焦玉娟 張連勇 崔學(xué)良

摘要：目的 評價疏肝理氣清鼽湯治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效及安全性。方法 將74例變應(yīng)性鼻炎患者按1∶1比例隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用自擬疏肝理氣清鼽湯治療，對照組予氯雷他定片口服治療，7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。采用視覺模擬量表（VAS）評分、鼻眼結(jié)膜相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查量表（RQLQ）評分、血清特異性IgE（SIgE）檢測值及總有效率對臨床療效進(jìn)行評價，并統(tǒng)計不良反應(yīng)。結(jié)果 所有患者均完成研究。治療組總有效率為86.49%（32/37），對照組總有效率為89.19%（33/37），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組VAS、RQLQ評分治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后組間VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間RQLQ評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組血清SIgE治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組血清SIgE治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后血清SIgE組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療組有2例患者出現(xiàn)輕微腹瀉，余均無不良反應(yīng)。結(jié)論 疏肝理氣清鼽湯治療變應(yīng)性鼻炎具有良好的臨床療效及安全性。

關(guān)鍵詞：變應(yīng)性鼻炎；疏肝理氣清鼽湯；隨機(jī)對照試驗

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.010

中圖分類號：R276.521.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0038-04

Clinical Study on Shugan Liqi Qingqiu Decoction in the Treatment of Allergic Rhinitis JIAO Yu-juan， ZHANG Lian-yong， CUI Xue-liang （Jiaozhou Qingdao Center Hospital， Qingdao 266300， China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of Shugan Liqi Qingqiu Decoction in the treatment of allergic rhinitis. Methods Totally 74 patients were randomly divided into treatment group and control group in a 1：1 ratio. The treatment group received the prescription of Shugan Liqi Qingqiu Decoction， and control group was given loratadine tablets orally， 7 days as a course of treatment and 3 courses successive. After treatment， the visual analogue scale （VAS）， Rhinocoujunctivitis Quality of Life Questionaire （RQLQ）， Specific IgE （SIgE） values and total effective rate were measured to evaluate the clinical efficacy， and the total number of cases of adverse reactions was statistically analyzed. Results After all the patients were researched， the total effective rate of treatment group was 86.49% （32/37） in the treatment group and 89.19% （33/37） in control group， without statistical difference （P>0.05）. There was statistical difference in VAS and RQLQ between before and after treatment in the two groups （P<0.05）. After treatment， there was no statistical difference （P>0.05） in VAS and was statistical difference in RQLQ （P<0.05） in the two groups. There was no statistical difference （P>0.05） in SIgE in the treatment group， and was statistical difference （P<0.05） in control group. There was no significant difference （P>0.05） in SIgE between the two groups after treatment. There was no adverse reaction except for 2 patients in the treatment group with mild diarrhea. Conclusion Shugan Liqi Qingqiu Decoction has good clinical efficacy and safety for the treatment of allergic rhinitis.

Key words： allergic rhinitis； Shugan Liqi Qingqiu Decoction； RCT

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，常以鼻癢、噴嚏、清涕及鼻塞為主要臨床表現(xiàn)，是耳鼻咽喉科的常見疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）“變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響”（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA）工作小組（2008）指出，AR累及全世界10%～25%的人口[1]。AR屬中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，認(rèn)為該病是臟腑虛損、異氣侵襲所致，多從肺、脾、腎進(jìn)行辨治，治療常以宣通鼻竅、補(bǔ)益脾肺、溫腎納氣為主。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，鼻鼽的臟腑辨證離不開“肝”，因此，以“肝”辨證為核心，以疏肝理脾、行氣斂肺、固竅止涕、通竅止癢為治法，自擬疏肝理氣清鼽湯對該病進(jìn)行治療。2013年3月-2014年10月，在本院中醫(yī)科及耳鼻喉科支持下開展臨床研究，采用隨機(jī)、平行、對照的設(shè)計原則，評價疏肝理氣清鼽湯治療AR的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

