張鵬

【摘要】 目的：研究經(jīng)尿道輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年1月-2014年1月收治的腎結(jié)石患者140例，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組70例。對照組采用體外沖擊波碎石機進行體外沖擊波碎石術(shù)；觀察組給予輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石。觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、住院時間及一次性、二次性腎結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組肉眼血尿發(fā)生率為100%，顯著高于對照組的37.1%（P<0.05）；觀察組發(fā)熱發(fā)生率為7.1%，顯著低于對照組的11.4%（P<0.05）。觀察組患者一次手術(shù)、二次手術(shù)腎結(jié)石取凈率及總?cè)袈示@著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石操作簡便安全、手術(shù)時間短、出血量少、患者損傷小、術(shù)后恢復快、結(jié)石取凈率高等優(yōu)點，值得在臨床推廣應用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管腎鏡； 鈥激光； 腎結(jié)石

中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0038-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.021

目前，腎結(jié)石的治療方案包括藥物保守治療和手術(shù)治療兩種，該治療方案雖取得一定的臨床療效，但部分方案治療不徹底，部分方案對施術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)并發(fā)癥多，均在一定程度上限制了臨床應用[1-3]。近年來，鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)逐漸在外科手術(shù)中興起，其具有碎石效率高、損傷小等特點，同時還可處理合并的息肉、狹窄及腫瘤等癥狀，因此，輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)也逐漸受到泌尿外科醫(yī)師們的關(guān)注并逐步在臨床開展應用。近年來，筆者所在醫(yī)院泌尿外科開展了輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年1月-2014年1月就診的腎結(jié)石患者140例，其中，男98例，女42例，年齡23～80歲，平均（59.7±21.3）歲。左腎結(jié)石60例，右腎結(jié)石44例，腎盂結(jié)石26例，上、中盞結(jié)石10例。結(jié)石直徑0.8～3.0 cm，平均（2.19±1.46）cm。B超檢查結(jié)果顯示無明顯前列腺增大且經(jīng)IVN或CT腎、輸尿管圖像三維立體重建顯示未見明顯輸尿管狹窄，輸尿管鏡下導絲可順利通過結(jié)石與輸尿管之間的間隙。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=70）和對照組（n=70）。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位和病情輕重比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用體外沖擊波碎石機進行體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石，工作電壓設(shè)定在12～16 kV，平均震波次數(shù)約為1500次。

1.2.2 觀察組 觀察組給予輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石。具體操作如下，由有經(jīng)驗的同一麻醉師給予患者腰麻硬膜外麻醉聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉完成后囑患者取截石位。術(shù)前應準確評估患者結(jié)石的具體部位，根據(jù)結(jié)石部位不同囑患者采用不同的體位，盡量使患側(cè)下肢處于低位而患側(cè)腰部可適當抬高，若必要時可采取頭低位或抬高患者胸腰部。將灌注泵（壓力設(shè)定在10～20 cm H2O）和負壓吸引器（負壓吸引400 mm Hg）分別連接輸尿管腎鏡末端的進、出水口。壓力值根據(jù)規(guī)定設(shè)定完成后仍需在術(shù)中根據(jù)當時情況適當調(diào)整灌注泵壓力。選擇Wolf F8-9.8輸尿管腎鏡進行手術(shù)，通過尿道口輕柔地進入膀胱，同時插入斑馬導絲，在導絲引導下逐步緩慢進入輸尿管、腎盂或腎盞。在鏡下尋找結(jié)石，通過輸尿管腎鏡操作腔道將激光傳導光纖插入，仔細辨清結(jié)石位置后用光纖頭直抵結(jié)石，運用12～30 W功率的連續(xù)脈沖直接粉碎結(jié)石呈粉末狀或細小顆粒狀，直至粉碎至結(jié)石最大直徑<3 mm。碎石后，為了徹底排出結(jié)石常規(guī)留置雙J管2～12周。同時給予給子抗菌、解痙、利尿等藥物對癥治療。術(shù)后1周通過尿路平片（KUB）明確手術(shù)情況及雙J管位置，若碎石不理想可行殘石體外碎石治療。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、住院時間及一次性、二次性腎結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

觀察組患者完成手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優(yōu)于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml和（16.1±5.9）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿26例（37.1%），發(fā)熱8例（11.4%）；觀察組術(shù)后患者均發(fā)生肉眼血尿70例（100%），1周后未作特殊處理血尿自然消失；發(fā)熱2例（2.9%），經(jīng)使用抗菌藥物及對癥處理后體溫恢復正常；兩組患者術(shù)中均未發(fā)生大出血、水中毒、膿腎、輸尿管穿孔等嚴重并發(fā)癥。觀察組肉眼血尿發(fā)生率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組發(fā)熱發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者腎結(jié)石取凈率比較

