郭晶 姜苗 單敏敏

關鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；周平安；慢性萎縮性胃炎；和解法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.033

中圖分類號：R259.126.2 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0121-02

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是多種致病因素導致以胃黏膜腺體萎縮為特征的消化系統(tǒng)疾病。早在1978年世界衛(wèi)生組織就將CAG列為胃癌的癌前病變狀態(tài)，并可能伴發(fā)不完全型腸上皮化生和/或中、重度異型增生。本病在世界范圍內(nèi)均以老年人高發(fā)，隨年齡增長發(fā)病率也隨之增高，患者胃黏膜的萎縮程度及腸上皮化生發(fā)生率亦隨年齡增加而增高。資料顯示，我國自胃鏡檢查以來，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的7.5%～13.8%。臨床隨診10～20年后8%病例有胃癌發(fā)生[1]。本病臨床主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、噯氣、脹滿、痞悶不舒等，但癥狀缺乏特異性。目前臨床上積極治療CAG是阻斷其向胃癌發(fā)展，減少胃癌發(fā)生率的有效手段。

周平安是北京中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師、教授、首屆師承博士后合作導師、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，潛心臨床50年，注重辨證與辨病、傳統(tǒng)本草理論與現(xiàn)代中藥藥理學、治療與預防相結合的思想，在呼吸系統(tǒng)、發(fā)熱病、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等研究方面均頗多建樹。其中從整體觀念出發(fā)，以和解之法治療CAG，臨床每獲良效，現(xiàn)試將周老相關經(jīng)驗整理如下。

1 辨治經(jīng)驗

1.1 整體把握，脾胃分治

周老一貫主張臨證應辨病與辨證相結合，強調從整體上把握CAG的治療。認為CAG病情演進存在由胃及脾的過程；病機先是胃失和降，氣機壅滯，水反為濕，谷反為滯，氣滯、血瘀、食積、痰結并見，久則絡脈痹阻，繼而由胃及脾，由實轉虛，最終虛實寒熱諸證并見，因此以“和法”為基本法，注重脾胃分治、以“和”為貴。

疾病早期以治胃為先，重視通降，疏其壅塞，消其郁滯，予和胃降逆法，即使有虛象，如納呆、乏力、

通訊作者：姜苗，E-mail：doctorjiang@139.com

便溏等，亦不宜早補、峻補，更禁溫燥之品，胃“喜潤而勿燥”，“以通為順、以降為和”，又“以喜為補”，只要納可，身體自然康復，否則易“補而生滯，助濕生熱，壅塞中焦”；病程中期以濕熱瘀阻為主，胃乃多氣多血之腑，濕熱日久，最易阻滯氣機，故宜在和胃降逆基礎上，予芳化、清化等法；疾病后期臨床多表現(xiàn)為脾虛，或虛實寒熱錯雜諸證并見，治當治脾為主，苦辛、寒熱并用，共現(xiàn)“和解”之意。

1.2 肝胃同治，調和氣血

脾升胃降，賴肝氣疏泄條達，情緒不暢、憂愁郁憤、肝氣不舒或肝火拂逆，均易致肝木克土。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在CAG形成過程中由情志因素作祟。此外，由于CAG伴中度以上腸化生或異型增生為癌前病變，許多患者恐懼癌變，思想負擔較重。因此，情志因素在CAG發(fā)展與治療過程中占相當重要的作用，所謂“百病皆生于氣”，現(xiàn)代醫(yī)學認為情緒障礙可通過消化系統(tǒng)的腦-腸軸神經(jīng)網(wǎng)絡途徑影響胃腸功能，導致消化液的分泌及胃腸的蠕動異常，進而出現(xiàn)或加重癥狀。因此，周老充分汲取了董建華院士的經(jīng)驗，注重“和解肝胃”，實現(xiàn)肝胃同治，臨證多以四逆散、旋覆代赭湯、半夏厚樸湯、一貫煎、金鈴子散、左金丸等疏肝、清肝、柔肝、平肝，兼以和胃。選方時重視藥物的個性功用，升降有度。此外，胃為多氣多血之腑，久病入絡，絡道阻塞成瘀，肝氣郁結，日久亦可致血瘀。故治療應注意調和氣血，尤當注意和絡、活絡，且用藥應力戒溫燥，宜涼潤化瘀為主。

1.3 重視中藥藥理，強調西為中用

周老強調西為中用，認為“和解”應兼顧中西醫(yī)多種方法綜合治療。因CAG病變多樣、病機復雜，周老從辨證論治、整體觀念原則出發(fā)，在宏觀辨證基礎上，結合胃鏡等檢查結果進行微觀辨證，針對性制定治療方案。不僅著眼于胃局部的病變，而且更注重整體治療，對機體氣血、臟腑的調理，在保護修復胃黏膜的同時，增加機體的抵抗力，對腸化生或不典型增生具有抑制和逆轉作用。

周老在傳統(tǒng)辨證論治觀的指導下，結合中藥藥理，喜針對性應用具有抗炎、保護黏膜、促進胃腸動力、逆轉細胞化生的單藥（如蒲公英、海螵蛸、苦杏仁、枸杞子）及藥對（柴胡配枳殼、萊菔子配厚樸、白芍配甘草等）。如蒲公英，對多種細菌有抑菌作用，其水煎劑能明顯減輕大鼠胃黏膜損害，對大鼠幽門結扎性胃潰瘍和無水乙醇損傷大鼠胃黏膜均有明顯的保護作用[2]，使?jié)儼l(fā)生率和潰瘍指數(shù)明顯下降。

