張繼偉 江蘇閩 吳海波 詹紅生 陳東煜

摘要：目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床療效。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Embase、PubMed、Cochrane Library中針刀與局部封閉注射對(duì)比治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)；2名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、交叉核對(duì)及質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，合并比值比（OR）評(píng)價(jià)針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的總有效率、治愈率和好轉(zhuǎn)率。結(jié)果 共納入10篇文獻(xiàn)，共計(jì)受試者1426例。Meta分析結(jié)果顯示：針刀組治愈率優(yōu)于封閉組[OR=13.11（95%CI：8.23～20.89），Z=10.83（P<0.000 01）]，漏斗圖Begg's檢驗(yàn)P=0.858，Egger's檢驗(yàn)P=0.579；封閉組好轉(zhuǎn)率略優(yōu)于針刀組[OR=0.14（95%CI：0.10～0.19），Z=11.60（P<0.000 01）]，漏斗圖Begg's檢驗(yàn)P=1.000，Egger's檢驗(yàn)P=0.926；針刀組總有效率優(yōu)于封閉組[OR=18.26（95%CI：9.95～33.50），Z=9.38（P<0.000 01）]，漏斗圖Begg's檢驗(yàn)P=0.592，Egger's檢驗(yàn)P=0.936。結(jié)論 針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床療效確切，且總體優(yōu)于局部封閉治療。但納入研究質(zhì)量普遍較低，尚需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：針刀；局部封閉注射；屈指肌腱狹窄性腱鞘炎；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.012

中圖分類號(hào)：R274.96；R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）07-0046-05

System Review of Acupotomy Treatment for Stenosing Tenovaginitis of Flexor Digitorum ZHANG Ji-wei1， JIANG Su-min1， WU Hai-bo1， ZHAN Hong-sheng1，2， CHEN Dong-yu1，2 （1. Shis Center of Orthopedics and Traumatology， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM， Shanghai 201203， China； 2. Institute of Traumatology & Orthopedics， Shanghai Academy of TCM， Shanghai 201203， China）

Abstract： Objective To systematically evaluate the efficacy of acupotomy treatment for the stenosing tenovaginitis of flexor digitorum. Methods Articles about RCTs of acupotomy treatment and local blocking for the treatment of stenosing tenovaginitis of flexor digitorum were retrieved from CBM， CNKI， VIP， Wanfang database， PubMed， Embase， and Cochrane library. And then according to the requirement of Cochrane Handbook for Systemetic Reviews 5.1.0， two reviewers independently chose tests， extracted data， had a cross check， accessed methodological qualities and finally used RevMan 5.3 software for Meta analysis. The total effective rate， cure rate and improvement rate of acupotomy treatment and local blocking in treating stenosing tenovaginitis of flexor digitorum were assessed by using odds ratio （OR）. Results Totally 10 articles involving 1426 cases were included. The cure rate in acupotomy treatment group was higher than that of local blocking group [OR=13.11 （95% CI： 8.23–20.89）， Z=10.83 （P<0.000 01）]， funnel plot Beggs test P=0.858， Eggers test P=0.579； the improvement rate of local blocking rate was higher than that of acupotomy treatment group [OR=0.14 （95% CI： 0.10–0.19）， Z=11.60 （P<0.000 01）]， funnel plot Beggs test P=1.000， Eggers test P=0.926； the total effective rate of acupotomy treatment group was higher than that of local blocking group [OR=18.26 （95% CI： 9.95–33.50）， Z=9.38 （P<0.000 01）]， funnel plot Beggs test P=0.592， Eggers test P=0.936. Conclusion Acupotomy treatment for stenosing tenovaginitis of flexor digitorum is superior to local

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科-中醫(yī)骨傷科學(xué)（100508）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目（13401903500）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（ZYSNXD-CC-ZDYJ047）；上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才建設(shè)項(xiàng)目（2012-63-15）

通訊作者：陳東煜，E-mail：dychen26603@126.com

blocking injection. However， the quality of the RCTs is low， so more large-sample， multi-center， and high-quality clinical RCTs are required for further verification.

