吳龍梅 李俊峽 田新利 崔振雙 石宇杰 韓運(yùn)峰

·綜述·

冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療器械的研究進(jìn)展

吳龍梅 李俊峽 田新利 崔振雙 石宇杰 韓運(yùn)峰

研究顯示冠狀動脈造影有30% 以上提示為慢性閉塞病變(chronic total occlusions，CTO)，而接受經(jīng)皮冠狀動脈介入 (percutaneous coronary intervention，PCI) 治療者不足 8%，占全部 PCI 治療病例的10%～20%。CTO 病變患者的死亡率增加，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，再血管化治療可以改善左心室功能，減輕心室電重構(gòu)，從而改善 CTO 患者的預(yù)后[1-4]。但是CTO 病變的手術(shù)成功率較非閉塞性冠狀動脈病低[5-6]，國內(nèi)循征醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，介入治療 CTO 病變成功率為 62%～85% (平均為75.1%)，而近幾年CTO 病變介入治療的成功率可達(dá)到 92%[7]，這主要受益于介入治療器械的不斷完善及手術(shù)技術(shù)的不斷提高。基于此，本文對冠狀動脈介入治療器械研究進(jìn)展作一綜述。

一、導(dǎo)引鋼絲

CTO病變時間長、病變硬，介入治療不成功95%是導(dǎo)引鋼絲不能通過病變，因此導(dǎo)引鋼絲在CTO病變的處理上有重要的作用。近幾年隨著新導(dǎo)引鋼絲的出現(xiàn)，CTO病變的成功率有了明顯的提高，不同的導(dǎo)引鋼絲性能有一定差異，不同的手術(shù)方式選擇的導(dǎo)引鋼絲也不同[8-9]。

1.Fielder系列：Fielder 系列是Asahi 公司生產(chǎn)的，主要有Fielder、 Fielder-FC、Fielder-XT、Fielder-XTR 、Fielder-XTA 系列，其頭端直徑、硬度、不透光及親水涂層區(qū)域均不同(見表1)。其中Fielder和Fielder FC導(dǎo)引鋼絲在保持其扭力傳遞的同時，更加容易地順滑地通過病變，與Fielder頭端硬度1 g相比，F(xiàn)ielder FC的頭端硬度僅0.8 g，且其頭端更加靈活、支撐力更好、扭力傳遞更佳，因此Fielder FC有取代Fielder的趨勢。Fielder-XT是針對 CTO 病變中微通道存在的特性，其頭端直徑為0.009 in，硬度為0.8 g，附16 cm長度的不透光及親水涂層區(qū)域。對于存在微通道的 CTO病變， Fielder-XT目前已成為首選工作導(dǎo)引鋼絲。但 Fielder-XT存在操控性不足、頭端易變形及容易進(jìn)入內(nèi)膜下等缺陷與Fielder-XT不同，F(xiàn)ielder-XTR及Fielder-XTA的頭端采用了Sion導(dǎo)引鋼絲的雙纏繞設(shè)計，其扭矩傳送力和導(dǎo)引鋼絲頭端跳躍現(xiàn)象得到了明顯的改善。同時其直徑為0.010 in而略粗于Fielder-XT，而其頭端硬度更軟為0.6 g，因此Fielder-XTR保證了通過側(cè)支血管的能力并提供更好的安全性能，因此其已取代 Fielder-X，成為CTO病變正向及逆向介入治療時的首選工作導(dǎo)引鋼絲。Fielder-XTA相對于Fielder-XTR增加了頭端的硬度，提高了在CTO病變中的通過能力。

2. Gaia系列： 2014年Asahi公司推出了針對 CTO 病變的專用導(dǎo)引鋼絲-Gaia系列，見表2。Gaia 導(dǎo)引鋼絲的一大特性就是導(dǎo)引鋼絲有良好的視覺反饋性能，可在 X線透視下知曉其頭端是否行走在所需要的方向。如果頭端變形意味著其進(jìn)入了血管內(nèi)膜下組織，應(yīng)當(dāng)稍稍后撤導(dǎo)引鋼絲，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，改變方向，然后接著向前推送。Gaia 導(dǎo)引鋼絲改變了根據(jù)觸覺反饋進(jìn)行判斷導(dǎo)引鋼絲是否進(jìn)入內(nèi)膜下組織的習(xí)慣，可使術(shù)者直接根據(jù)其在透視下頭端的形態(tài)及走向，判斷導(dǎo)引鋼絲是否進(jìn)入了真腔，從而更及時地調(diào)整導(dǎo)引鋼絲走向，提高了手術(shù)成功率。同時該導(dǎo)引鋼絲有較長的親水涂層，有利于聯(lián)合微導(dǎo)管應(yīng)用。

3. Sion 系列：Sion 系列整體操控性能較好性能比較：見表3，Sion Blue導(dǎo)引鋼絲頭端螺旋結(jié)構(gòu)長度較Sion導(dǎo)引鋼絲短，因此其支撐能力要優(yōu)于Sion導(dǎo)引鋼絲。一般在需要導(dǎo)引鋼絲具有更好的親水性能時多選擇Sion導(dǎo)引鋼絲，而考慮安全性和支撐力時更多選擇 Sion Blue 導(dǎo)引鋼絲。在逆向PCI選擇通道時通常首選 Sion 導(dǎo)引鋼絲，可以比較滑順地通過側(cè)支血管。Sion Black 導(dǎo)引鋼絲融合了Fielder-FC和 Sion導(dǎo)引鋼絲的優(yōu)點，當(dāng)Sion導(dǎo)引鋼絲不能通過的極度彎曲側(cè)支血管時，可換用Sion Black導(dǎo)引鋼絲進(jìn)行嘗試，后者具有更高的成功率。