74例患者均來自2013年3月-2014年10月本院中醫(yī)科、耳鼻喉科門診，采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件按1∶1比例產(chǎn)生隨機(jī)分配序列及隨機(jī)序列號，并將隨機(jī)序列號存放于不透光信封中密封，按照患者入組順序抽取信封，分為治療組和對照組各37例。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明2組數(shù)據(jù)均衡性較好，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，均與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 AR患者基線資料2組比較

項目 治療組（37例） 對照組（37例） 統(tǒng)計值 P值

年齡（—x±s，歲）

28.84±10.12 33.60±12.38 t=1.773 0.081

性別（男/女，例） 22/15 17/20 χ2=1.355 0.244

病程（—x±s，月）

3.40±1.95 4.02±2.23 t=1.208 0.210

VAS評分（—x±s）

5.90±1.58 5.53±1.51 U=609.00 0.404

RQLQ評分（—x±s）

75.19±14.90 71.35±17.22 t=1.025 0.309

SIgE（—x±s，ng/L）

414.51±307.06 443.54±290.20 U=632.50 0.374

注：經(jīng)K-S檢驗，上述數(shù)據(jù)除VAS、SIgE外均服從正態(tài)分布

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷依據(jù)我國2009年頒布的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[2]中輕、中度持續(xù)性AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)耳鼻咽喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]、《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[6]綜合制定，證型為肝郁脾虛證。鼻部癥狀及體征：陣發(fā)性鼻癢、噴嚏、流清涕，且鼻塞、鼻脹較重；鼻黏膜腫脹明顯，灰白和灰黯。全身癥狀及體征：情志抑郁，胸脅脹滿，納呆腹脹，頭重頭昏。舌脈：舌淡、苔白，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲，性別不限；③病程超過1年者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴發(fā)鼻息肉、慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲等鼻周其他疾病患者；②近6個月接受過抗過敏藥物或免疫治療者；③因其他疾病正接受激素治療或免疫治療者；④合并哮喘、嚴(yán)重心肺功能不全、惡性腫瘤、精神病及肝、腎、造血系統(tǒng)等其他疾病患者；⑤妊娠或哺乳期患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差，不按方案用藥；②不愿繼續(xù)接受治療的患者；③治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。

1.6 治療方法

對照組參照ARIA（2008）推薦的階梯狀診療方案[7]、《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[2]確定診療方案?？诜壤姿ㄆ?0 mg/片，西安楊森制藥有限公司，批號H20070030），1片/d，連續(xù)服用6 d后停用1 d。

治療組予口服疏肝理氣清鼽湯（柴胡15 g，枳殼12 g，川芎12 g，白芍15 g，黃芩6 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芷10 g，烏梅10 g，徐長卿10 g，蒼耳子9 g，辛夷6 g，甘草6 g。藥物均由本院藥房提供并統(tǒng)一煎制，水煎，100 mL/袋，每劑共煎3袋），1袋/次，3次/d。

2組均1周為1個療程，治療周期為3個療程?；颊咧委熎陂g均不合并使用其他口服或鼻內(nèi)用藥，忌煙酒，清淡飲食，適宜起居。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效指標(biāo) ①癥狀評估：采用視覺模擬量表（VAS）[8]對患者癥狀進(jìn)行評分，在10 cm長的標(biāo)尺上以0～100 mm表示患者相應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度，“0”代表沒有此種癥狀，“100”代表此種癥狀最重。囑患者根據(jù)最近1周的癥狀表現(xiàn)，在標(biāo)尺上標(biāo)出該癥狀所得的分?jǐn)?shù)。主要評價鼻塞、鼻癢、噴嚏、鼻涕、眼癢、流淚、眼紅腫、眼痛、憋氣、喘息10項癥狀[9]。②生活質(zhì)量評估：采用鼻眼結(jié)膜相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查量表（Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionaire，RQLQ）[10]進(jìn)行評估，該量表的項目包括日?；顒?、睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀及情感反應(yīng)7個條目共28個問題，每題經(jīng)0～6分計算，對生活質(zhì)量做出評價，得分越高生活質(zhì)量受AR的影響越嚴(yán)重[11]。治療前后各評估1次。

