黃藝

【摘要】 目的：探究分析人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）留置靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）的風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性護(hù)理對(duì)策。方法：對(duì)近年筆者所在醫(yī)院收治的32例行ALSS治療后并發(fā)CRI的11例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以此總結(jié)CRI感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。結(jié)果：32例ALSS患者發(fā)生CRI者11例列為感染組，未發(fā)生ALSS者21例列為非感染組，感染發(fā)生率為34.4%。風(fēng)險(xiǎn)因素包括：無(wú)菌環(huán)境操作不規(guī)范、留置/拔除導(dǎo)管護(hù)理操作不規(guī)范、白蛋白水平較低、穿刺部位滲血或皮下血腫、人工肝治療次數(shù)。感染組和非感染組感染相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：根據(jù)CRI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，樹(shù)立無(wú)菌操作意識(shí)，全程無(wú)菌操作，提高穿刺、置管、拔管護(hù)理操作技術(shù)，專(zhuān)業(yè)管理維護(hù)導(dǎo)管，合理平衡置管時(shí)間和ALSS治療效果，從而有效降低CRI的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 人工肝支持系統(tǒng)； 留置靜脈導(dǎo)管； 感染； 護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0108-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.060

人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）是目前治療重癥肝炎、各種肝衰竭的重要療法之一，建立良好的血液循環(huán)通路是ALSS治療成功的關(guān)鍵，臨床常采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立ALSS臨時(shí)血流通路，以保證治療過(guò)程中的血液通暢，但其最大弊端即為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI），若患者繼發(fā)感染，常加重病情，成為導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一[1]。為進(jìn)一步控制、預(yù)防以及減少ALSS留置靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，本文對(duì)近年筆者所在醫(yī)院收治的32例行ALSS治療后并發(fā)CRI的11例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以此總結(jié)CRI感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，為CRI的防護(hù)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院開(kāi)展ALSS患者32例，所有患者均符合人工肝支持系統(tǒng)治療標(biāo)準(zhǔn)，慢性重癥肝炎12例，急性、亞急性肝衰竭20例；其中2013年10例24次治療，2014年12例31次治療，2015年1-6月10例23次治療，所有患者均為男性，年齡18～52歲，平均（41.5±2.3）歲；頸靜脈置管28例，股靜脈置管4例，留置時(shí)間7～30 d，平均（15.5±2.4）d，排除心、肺、腎等臟器功能障礙者及意識(shí)不清者。

1.2 方法

觀察并記錄32例ALSS患者的臨床資料，包括CRI感染情況、轉(zhuǎn)歸情況、是否無(wú)菌環(huán)境操作、留置/拔除導(dǎo)管護(hù)理操作是否規(guī)范、靜脈置管天數(shù)、白蛋白水平、有無(wú)穿刺部位滲血或皮下血腫、人工肝治療次數(shù)等信息資料，將采集到的資料信息采用Excel進(jìn)行匯總，以此總結(jié)CRI感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

留置靜脈導(dǎo)管感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》：（1）不明原因體溫升高，高于38 ℃，拔管后，體溫恢復(fù)正常；（2）穿刺點(diǎn)局部紅腫熱痛或有膿液排出；（3）沿導(dǎo)管皮下行走部位出現(xiàn)彌散性紅斑并伴有疼痛[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRI感染情況及轉(zhuǎn)歸

32例ALSS患者中，發(fā)生CRI者11例列為感染組，未發(fā)生CRI患者21例列為非感染組，感染發(fā)生率為34.4%，其中導(dǎo)管細(xì)菌定植4例，合并局部感染5例，血流感染2例。所有CRI感染患者待拔除導(dǎo)管后，在護(hù)肝及支持等綜合治理基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑予以全身抗感染治療1周，9例好轉(zhuǎn)出院，2例因病情危重，拔管后放棄治療自動(dòng)出院。

2.2 CRI感染相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)因素

兩組對(duì)6個(gè)因素進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，無(wú)菌環(huán)境操作不規(guī)范、留置/拔除導(dǎo)管護(hù)理操作不規(guī)范、白蛋白水平較低、穿刺部位滲血或皮下血腫、人工肝治療次數(shù)較多是CRI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

