姜燕生

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹；辨證論治；蛇串瘡

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.029

中圖分類號(hào)：R275.921.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）07-0111-02

帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，春秋季節(jié)容易發(fā)病，皮損特點(diǎn)為數(shù)個(gè)簇集性水皰群、排列成帶狀、沿周圍神經(jīng)分布，可發(fā)生于皮膚任何部位且多呈單側(cè)性，常伴有神經(jīng)痛。本病屬中醫(yī)學(xué)“纏腰火丹”范疇。相關(guān)描述可見(jiàn)《外科準(zhǔn)繩·纏腰火丹》“腰生瘡，累累如珠何如，名纏腰火丹”、《外科大成·纏腰火丹》“初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎”。在辨證論治方面，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》比較詳細(xì)：“其有干濕不同，紅黃之異。屬肝心二經(jīng)風(fēng)火者，治宜龍膽瀉肝湯；屬脾肺二經(jīng)濕熱者，治宜除濕胃苓湯。”因本病常發(fā)腰部，民間又有“纏腰龍”“纏腰蛇丹”等稱呼，現(xiàn)臨床統(tǒng)稱“蛇串瘡”。多年來(lái)，筆者通過(guò)大量臨床實(shí)踐，積累了一些帶狀皰疹內(nèi)治法經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)闡述如下。

1 臨床表現(xiàn)

本病成人多見(jiàn)，一般先有輕度發(fā)熱、乏力等全身不適，伴患部皮膚灼熱或疼痛。1～3 d后，在一定神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域出現(xiàn)不規(guī)則紅斑，繼而發(fā)生多數(shù)或群集粟粒至綠豆大的丘皰疹，迅速變?yōu)樗??；疾『?～7 d內(nèi)不斷有新出皮疹。數(shù)日后水皰渾濁破裂，然后干燥結(jié)痂，痂脫后留有色素沉著，不落瘢痕。皮疹多沿某一周圍神經(jīng)分布，發(fā)生于身體一側(cè)，不過(guò)軀干正中線，可伴局部淋巴結(jié)腫大疼痛。神經(jīng)痛為本病特征之一，一般在神經(jīng)痛的同時(shí)或稍后即發(fā)生皮疹，亦有在神經(jīng)痛4～5 d后才發(fā)生皮疹，臨床可誤診為心絞痛、膽或腎結(jié)石等疾病，疼痛輕重與皮疹嚴(yán)重程度無(wú)一定關(guān)系。年輕患者無(wú)疼痛或輕微，年老體弱者疼痛劇烈，甚則難以忍受；有些患者在皮疹完全消退后仍留有神經(jīng)痛，稱為后遺神經(jīng)痛，可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。兒童和青年人的病程約2～3周，老年人約3～4周。

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)學(xué)科（2011年）

2 辨證分型

2.1 濕熱感毒型

初期周身不適，乏力低熱，患部皮膚敏感、輕度灼痛，繼而出現(xiàn)米粒到綠豆大小丘皰疹或水皰，周圍紅暈，皰液混濁，呈簇集狀，帶狀分布，多有游走性疼痛，伴煩燥、口渴、口苦，不思飲食，食后腹脹，大便干，小便黃，舌紅，苔白厚膩，脈弦滑數(shù)。辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼感毒邪。立法：清熱除濕、解毒。方藥：自擬清熱解毒湯加減（板藍(lán)根、金銀花、蒲公英、紫花地丁、黃芩、梔子、蒼術(shù)、萆薢、牡丹皮、赤芍、茅根、冬瓜皮、陳皮、薏苡仁）。

2.2 氣滯血瘀型

皮疹結(jié)痂脫落消退，留有色素斑，但患部皮膚仍疼痛，或鈍痛或刺痛，舌黯，苔薄白，脈弦稍細(xì)。辨證：氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯。立法：活血化瘀止痛。方藥：自擬活血止痛湯加減（桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、丹參、川芎、延胡索、地龍、枳殼、木香、桂枝）。

3 討論

3.1 辨證分型的演變、病機(jī)分析及方解

臨床上，本病遵循“發(fā)病→濕熱感毒型→痊愈”，或“發(fā)病→濕熱感毒型→氣滯血瘀型→痊愈”2種演變途徑。在此過(guò)程中，不會(huì)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，但可兼夾虛證或素體本虛。

