資小明　許丹鳳　李瓏　資媛

【摘要】 目的：對(duì)比研究微波消融與腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床效果及安全性。方法：將120例肝血管瘤患者根據(jù)治療方法不同，分為A組、B組，各60例，A組行微波消融術(shù)，B組行腹腔鏡肝切除術(shù)，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于B組，術(shù)后12、24 h的疼痛評(píng)分均顯著低于B組，術(shù)后1 d的ALT、AST水平均顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在肝血管瘤的臨床治療中，腹腔鏡肝切除術(shù)和微波消融術(shù)均具有效、安全的特點(diǎn)，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮各方面因素來選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】 肝血管瘤； 腹腔鏡肝切除術(shù)； 微波消融

中圖分類號(hào) R575 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）9-0035-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.019

目前，手術(shù)仍是臨床治療肝血管瘤最常用的手段，隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，腹腔鏡肝切除術(shù)也被逐漸用于肝血管瘤的臨床治療中，并取得了較為滿意的效果[1]。微波消融術(shù)是利用射頻波激發(fā)組織細(xì)胞離子震蕩，離子相互撞擊產(chǎn)生高熱，從而使瘤體組織壞死，達(dá)到治愈目的[2]。為明確微波消融和腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床療效，本研究對(duì)分別采用這兩種治療手段的肝血管瘤患者進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2015年5月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的120例肝血管瘤患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)MRI、肝臟增強(qiáng)CT掃描或腹部B超檢查確診為肝血管瘤，并排除腹腔手術(shù)禁忌證者?；颊叩呐R床表現(xiàn)缺乏特異性，46例患者有腹部隱痛、脹痛、不適感等癥狀，10例患者的右上腹可捫及包塊，其余患者均無明顯臨床癥狀。男30例，女90例，年齡29～58歲，平均（42.8±10.6）歲，瘤體直徑3～7 cm，平均（5.92±1.36）cm，病程2個(gè)月～13年，平均（4.6±1.8）年，單發(fā)58例，多發(fā)62例。病灶位置：Ⅲ段6例，Ⅳ+Ⅲ段10例，Ⅴ段12例，Ⅵ段14例，Ⅴ+Ⅵ段24例，Ⅶ段10例，Ⅷ段16例，Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ段28例。根據(jù)治療方法的不同，分為A組和B組，各60例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程、瘤體直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組行微波消融術(shù)，B組行腹腔鏡肝切除術(shù)。

1.2.1 微波消融術(shù) 術(shù)前4 h開始禁食，術(shù)中予以補(bǔ)液、生命體征監(jiān)測。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射杜冷丁、異丙嗪，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定位、穿刺，穿刺路徑要避開肝靜脈、膽管、門靜脈等重要結(jié)構(gòu)，對(duì)于毗鄰膈肌的血管瘤，穿刺前要讓患者做深呼吸后屏氣，讓膈肌上移，以免穿刺針對(duì)膈肌造成損傷。全身麻醉后在腹腔鏡下探查、顯露病灶，術(shù)中B超配合定位，選擇相應(yīng)的路徑進(jìn)行穿刺，明確微波針前端裸露芯線的位置及其與周圍臟器的關(guān)系后，開始微波消融治療血管瘤，儀器輸出功率50～90 W，治療時(shí)間8～15 min，根據(jù)腫瘤大小確定治療時(shí)間，對(duì)于直徑>4 cm以及位置特殊的肝血管瘤，要采用兩圓相交消融技術(shù)，確保消融范圍能夠全面覆蓋瘤體。操作中，微波針必須與重要結(jié)構(gòu)保持2 cm以上的距離，術(shù)畢在膈下、肝下置管引流。