3 討論

人工肝支持系統(tǒng)是為重癥肝炎患者清除肝臟、血液及血漿蛋白結(jié)合的毒性物質(zhì)，同時(shí)，補(bǔ)充患者缺乏的白蛋白和凝血因子，該治療的關(guān)鍵是保證留置導(dǎo)管通暢，但是導(dǎo)管穿刺點(diǎn)易感染，加重患者病情，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，分析導(dǎo)管相關(guān)危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素開(kāi)展護(hù)理尤為重要。本文研究結(jié)果顯示，無(wú)菌操作不規(guī)范、留置/拔除導(dǎo)管護(hù)理操作不規(guī)范、白蛋白水平較低、穿刺部位滲血或皮下血腫、人工肝治療次數(shù)是CRI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。

3.1 無(wú)菌環(huán)境操作

ALSS是一種治療重癥肝炎、各種肝衰竭新技術(shù)，護(hù)理人員因無(wú)菌觀念淡薄、隔離與防護(hù)不到位等因素，易造成CRI發(fā)生。為此護(hù)理人員需重視在無(wú)菌環(huán)境下操作，具體操作如下，（1）人工肝治療室消毒：治療室溫濕度適宜，每日開(kāi)窗通風(fēng)、紫外線消毒1 h，用2000 mg/L含氯消毒液對(duì)物體表面及地面進(jìn)行消毒；（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作：留置導(dǎo)管是一種有創(chuàng)侵入性操作，為此在置管時(shí)及置管后換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防導(dǎo)管腔內(nèi)、腔外感染；（3）保護(hù)性隔離：給予患者保護(hù)性隔離，并針對(duì)ALSS留置導(dǎo)管開(kāi)展目標(biāo)性檢測(cè)，及時(shí)整改護(hù)理方案；（4）皮膚消毒護(hù)理：穿刺部位定期用2%碘伏進(jìn)行消毒，若在換藥時(shí)皮膚消毒范圍直徑超過(guò)20 cm，并采用順時(shí)針由內(nèi)向外進(jìn)行消毒，以保持導(dǎo)管周?chē)つw無(wú)菌環(huán)境，皮膚消毒完畢后用無(wú)菌敷料包扎，并保持局部清潔干燥[4]。

3.2 留置/拔除導(dǎo)管護(hù)理操作

盡管頸/股靜脈置管創(chuàng)傷小、易操作，但留置導(dǎo)管是確保ALSS治療成功的關(guān)鍵，然而部分護(hù)理人員因換藥操作時(shí)無(wú)菌觀念不強(qiáng)，致感染率增高，且若在留置導(dǎo)管期間發(fā)生導(dǎo)管脫出，脫出的導(dǎo)管壁與皮膚之間形成一個(gè)開(kāi)放性的腔隙，為細(xì)菌滋生提供溫床，進(jìn)而增加感染發(fā)生率，同時(shí)，若長(zhǎng)時(shí)間留置靜脈導(dǎo)管可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)適時(shí)把握拔管指征，拔管時(shí)按規(guī)范操作。

3.2.1 留置導(dǎo)管護(hù)理操作 （1）導(dǎo)管換藥：每次治療后1～2 d換藥一次，清潔導(dǎo)管局部皮膚后，用2%碘伏消毒，取5 ml注射器，將導(dǎo)管內(nèi)肝素和血凝塊抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注，再將1%肝素鹽水3～4 ml分別低壓注入動(dòng)、靜脈管腔，最后用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管連接處；（2）保持導(dǎo)管通暢：用5 ml注射器或負(fù)壓吸引將導(dǎo)管內(nèi)血凝塊抽吸出，生理鹽水沖管，再用1%肝素封管液封管，無(wú)效時(shí)可拔管。導(dǎo)管脫出，嚴(yán)禁送回；（3）定期檢查導(dǎo)管：檢查導(dǎo)管是否松動(dòng)、穿刺點(diǎn)是否暴露、敷料是否滲濕及松脫等情況，并及時(shí)處理；（4）減少導(dǎo)管處護(hù)理操作：避免導(dǎo)管處推注藥物或采血，減少肝素帽開(kāi)啟次數(shù)；（5）導(dǎo)管脫出：若發(fā)生導(dǎo)管脫出，嚴(yán)禁再次插入。

