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起重機(jī)吊裝過(guò)程發(fā)生倒塌致36人死亡

2001年7月17日上午8時(shí)許，在滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔(dān)安裝的600t×170m龍門(mén)起重機(jī)在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬(wàn)元。

一、起重機(jī)吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1.起重機(jī)吊裝過(guò)程

2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進(jìn)入滬東廠開(kāi)始進(jìn)行龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

2001年7月12日，機(jī)器人中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過(guò)60%～100%負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

2001年7月13日，機(jī)器人中心將主梁提升離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)主梁上小車(chē)與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(zhǎng)陳忠林留下書(shū)面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機(jī)器人中心8時(shí)正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

2.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2001年7月17日早7時(shí)，施工人員按張海平的布置，通過(guò)陸側(cè)（遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm）。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約7 時(shí)55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時(shí)還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

二、事故原因

1.剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因

事故調(diào)查組在聽(tīng)取工程情況介紹、現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風(fēng)等）的影響等可能引起事故的多種其它原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡問(wèn)題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過(guò)有關(guān)專(zhuān)家對(duì)于吊裝主梁過(guò)程中剛性腿處的力學(xué)機(jī)理分析及受力計(jì)算，提出了《滬東“7·17”特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過(guò)程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

電建公司第三分公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平在發(fā)生主梁上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書(shū)面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因

由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)滬東廠600t龍門(mén)起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒(méi)有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47.6m時(shí)，主梁上小車(chē)碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。

吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

4.施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

（1）施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒(méi)有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前7月10日倉(cāng)促成立的“600t龍門(mén)起重機(jī)提升組織體系”由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒(méi)有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施;甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

（2）安全措施不具體、不落實(shí)。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專(zhuān)題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒(méi)有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒(méi)有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定，也沒(méi)有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒(méi)有落實(shí)。

綜上所述，滬東“7·17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。

三、教訓(xùn)和建議

（1）工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理

此次事故的主要原因是現(xiàn)場(chǎng)施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過(guò)程中都未對(duì)滬東廠600t龍門(mén)起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門(mén)吊施工中曾采用過(guò)的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗(yàn)”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問(wèn)題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場(chǎng)指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長(zhǎng)期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來(lái)的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠?jī)e幸是安全生產(chǎn)的大敵。

今后在進(jìn)行起重吊裝等危險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確禁止其它與吊裝工程無(wú)關(guān)的交叉作業(yè)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，以確保施工安全。

（2）必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來(lái)施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理

這次事故的最大教訓(xùn)是“以包代管”。為此，在工程的承包中，要堅(jiān)決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場(chǎng)的準(zhǔn)入制度，對(duì)承包單位必須進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對(duì)業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際中得到落實(shí)。

目前大量使用外來(lái)勞動(dòng)力，勞動(dòng)用工多樣化趨勢(shì)。特別是在建設(shè)工程中增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序；必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應(yīng)主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案，各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查。（摘自 易安網(wǎng)）

本欄責(zé)編：許多