1.2.2 腹腔鏡肝切除術(shù) 手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，患者取平臥位，麻醉后，建立人工氣腹（12 mm Hg），進(jìn)腹后在鏡下探查血管瘤位置及其與周圍組織、器官的關(guān)系。對(duì)于腹腔粘連嚴(yán)重或瘤體位置較高、術(shù)野暴露不清或出血較多者，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。對(duì)于血管瘤位于Ⅴ段、Ⅵ段的病例，在劍突下做主操作孔，置入10 mm套管針，然后將患者調(diào)整為左傾頭高腳低位。對(duì)于左側(cè)肝血管瘤者，穿刺孔位置分別選擇劍突下5 cm，左側(cè)鎖骨中線肋緣下6 cm，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處，然后將患者調(diào)整為右傾頭高腳低位。使用腹腔鏡鉗將肝臟托起，使用超聲刀游離肝腎韌帶或肝胃韌帶，將相應(yīng)側(cè)的三角韌帶切斷，在距離瘤體2 cm的位置將肝臟切開。對(duì)于直徑>3 mm的管道結(jié)構(gòu)，要使用可吸收夾或鈦夾夾閉血管，以減少出血。在將瘤體切除后，在創(chuàng)面填塞明膠海綿，并噴灑生物蛋白膠以有效止血。經(jīng)主操作孔取出腫瘤，若瘤體較大，則需將其夾成小塊后分次取出。術(shù)畢在創(chuàng)面置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄、比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肝功能指標(biāo)變化，以及術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率等。疼痛程度使用VAS法進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、治療費(fèi)用

A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分

A組術(shù)后12、24 h的疼痛評(píng)分均顯著低于B組（P<0.05），兩組術(shù)后48 h的疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 肝功能指標(biāo)

A組術(shù)后1 d的ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）水平均顯著高于B組（P<0.05），兩組術(shù)后3 d的ALT、AST水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后，兩組患者均未發(fā)生肝功能衰竭、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，A組有1例出現(xiàn)血紅尿蛋白，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈，3例殘留肝血管瘤血供，再次行微波消融術(shù)后治愈 ，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；B組術(shù)后有2例出現(xiàn)膽漏，1例發(fā)生切口感染，對(duì)癥處理后治愈，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.254，P>0.05）。

兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月以上，A組有52例（86.67%）瘤體縮小75%以上，且未見瘤體血供，B組隨訪期間未見復(fù)發(fā)。

3 討論

肝血管瘤作為臨床常見的良性腫瘤疾病，通常無需進(jìn)行特殊處理，但對(duì)于有手術(shù)指征者，則需及時(shí)行手術(shù)治療。目前，臨床治療肝血管瘤的方法較多，如肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、肝血管瘤剝除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)、微波消融術(shù)、射頻消融術(shù)等，但是關(guān)于肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)證，臨床一直頗具爭議[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，治療肝血管瘤的微創(chuàng)術(shù)式也越來越多，微波消融術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)是治療肝血管瘤較為常用的兩種微創(chuàng)術(shù)式[5-6]。通過本次研究，結(jié)果顯示行微波消融術(shù)的A組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后第1天肝功恢復(fù)均顯著優(yōu)于行腹腔鏡肝切除術(shù)的B組（P<0.05），且兩組術(shù)后均恢復(fù)良好。這可能是因?yàn)槲⒉ㄏ谛g(shù)無需切除肝葉，所以術(shù)后肝功能恢復(fù)更快，同時(shí)該術(shù)式操作簡單，止血徹底，所以手術(shù)時(shí)間較短，出血量較小。

微波消融術(shù)治療肝血管瘤的優(yōu)勢顯著，但要獲得理想的手術(shù)效果，還需要注意以下方面：（1）進(jìn)針位置要選取正常肝臟組織較多的地方，同時(shí)還必須避開膽管及重要血管，這是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[7]；（2）針對(duì)肝臟邊緣，同時(shí)與胃腸、膈肌等重要臟器、組織貼近的肝血管瘤，有必要在腹腔鏡下行微波消融術(shù)，術(shù)前在臟器、組織間放置鹽水紗布或膈下注入蒸餾水，將血管瘤與重要組織、臟器隔開，最大限度減輕手術(shù)對(duì)臟器、組織的熱損傷；（3）巨大肝血管瘤的消融要進(jìn)行多點(diǎn)、分次消融操作，才能確保瘤體消融徹底、完全。本次研究中，A組就有3例瘤體較大的患者在術(shù)后殘留肝血管瘤血供，再次行微波消融術(shù)后治愈。比起微波消融術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)能徹底切除病灶，但其缺點(diǎn)在于術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長，對(duì)于瘤體較大、出血較多者，往往還需中轉(zhuǎn)開腹[8]。

總之，在肝血管瘤的臨床治療中，腹腔鏡肝切除術(shù)和微波消融術(shù)均具有效、安全的特點(diǎn)，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮腫瘤大小、位置、患者全身情況等因素選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療，以獲得最佳的治療效果。

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（收稿日期：2015-11-25）