3.2.2 拔除導(dǎo)管護(hù)理操作 拔管指征：（1）患者治療結(jié)束；（2）患者不明原因發(fā)熱，疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染；（3）穿刺點(diǎn)局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染征兆；（4）導(dǎo)管阻塞，經(jīng)暢通護(hù)理無(wú)效者。拔管方法：局部消毒處理后，剪除縫合線，多層無(wú)菌紗布覆蓋，同時(shí)將導(dǎo)管迅速拔出，用手掌跟部按壓穿刺部位2.5 h，囑患者平臥，勿用力，防止局部血腫。同時(shí)，取導(dǎo)管尖端5 cm進(jìn)行半定量培養(yǎng)，同時(shí)抽取穿刺側(cè)或?qū)?cè)肢體外周血標(biāo)本一起送檢，做病原菌培養(yǎng)、分離鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)。必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來(lái)后，針對(duì)性用藥。

3.3 靜脈置管天數(shù)

大量臨床研究表明，ALSS患者CRI感染的發(fā)生與導(dǎo)管留置時(shí)間具有密切的相關(guān)性，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)，CRI發(fā)生率越高，兩者呈正相關(guān)關(guān)系[5]。盡管臨床要求在可疑CRI發(fā)生前，應(yīng)及早拔管，但在實(shí)際臨床中，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間不可控因素較多，如ALSS治療后觀察療效、患者等待血漿等客觀原因下，需延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，為此在病情可控的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員盡可能采取積極護(hù)理對(duì)策，以預(yù)防CRI發(fā)生，從而保障ALSS的有效持續(xù)治療，同時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)拔管，以免誘發(fā)感染發(fā)生。適當(dāng)延長(zhǎng)置管天數(shù)的護(hù)理操作如下：（1）置管時(shí)間超過(guò)7 d后，護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)感染指標(biāo)；（2）保持患者周?chē)h(huán)境清潔，保持患者個(gè)人衛(wèi)生，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行消毒隔離護(hù)理。

3.4 白蛋白水平

ALSS患者多為重癥肝炎、各種肝衰竭患者，其肝細(xì)胞均呈不同程度受損，致使肝細(xì)胞合成蛋白水平降低，易誘發(fā)低蛋白血癥，使患者機(jī)體免疫功能低下，抵抗力低下，易引起感染發(fā)生[6]。為此護(hù)理人員在密切監(jiān)測(cè)患者白蛋白水平的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、豐富維生素的飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血白蛋白，從而糾正低蛋白血癥，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，降低感染率。

3.5 穿刺部位滲血或皮下血腫

穿刺部位滲血和皮下血腫是CRI感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，主要原因是由于患者肝臟功能低下，可誘發(fā)凝血功能障礙，且下肢躁動(dòng)活動(dòng)度所致，待局部滲血、皮下血腫發(fā)生后，病原菌可經(jīng)血液繁殖，進(jìn)而誘發(fā)CRI。為此護(hù)理人員，需于ALSS治療前后定期檢查肝功能、凝血四項(xiàng)、血生化等指標(biāo)，并遵醫(yī)囑提前輸注維生素K1或血漿補(bǔ)充凝血因子，減少肝素用量；同時(shí)限制患者置管期間下肢活動(dòng)，以免引起導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)血腫、皮下出血或滲血；此外，盡量減少反復(fù)穿刺導(dǎo)致的滲血，減少局部感染誘因和細(xì)菌侵入的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 人工肝治療次數(shù)

隨著人工肝治療次數(shù)增加，導(dǎo)管接頭被污染的可能性增加，從而因?qū)Ч芙宇^被污染所致的CRI感染風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高。為此護(hù)理人員需重視導(dǎo)管接頭的無(wú)菌消毒護(hù)理，將靜脈導(dǎo)管與人工肝管路連接前，將導(dǎo)管接頭用3%碘伏全面徹底地消毒，并于治療后斷開(kāi)連接后，用肝素鹽水沖洗靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液，再用3%碘伏將導(dǎo)管接頭徹底消毒，并更換新的肝素帽封管，最后將導(dǎo)管末端用無(wú)菌紗布包裹。

綜上所述，護(hù)理人員在ALSS治療中，需重視CRI的預(yù)防護(hù)理，根據(jù)CRI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，樹(shù)立無(wú)菌操作意識(shí)，全程無(wú)菌操作，提高穿刺、置管、拔管護(hù)理操作技術(shù)，專(zhuān)業(yè)管理維護(hù)導(dǎo)管，合理平衡置管時(shí)間和ALSS治療效果，從而有效降低CRI的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-11-08）