1.7.2 實驗室指標(biāo) 采用瑞典法瑪西亞公司的ImmunCAP診斷系統(tǒng)的UniCAP自動體外檢測變應(yīng)原系統(tǒng)，以熒光酶聯(lián)免疫法測定患者治療前后血清特異性IgE（SIgE）含量。試劑均由法瑪西亞公司提供。

1.7.3 隨訪 治療結(jié)束后1周開始隨訪，主要采取到院復(fù)查隨訪、電話隨訪，隨訪內(nèi)容只涉及鼻部癥狀恢復(fù)情況，不再進(jìn)行具體評分及實驗室指標(biāo)檢查。隨訪時間為6個月。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用2004年《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》療效評定標(biāo)準(zhǔn)[12]及1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)耳鼻喉科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床痊愈：癥狀、體征消失，3個月以上無復(fù)發(fā)；顯效：發(fā)作時癥狀、體征明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少；有效：發(fā)作時癥狀、體征明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少；無效：癥狀與體征無明顯改善。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用 —x±s表示，服從正態(tài)分布者采用t檢驗，不服從正態(tài)分布的獨立樣本資料比較采用Mann-Whitney U Test，配對資料采用Wilcoxin秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀及生活質(zhì)量評分比較

2組患者治療前后VAS、RQLQ評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后組間比較，VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=637.50，P=0.603），RQLQ評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.279，P=0.002），結(jié)果見表1。

2.2 2組治療前后血清特異性IgE比較

治療組治療前后血清SIgE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），對照組治療前后血清SIgE比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（U=583.00，P=0.272），見表2。

2.3 2組療效比較

治療組總有效率為86.49%，對照組為89.19%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.220，P=0.222），見表3。

2.4 不良反應(yīng)情況

治療組2例（5.40%）分別于第1、3個療程出現(xiàn)輕微腹瀉，持續(xù)時間約為1 d，囑其飯后30 min并適當(dāng)加熱后服藥，自愈。余未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

AR是耳鼻喉科常見疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，外界變應(yīng)原刺激、體質(zhì)、生活及工作環(huán)境、作息習(xí)慣等都是其發(fā)病的重要原因。AR因其高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率成為鼻病治療中的難點，目前尚無特異性療法，在治療方面目前多采用避免過敏原、藥物治療、免疫治療、物理化學(xué)治療等[14]。中醫(yī)文獻(xiàn)對AR的病因病機(jī)論述頗多，《素問·氣交變大論篇》曰：“歲金不及，炎火乃行……民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下……”指出肺金虛衰，導(dǎo)致鼽嚏、鼻衄的發(fā)生?！端貑枴ば魑鍤庹撈费裕骸拔鍤馑　I為欠為嚏……”，指出鼻鼽的發(fā)病與腎臟虧損亦有關(guān)系。同時，久病體弱，飲食不節(jié)或偏嗜，后天失養(yǎng)，或勞倦過度，損傷脾胃，致脾氣虛弱氣血生化不足，清陽不升，又脾虛運化失職，津液壅滯于鼻而為鼽[15]。中醫(yī)學(xué)對鼻鼽的發(fā)病機(jī)理具有深刻的認(rèn)識，但既往文獻(xiàn)對鼻鼽的論述往往集中于肺、脾、腎三臟，隨著時代的變遷，現(xiàn)代社會競爭日趨激烈，人群的精神緊張程度日益加大，情志致病已成為現(xiàn)代疾病研究模式中的不可忽視的因素?！案巍敝髑橹?，同時，肝與鼻關(guān)系密切。首先，在經(jīng)絡(luò)循行方面，足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲后叢毛處，沿足背、脛骨內(nèi)側(cè)前緣、過膝上行至大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)入陰毛中，繞陰器，抵少腹，上行至章門，循行至期門入腹，挾胃兩旁，屬肝，絡(luò)膽。向上過膈，沿喉嚨向上進(jìn)入鼻咽部，鼻咽部與鼻相通，肝臟病變可以通過經(jīng)絡(luò)影響到鼻。其次，肝藏血，主疏泄，肝血充足，肝氣條達(dá)，鼻得肝血濡養(yǎng)而功能正常。再者，肝能調(diào)暢全身氣機(jī)，“氣機(jī)升降”是各臟腑器官代謝的基礎(chǔ)，而鼻的生理功能更是與肝的“疏泄”有密切的聯(lián)系。若肝血不足，血不上濡，或氣機(jī)不暢，失于條達(dá)，則鼻代謝不利，加之風(fēng)寒異氣乘虛而入，致氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，鼻竅失養(yǎng)，氣行不暢，津液停聚，則出現(xiàn)鼻塞、鼻流清涕、鼻癢而噴嚏頻頻等癥狀[16]。而且在中醫(yī)理論中，肝與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，肝郁脾虛證為臨床常見證候，“肝瘀化熱、脾氣虧虛”較傳統(tǒng)單一臟腑辨證模式可以更加準(zhǔn)確地概括本病虛實夾雜的病機(jī)特點。因此，從“肝”論治在AR的治療中不可或缺。