觀察組患者一次手術(shù)、二次手術(shù)腎結(jié)石取凈率及總?cè)袈示@著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿外科常見病之一，治療方案多種多樣，有通過液電、超聲、激光等方式碎石的，也有直接通過開放式手術(shù)碎石的，但目前腔內(nèi)微創(chuàng)碎石已成為治療腎結(jié)石的首選方案。腔內(nèi)微創(chuàng)碎石通過微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石，對患者的身體損傷較小、患者易于接受，術(shù)后容易恢復，并發(fā)癥較少，因此，被廣泛用于臨床[4-6]。體外沖擊波碎石術(shù)是常見的微創(chuàng)療法之一，被廣泛應用于普通腎結(jié)石的治療中，但若患者存在復雜性腎結(jié)石，則該療法往往難以除盡結(jié)石，殘石率高，并可導致排石困難和遠期腎功能損害等，因此，臨床治療效果不佳。鈥激光是一種包含在釔鋁石榴晶體中的波長約2124 nm的固體不可見光，其吸收色基為水，具有很高的吸收系數(shù)。鈥激光粉碎結(jié)石過程中可發(fā)生巨大的能量轉(zhuǎn)換，導致光纖和結(jié)石之間的水汽化而產(chǎn)生大量的微小氣泡，使氣泡在結(jié)石之間傳遞能量，從而有效粉碎結(jié)石而較少的損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。因此，鈥激光腔內(nèi)碎石技術(shù)在腎結(jié)石的微創(chuàng)治療中具有很好的前景[7-9]。

本研究運用輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石70例，結(jié)果顯示，觀察組患者完成手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優(yōu)于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml

和（16.1±5.9）d（P<0.05）。觀察組發(fā)熱發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者一次手術(shù)、二次手術(shù)腎結(jié)石取凈率及總?cè)袈示@著高于對照組（P<0.05）。說明輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石術(shù)具有操作簡便安全、手術(shù)時間短、出血量少、患者損傷小、術(shù)后恢復快、結(jié)石取凈率高的優(yōu)點。但對照組術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿26例，血尿發(fā)生率為37.1%；觀察組術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿70例，1周后未作特殊處理血尿自然消失，血尿發(fā)生率為100%。觀察組血尿發(fā)生率顯著高于對照組（P<0.05），這可能與輸尿管鏡途徑尿道、輸尿管會對尿道黏膜產(chǎn)生一定損傷有關(guān)，但術(shù)中所有患者均可耐受，未發(fā)生嚴重大出血，術(shù)后1周血尿自行消失，并不影響手術(shù)效果。

同時，筆者體會在實際手術(shù)中仍有部分患者輸尿管腎鏡在進入腎盂、腎盞時會出現(xiàn)困難，導致下盞結(jié)石及部分中盞結(jié)石無法清晰見到而影響了手術(shù)療效，因此，在行該手術(shù)時應選擇輸尿管口到腎盂與輸尿管連接部的連線與輸尿管口到結(jié)石邊緣的連線之間的夾角<15°的患者作為實施該手術(shù)的適用人群。當患者存在下、中盞結(jié)石時，符合上述條件的患者在手術(shù)過程中可通過調(diào)整體位等方式充分暴露腎盂或腎盞結(jié)石，從而成功碎石。

參考文獻

[1]陳遠波，李虎林，劉春曉，等.數(shù)字化腎結(jié)石三維模型的建立及虛擬手術(shù)仿真[J].南方醫(yī)科大學學報，2013，33（2）：267-270.

[2]胡衛(wèi)國，李建興，楊波，等.標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前預測方案與術(shù)中手術(shù)方案差異的分析[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：17-19.

[3]楊波，胡衛(wèi)國，胡浩，等.逆行腎內(nèi)手術(shù)治療腎結(jié)石失敗的原因分析及其對策[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2014，46（5）：794-797.

[4]鄭斌.開放性手術(shù)與PCNL治療復雜性腎結(jié)石的療效分析[J].重慶醫(yī)學，2014，27（11）：1374-1376.

[5]諶承業(yè).腔內(nèi)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石臨床觀察[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2013，12（5）：408-409.

[6]許良余，陳善群，王棟，等.腎結(jié)石合并錯構(gòu)瘤的腔內(nèi)碎石治療（附3例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：186，190.

[7]張悅，李安國，李凱，等.微通道經(jīng)皮輸尿管鏡、標準通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].山東醫(yī)藥，2012，52（22）：39-40.

[8]何貧，佘先，龐友愛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)與標準通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（20）：22-23.

[9]譚文.經(jīng)皮腎微通道鈥激光與氣壓彈道碎石治療腎結(jié)石的療效比較[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（18）：35-36.

（收稿日期：2015-11-14）