1.4 臨證獨愛“三兩三”

“三兩三”系民間秘傳[3]，周老將其化裁變通，廣泛用于多種疑難雜癥的治療，臨床療效滿意。在CAG治療中，周老喜用自創(chuàng)“芪英三兩三”（黃芪、蒲公英、當歸、甘草等）。本方寒熱并用，扶正祛邪，諸藥共奏益氣解毒、養(yǎng)血活血之功，體現(xiàn)了“和解”的學術思想。加減：胃脘脹滿較甚者，加枳實、厚樸、檳榔，以行氣除滿；食少納呆者，加焦三仙、雞內(nèi)金、炒萊菔子、佩蘭，以消食化濕；噯氣呃逆者，加法半夏、旋覆花，配伍苦杏仁、萊菔子，以降氣止呃；疼痛明顯者，加延胡索、川楝子以行氣止痛；病程日久，夾有濕熱，見舌紅、苔黃膩者，加金銀花、白花蛇舌草，以清熱解毒化濕；瘀血內(nèi)阻較明顯，見舌質紫黯或有瘀斑，加紅花、桃仁、澤蘭，以活血化瘀；口苦、反酸者，加白及、三七粉、海螵蛸、龍骨、牡蠣，以抑酸止痛。

2 典型病例

患者，男，44歲，2012年12月31日初診。胃鏡示：胃十二指腸復合性潰瘍，胃角后壁可見0.3 cm× 0.5 cm潰瘍。病理示：胃角竇型黏膜組織，中度慢性萎縮性伴急性炎，淋巴組織增生。就診時患者無明顯胃部不適，口苦微咸、有異味，食冷物易便溏，舌紅，苔中心花剝，脈弦細。辨證：脾胃失和，氣血兩傷。治法：健脾益胃，調氣和血。處方：黃芪30 g，蒲公英30 g，當歸30 g，甘草10 g，莪術10 g，黃連6 g，肉桂6 g，枳殼10 g，赤芍15 g，馬齒莧15 g，炮姜6 g，砂仁6 g，白術15 g，薏苡仁15g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2013年2月18日二診：病情無明顯變化，舌紅，苔白，脈弦細。守方去砂仁，加金銀花20 g、浙貝母10 g，繼服14劑。

2013年6月3日三診：癥狀基本好轉，便溏已3周，舌紅，苔白膩，脈弦細。首診方去砂仁、馬齒莧，加浙貝母10 g、白芷10g，繼服14劑。

2013年7月29日四診：復查胃鏡示“糜爛性胃炎，反流性食管炎，胃竇四壁可見散在0.2 cm×0.2 cm點片狀糜爛”，病理示“胃竇部中度慢性胃炎”。食涼物仍便溏，口苦減，舌紅，苔白，脈弦細。以首診方去馬齒莧，改白術為20 g，加金銀花15 g、白芷10 g，繼服14劑善后，諸癥悉愈。

按：本案方中黃芪、蒲公英、當歸、金銀花益氣活血解毒，取“三兩三”之方義；白術、赤芍、甘草健脾；黃連、薏苡仁、浙貝母除濕化痰；莪術、枳殼、砂仁理氣活血暢中；赤芍清熱涼血、散瘀止痛，且可柔肝；干姜、黃連清熱燥濕，辛開苦降，寒溫并用，固護脾胃。全方用藥以和解為主，健脾益氣、和胃通降，調補兼施，補而不滯，補中有瀉，動靜相合，升降相施，剛柔相濟，則脾胃自安。

3 結語

脾胃為后天之本，氣血生化之源，且脾胃互為表里，兩者燥濕相濟，升降相因，共同完成對水谷精微的輸布、運行、排泄，故“和脾胃”是治療CAG的關鍵。

周老治療CAG經(jīng)驗體現(xiàn)在“三兩三”的遣藥組方特點——和。在健脾和胃基礎上，針對病因，或行氣解郁，或消食除脹，或活血化瘀，或清熱利濕，以消除病理產(chǎn)物，恢復脾胃的和諧狀態(tài)。

CAG往往療程較長，臨證不可操之過急，只要辨證準確，當效不更方。此外，周老臨證還特別強調中醫(yī)“神”的作用，因精神防御乃病之“第一道屏障”，尤其對慢性疾病，“神”佳則可對治療發(fā)揮積極作用。

參考文獻：

[1] 張聲生，李乾構，唐旭東，等.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見[J].中醫(yī)雜志，2010，51（8）：749-753.

[2] 黃玲，黃萍，王建華，等.黨參、川芎、蒲公英及其配伍抗?jié)兣c抗胃粘膜損傷作用與機制研究——I、黨參、川芎、蒲公英及其配伍抗大鼠實驗性胃潰瘍與胃粘膜損傷作用觀察[J].中藥藥理與臨床，1991，7（3）：8-10.

[3] 王永炎.名老中醫(yī)學術思想源流——東直門醫(yī)院建院五十周年專輯[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2008：167-200.

（收稿日期：2016-01-06）

（修回日期：2016-02-26；編輯：梅智勝）