Key words： acupotomy treatment； local blocking； stenosing tenovaginitis of flexor digitorum； system review； meta-analysis

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎又名“扳機(jī)指”“彈響指”，好發(fā)于拇指、食指和中指的屈指肌腱上，是骨傷科常見病，多見于中年女性及從事手工操作者，給日常生活帶來不便。目前，臨床上常用針刀和封閉注射治療腱鞘炎，但其對(duì)比治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少。本研究依據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法，比較針刀與封閉注射治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床療效，為臨床選擇合理的治療方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)表形式不限，語種限制為中文和英文，盲法或非盲法均可。②研究對(duì)象為明確診斷為屈指肌腱狹窄性腱鞘炎者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]或《臨床疼痛診療技術(shù)》[2]或《骨傷科手法治療》[3]或《中醫(yī)筋傷學(xué)》[4]；療效判定標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》或《中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》[5]或《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[6]；患者的性別、年齡、病例來源不限。③干預(yù)措施：干預(yù)組為針刀治療，針刀種類不限（普通針刀、鉤型針刀、斜刃針刀等）；對(duì)照組為封閉注射治療，注射藥物為皮質(zhì)類固醇激素，藥物種類不限（曲安奈德、強(qiáng)的松等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)；③重復(fù)文獻(xiàn)、綜述性文獻(xiàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等；④其他聯(lián)合療法。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Embase、PubMed、Cochrane Library。中文檢索詞為“針刀”“小針刀”“鉤型針刀”“斜刃針刀”“特種針刀”“腱鞘炎”“屈指肌腱腱鞘炎”“狹窄性腱鞘炎”“彈響指”“扳機(jī)指”等；英文檢索詞為“acupotomology”“needle-knife”“needle scalpel”“tenosynovitis”“thecitis”“peritendinitis”等。檢索文獻(xiàn)時(shí)間均從建庫至2015年8月1日，對(duì)檢出文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，對(duì)不能獲取全文者，輔以手工檢索圖書館資料庫。

1.3 數(shù)據(jù)提取

①一般信息：文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表年限、國(guó)家和樣本量；②基本情況：研究對(duì)象的基本特征如性別和年齡等；③干預(yù)措施：針刀類型、皮質(zhì)醇激素種類、治療次數(shù)、劑量、隨訪時(shí)間、療效判斷方法；④療效判定指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版[7]要求結(jié)合改良Jadad 4項(xiàng)7分制方法[8]。①隨機(jī)序列的產(chǎn)生：共2分，計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法得2分；隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配方法得1分。②隨機(jī)化隱藏：共2分，中心或藥房控制分配方案或用序列編號(hào)一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算器控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法得2分；只表明使用隨機(jī)數(shù)字或其他隨機(jī)分配方案得1分。③盲法：共2分，采用了完全一致的安慰劑片或類似方法得2分；試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法得1分。④退出與失訪：共1分，描述了退出與失訪的數(shù)目和理由得1分。其中，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。2名研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，交叉核對(duì)納入結(jié)果，對(duì)有分歧而難以確定者通過討論或由第3名研究者協(xié)助判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，將資料進(jìn)行定量綜合。采用χ2檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[9]，若P>0.1，I2<50%，提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.1，I2≥50%），則分析異質(zhì)性來源，對(duì)隨訪時(shí)間及針刀類型進(jìn)行亞組分析；若仍不能消除異質(zhì)性，數(shù)據(jù)從臨床意義角度能夠合并者，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。選擇合并比值比（OR）作為效應(yīng)指標(biāo)，并計(jì)算其95%可信區(qū)間（95%CI），P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用State12.0軟件Begg's秩相關(guān)檢驗(yàn)和Egger's線性回歸法來判斷漏斗圖是否對(duì)稱，評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)特征

初檢出文獻(xiàn)684篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終納入10篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。共涉及屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者1426例，其中針刀組736例，封閉組690例。未檢出針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析文獻(xiàn)。結(jié)局指標(biāo)方面，2篇文獻(xiàn)[12，19]報(bào)道了針刀組和封閉組均無不良事件發(fā)生，其他文獻(xiàn)均未提及有不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生。各納入文獻(xiàn)的基本情況及文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估情況見表1、表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 治愈率 納入文獻(xiàn)的漏斗圖經(jīng)Begg's秩相關(guān)檢驗(yàn)P=0.858，Egger's線性回歸法檢驗(yàn)P=0.579，顯示漏斗圖基本對(duì)稱，無顯著發(fā)表偏倚，見圖1。

10篇納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（χ2=18.17，P=0.03，I2=50%），因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析顯示針刀與封閉治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=13.11（95%CI：8.23～20.89），Z=10.83（P<0.000 01），表明針刀組治愈率明顯高于封閉組，見圖2。文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故行異質(zhì)性產(chǎn)生原因分析，見表3。

剔除1篇質(zhì)量較差的文獻(xiàn)[11]行敏感性分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.08，提示納入文獻(xiàn)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性仍存在。