本病多因思慮過(guò)度，濕熱內(nèi)生；或飲食不節(jié)，濕濁阻滯，化為濕熱，兼感毒邪而發(fā)病。濕熱毒邪迫使津液外溢，可見(jiàn)皮膚上出現(xiàn)丘皰疹或水皰，呈簇集狀且?guī)罘植?；濕熱感毒則水皰周圍紅暈、皰液混濁；濕熱蘊(yùn)阻，氣機(jī)壅滯，加之毒邪侵犯，使經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，則患處皮膚和皮疹疼痛，氣機(jī)阻滯的疼痛特點(diǎn)多為游走性；濕熱內(nèi)盛，則周身不適、低熱乏力；內(nèi)熱熾盛，則煩躁、口渴、口苦、大便干、小便黃；濕盛蘊(yùn)阻中焦，升降失常，則不思飲食、食后腹脹；濕熱毒內(nèi)盛，則舌紅、苔白厚膩、脈弦滑數(shù)。治宜清熱除濕解毒。方用板藍(lán)根、金銀花、蒲公英、紫花地丁清熱解毒；黃芩、梔子、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁清熱除濕；牡丹皮、赤芍、茅根涼血，既協(xié)助清熱，又幫助解毒；冬瓜皮清熱利尿使邪有出路；陳皮理氣和中，濕邪得以運(yùn)化，氣機(jī)得以通暢。該階段的疼痛根本是濕熱感毒，氣機(jī)阻滯而成。諸藥相配，使?jié)駸崆?、毒邪解，氣機(jī)通暢，則癥狀消除。

若皮疹結(jié)痂脫落消退，但患處皮膚仍疼痛不止，則進(jìn)入氣滯血瘀型，即帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，多發(fā)生于年高體弱或合并其他疾病如糖尿病、腫瘤患者。濕熱毒已除，但氣機(jī)阻滯未復(fù)，使血行不暢，久則氣滯血瘀，患部皮膚刺痛或鈍痛；血瘀，則舌黯、苔薄白、脈弦細(xì)。治宜活血化瘀止痛。方用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、丹參、川芎、延胡索活血化瘀；氣為血帥，故用木香、枳殼行氣則血行；地龍有通行經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之功，且毒副作用??；桂枝的應(yīng)用是關(guān)鍵，其味辛、甘，性溫，有發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通陽(yáng)之功，本方取其“溫”和“通”之意，既能助活血藥化瘀止痛，又能幫氣分藥行氣通達(dá)，每每收獲意想不到療效，且無(wú)大汗虛脫之虞，臨床應(yīng)靈活加減，熱證用6 g，寒證用9 g。諸藥相配，氣行血暢，疼痛自止。

3.2 兼證

臨床上，本病可先按上述2種分型，根據(jù)疾病的演變規(guī)律進(jìn)行辨證，同時(shí)還要考慮兼證（如實(shí)證、虛證和虛實(shí)夾雜證），并再次進(jìn)行整體辨證。將2次辨證結(jié)果匯總，最后確定立法和方藥。如兼有情志抑郁、胸脅或少腹脹滿，善太息，或見(jiàn)咽部異物感，女性乳房脹痛、痛經(jīng)，舌苔薄白，脈弦等肝郁氣滯之實(shí)證時(shí)，治宜疏肝理氣，方選舒肝丸加減；若兼胸脅脹滿串痛，善太息，急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，舌苔白，脈弦緩等肝郁脾虛之虛實(shí)夾雜證時(shí)，治宜疏肝健脾，方選舒肝丸和補(bǔ)中益氣湯加減；若兼面色?白，腰膝酸冷，形寒肢冷，神疲乏力，五更泄瀉，小便頻數(shù)、夜尿多，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力等腎陽(yáng)虛之虛證時(shí)，治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方選金匱腎氣丸加減。值得注意的是，上述2個(gè)證型可分別兼有實(shí)證、虛證和虛實(shí)夾雜證，故臨證需認(rèn)真鑒別，靈活應(yīng)用。當(dāng)某個(gè)證型兼證為實(shí)證時(shí)，可同治兼證；若兼證為虛證或虛實(shí)夾雜證時(shí)，應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，也可標(biāo)本同治。另外，兼證的辨證方法還包括六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和氣血津液辨證等辨證方法。

4 小結(jié)

帶狀皰疹是皮膚科臨床常見(jiàn)的疾病，診斷和治療比較明確。筆者臨證強(qiáng)調(diào)“毒”和“痛”，辨證論治也是圍繞兩者逐步深入展開(kāi)?！岸尽毕喈?dāng)于濕熱感毒型，即外感毒邪，是導(dǎo)致發(fā)病的原因；“痛”相當(dāng)于氣滯血瘀型，是毒邪侵犯人體后發(fā)生一系列病理改變所產(chǎn)生的癥狀。因此，本病初期以清熱解毒為主，待皮疹消退，疼痛變成主要矛盾時(shí)，則以活血化瘀、溫通經(jīng)脈為主，達(dá)到“通則不痛”目的。另外，“毒”和“痛”還可兼有其他的實(shí)證、虛證和虛實(shí)夾雜證，須辨別清楚，靈活論治。“毒”和“痛”的論點(diǎn)和分型，不僅是本病辨證論治的總綱和主線，而且具有可靠的操作性和重復(fù)性。臨證只要照此理法方藥，綜合分析，準(zhǔn)確治療，就能獲得滿意療效。

（收稿日期：2015-05-24）

（修回日期：2015-08-02；編輯：梅智勝）