脈，穿刺過程中動作要輕柔。輸入刺激性藥物時，可用硫酸鎂進行濕敷。如果在封管前輸?shù)拇碳ば运幬铮蒙睇}水沖凈藥物后再采用脈沖式正壓封管。

2.4.3 處理方法 發(fā)生靜脈炎后，應放松肢體，抬高患肢，患側(cè)上臂進行濕熱敷。如果不慎發(fā)生導管脫出，脫出部分不要再送入血管，防止局部皮膚感染，引起靜脈炎[6-7]。

2.5 導管異位

2.5.1 原因 （1）是患者置管一側(cè)的肢體活動過度；（2）貼膜沒有固定好；（3）更換貼膜手法不當導致導管脫出。

2.5.2 預防措施 告知患者穿刺肢體不能過度活動。將導管固定穩(wěn)妥，做到班班交接。每周固定時間檢查并記錄導管外露部分的長度，如有異常及時處理。更換貼膜方法要正確，避免將導管拔出。

2.6 導管斷裂護理

如果發(fā)現(xiàn)導管斷裂，囑患者臥床休息，并固定好導管。將導管斷裂部分盡快取出，并拔除導管。

2.7 導管滲漏

導管發(fā)生滲漏主要是由于銳器劃傷所致。對于它的護理，在使用PICC導管時應遠離銳器物品，以防導管被劃傷。一旦發(fā)生滲漏需在無菌條件下，在滲漏的導管上端剪掉導管，并接上減壓套筒和路厄式接頭，并使用可來福接上輸液接頭，采用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再妥善固定好導管與貼膜。

3 日常護理方法

輸液前應用10 ml以上注射器抽取生理鹽水采用脈沖式方法沖管，輸液結(jié)束后，采用同樣的方法沖管，并使用肝素正壓封管。在輸入黏滯性高的藥物及容易發(fā)生反應的藥物時應先用生理鹽水將管道沖洗干凈后再接其他液體。在輸液過程中，及時觀察，如有液體不滴等現(xiàn)象，及時查明原因，給予處理。對于PICC導管的維護，是至少每周進行一次更換貼膜、更換肝素帽或者正壓接頭等。應當保持導管周圍皮膚的清潔、干燥，貼膜無卷邊等現(xiàn)象，如果置管處有紅腫，或者貼膜有卷邊等現(xiàn)象應當及時更換貼膜。

4 結(jié)果

4.1 留管時間

40例患者中，帶管最長201 d，最短為62 d，平均留置時間為153 d。其中1例患者右臂置管6 d后出現(xiàn)紅腫、發(fā)癢等過敏癥狀，經(jīng)過抗過敏處理后癥狀加重而拔除導管；3例患者出現(xiàn)不同程度堵管癥狀而拔管；1例患者出現(xiàn)導管脫出，余35例完成治療周期。

4.2 出現(xiàn)并發(fā)癥

發(fā)生靜脈炎1例，占2.5%；過敏反應1例，占2.5%；導管堵塞3例，占7.5%；導管脫出1例，占2.5%。其余患者留置PICC導管期間，均沒有并發(fā)癥發(fā)生，保證了治療工作的順利進行。

5 討論

PICC導管為長期輸液的患者提供了方便，減少了患者反復穿刺的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。也在一定程度上了減輕了護士的工作強度，提高了工作效率。PICC適用于需要高營養(yǎng)、化療等需要靜脈穿刺的患者。采用正確的沖洗導管后應用正壓封管技術可以在很大程度上防止血液回流入導管，避免導管堵塞，保證導管的正常使用[8-10]。PICC在治療中不應作為最后采取的方法，而是作為首選方法來建立靜脈通道。對于患者留置PICC導管，需要長期不間斷的護理，并注意各種并發(fā)癥的預防及處理，所以要求護士在PICC導管的護理中，要嚴格遵守無菌操作，具有高度的責任心，做到無微不至的維護。

參考文獻

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[2]殷利，肖紅英，江群.血管超聲檢查在PICC 置管中的應用[J].中華護理雜志，2012，47（2）：156-157.

[3]郭麗娟，張媛媛，趙曉玉，等.超聲在 PICC血管選擇中的應用研究[J].護理研究，2011，25（11C）：3048-3049.

[4]顧建芬，董鈺英，沈敏，等.PICC并發(fā)癥的原因分析及護理對策[J].中國實用護理雜志，2012，28（3）：47-48.

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[8]任國琴，俞萍.PICC常見并發(fā)癥的原因及護理對策[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（4）：112-113.

[9]苗娜，何麗穎，張春艷，等.PICC置管術后不良反應的分析及護理對策[J].吉林醫(yī)學，2015，36（1）：142-143.

[10]李靜，鄭霞.PICC置管后的臨床應用體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6（24）：107-108.

（收稿日期：2015-11-17）