按照隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析。5篇文獻(xiàn)[10，14-16，19]隨訪時(shí)間為小于3個(gè)月，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.10，提示研究間具有同質(zhì)性。5篇文獻(xiàn)[11-13，17-18]隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.09，提示研究間存在異質(zhì)性。Meta分析結(jié)果顯示針刀組與對(duì)照組治愈率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎近期治愈率優(yōu)于遠(yuǎn)期治愈率。

按照針刀種類進(jìn)行亞組分析。5篇文獻(xiàn)[11，13，15，17-18]采用特種針刀如鉤型針刀、斜刃針刀等，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.12，提示研究間具有同質(zhì)性。5篇文獻(xiàn)[10，12，14，16，19]采用普通針刀，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.03，提示研究間存在異質(zhì)性。Meta分析結(jié)果顯示針刀組與對(duì)照組治愈率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特種針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎治愈率優(yōu)于普通針刀。

2.2.2 好轉(zhuǎn)率 納入文獻(xiàn)的漏斗圖經(jīng)Begg's秩相關(guān)檢驗(yàn)P=1.000，Egger's線性回歸法檢驗(yàn)P=0.926，顯示漏斗圖基本對(duì)稱，無顯著發(fā)表偏倚，見圖3。

10篇納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好（χ2=16.93，P=0.05，I2=47%），因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示針刀與封閉治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎好轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=0.14（95%CI：0.10～0.19），Z=11.60（P<0.000 01），表明封閉組好轉(zhuǎn)率略優(yōu)于針刀組，見圖4。

2.2.3 總有效率 納入文獻(xiàn)的漏斗圖經(jīng)Begg's秩相關(guān)檢驗(yàn)P=0.592，Egger's線性回歸法檢驗(yàn)P=0.936，顯示漏斗圖基本對(duì)稱，無顯著發(fā)表偏倚，見圖5。

10篇納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好（χ2=6.46，P=0.69，I2=0%），因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示針刀與封閉治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR=18.26（95%CI：9.95～33.50），Z=9.38（P<0.000 01），表明針刀組總有效率明顯高于封閉組，見圖6。

圖6 針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎總有效率森林圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量

納入的10篇文獻(xiàn)均制定了明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，10篇文獻(xiàn)均對(duì)基線資料進(jìn)行了比較，包括性別、年齡、病程、病情輕重等，2組基線資料均具有可比性。納入的10篇文獻(xiàn)，有5篇文獻(xiàn)[10-11，13-14，18]未描述具體的隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)的分配隱藏方案不詳，所有文獻(xiàn)均未提及使用盲法，僅有1篇文獻(xiàn)[19]對(duì)失訪情況進(jìn)行了描述，有2篇文獻(xiàn)[13，19]對(duì)不良事件情況進(jìn)行了描述，故納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量和論證強(qiáng)度較低。

3.2 文獻(xiàn)的異質(zhì)性

Meta分析結(jié)果表明，針刀組與封閉組治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎總有效率和治愈率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)納入文獻(xiàn)的治愈率進(jìn)行合并時(shí)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示文獻(xiàn)間存在較顯著異質(zhì)性，本研究分別對(duì)隨訪時(shí)間、針刀種類進(jìn)行亞組分析，試圖分析異質(zhì)性來源，亞組分析結(jié)果顯示不能完全消除文獻(xiàn)間的異質(zhì)性?？紤]異質(zhì)性除與上述因素有關(guān)外，還可能與其他因素有關(guān)，如針刀、封閉治療次數(shù)和操作方式，藥物劑量等。

3.3 針刀與封閉治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效比較

本研究顯示針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎療效優(yōu)于局部封閉治療。有學(xué)者采用治療前后患指疼痛、壓痛及功能改善等作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，并將疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行量化，2周后隨訪結(jié)果顯示針刀組疼痛及功能改善程度明顯優(yōu)于封閉組[20]。

3.4 研究局限性

①嚴(yán)格規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，且納入大部分文獻(xiàn)的樣本量不大，可能會(huì)影響分析結(jié)果的可靠性；②大部分文獻(xiàn)采用總有效率為療效判定指標(biāo)，缺乏相關(guān)的疼痛或功能評(píng)分指標(biāo)，可能存在一定的局限性；③干預(yù)措施方面，各試驗(yàn)針刀及封閉的治療次數(shù)、藥物劑量沒有統(tǒng)一的規(guī)范，可能會(huì)影響分析結(jié)果。

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（收稿日期：2015-10-26）

（修回日期：2015-12-06；編輯：向宇雁）