本研究正是以“肝”作為辨證的核心，以“肝木乘土、木火刑金”作為分析切入點，以“疏肝理脾、行氣斂肺、固竅止涕、通竅止癢”為基本治法，自擬疏肝理氣清鼽湯治療本病。方中柴胡、枳殼疏肝理氣；白芍養(yǎng)肝柔血；黃芩清利濕熱、解郁降濁；川芎理氣活血，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；白芷、辛夷溫散風(fēng)寒、宣通肺竅；烏梅斂涕，“竅通則殘?zhí)椴涣簦[固則清涕不生”；徐長卿等祛風(fēng)止癢，以解表證；甘草調(diào)和藥性。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，切中病機(jī)，故臨床療效良好。氯雷他定片是ARIA（2008）階梯用藥原則中針對輕、中度變應(yīng)性鼻炎的首類推薦藥物，具有良好的臨床療效及安全性，故以該藥作為對照，通過隨機(jī)、平行、對照試驗評價中藥的療效。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者VAS、RQLQ評分均明顯優(yōu)于治療前；治療后組間比較，VAS評分、總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而RQLQ評分治療組明顯優(yōu)于對照組，說明該方在改善患者的生活質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢。但在SIgE檢測方面，對照組治療前后有明顯差異，而治療組雖有改善，但差異卻不明顯，從一定程度上說明該方的不足。筆者認(rèn)為，中藥治療AR的優(yōu)勢在于其整體調(diào)節(jié)作用，而在單一炎性指標(biāo)改善方面與西藥比較尚存在不足。

本研究中，治療組2例患者出現(xiàn)輕微腹瀉。分析其原因，一方面是由于該方中含有黃芩等清利濕熱的藥物，另一方面是由于患者平素脾胃虛弱，空腹服藥后出現(xiàn)該癥狀，囑其飯后并適當(dāng)加熱后服用腹瀉癥狀消失，余患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明該藥具有較好的安全性。

綜上所用，應(yīng)用自擬方劑疏肝理氣清鼽湯治療AR具有良好的臨床療效及安全性。本研究也有不足之處，如客觀檢測指標(biāo)較少，隨訪時間較短、且未進(jìn)行細(xì)化評分，這些問題需要在后續(xù)的研究中逐步解決。同時也需要更多臨床多中心大樣本隨機(jī)對照研究對其療效及安全性加以評估。

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（收稿日期：2015-10-30）

（修回日期：2015-12-01；編輯：陳靜）