4. RG3導(dǎo)引鋼絲：RG3長度330 cm，不透光區(qū)域長度為3 cm，導(dǎo)引鋼絲全程直徑0.010 in ，頭端硬度3 g，主要用于逆向 PCI時建立導(dǎo)引鋼絲軌道，通常在逆向微導(dǎo)管到達(dá)正向指引導(dǎo)管后用于交換原逆向?qū)б摻z，以進(jìn)行逆向?qū)б摻z體外化，因RG3導(dǎo)引鋼絲直徑較細(xì)，可以改善推送性能。

表1 Fielder系列導(dǎo)引鋼絲性能比較

表2 Gaia 系列導(dǎo)引鋼絲性能比較

表3 Sion系列導(dǎo)引鋼絲性能比較

5. Ultimate Bro 3：是在Miracle 3導(dǎo)引鋼絲基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的鋼絲，其前端(頂端除外)40 cm有親水涂層，因此與Miracle 3相比，Ultimate Bro 3可以使摩擦力下降近60%，可以與微導(dǎo)管很好的配合使用而不影響術(shù)者的觸覺反饋。同時其頭端也有改進(jìn)，可以對頭端塑形接近1 mm，因此可用其進(jìn)行CTO病變的正向及逆向介入治療。

6. 導(dǎo)引鋼絲的選擇與塑形技巧：導(dǎo)引鋼絲的選擇與術(shù)者的習(xí)慣有關(guān)，一般來講，錐形閉塞因進(jìn)入點容易判斷且纖維帽并不堅硬可以在微導(dǎo)管支持下選擇軟、超滑導(dǎo)引鋼絲“滑”過病變，如Fielder系列的Fielder-XT、Fielder-XTR 、Fielder-XTA 系列，也可以選擇Fielder系列的Fielder、Fielder-FC及Pilot 50、Whisper LS等。如軟導(dǎo)引鋼絲不能通過，可以換用硬導(dǎo)引鋼絲“鉆”過病變，如Miracle、Cross-IT、 Pilot 150、Gaia 1-3。對于閉塞段近端為鈍頭殘端纖維帽特別堅硬的病變因病變進(jìn)入點不明則要選擇特別硬的導(dǎo)引鋼絲“穿”過病變，如Conquest系列、Progress系列等。對于長CTO病變，如果能夠順利突破近端纖維帽，則可以在微導(dǎo)管的幫助下更換成錐形的軟導(dǎo)引鋼絲則不易發(fā)生夾層而可能更加安全，如遇到阻力則可以換成Miracle系列或Gaia系列導(dǎo)引鋼絲。而目前對于CTO病變也可以首選Gaia First導(dǎo)引鋼絲，如不能成功可換為Gaia Second，如還不能成功則考慮逆向策略。

導(dǎo)引鋼絲的塑形同樣特別重要，與常規(guī)塑形的目的是為了導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入目標(biāo)血管不同，CTO病變的導(dǎo)引鋼絲塑形主為了在閉塞的血管中尋找血管真腔，因此導(dǎo)引鋼絲的塑形一要頭端短的“折”彎(長度1 mm、角度40°～60°)，二要隨后的根據(jù)近端血管形態(tài)特征的“圓”彎。其原因是“折”彎有力量、不易變形，從而易進(jìn)入真腔。

二、微導(dǎo)管

微導(dǎo)管是處理CTO病變必備器具，其主要作用，一是為CTO病變提供了強(qiáng)大的支持；二是方便導(dǎo)引鋼絲塑形和交換；三是確保近端已取得的成果等。

1. Finecross 和Corsair 微導(dǎo)管：微導(dǎo)管是 CTO病變介入治療常用器械，目前臨床上常用的微導(dǎo)管包括 Finecross和Corsair兩種(表4)，Corsair 微導(dǎo)管外徑較大，提供的支撐力和穩(wěn)定性要優(yōu)于Finecross 微導(dǎo)管，在逆向治療時可提供更穩(wěn)定的支撐，同時其與導(dǎo)引鋼絲有良好良好地貼合，頭端無金屬結(jié)構(gòu)而柔軟和靈活，對于細(xì)小、扭曲的心外膜側(cè)支血管，Corsair 微導(dǎo)管具有更好的通過性，其桿部呈辮狀，不需要較大的推送力即可通過順時針和逆時針方向旋

表4 Finecross 及Corsair 微導(dǎo)管的性能參數(shù)

轉(zhuǎn)將其通過閉塞病變或側(cè)支血管，需要注意的是在操作時不要一個方向過度旋轉(zhuǎn)，并有助于減少導(dǎo)管相關(guān)的小血管穿孔并發(fā)癥。但若要在同一指引導(dǎo)管內(nèi)同時應(yīng)用增加其他器械如球囊等，則必須使用7 F或以上內(nèi)徑的指引導(dǎo)管。另外，在正向 PCI治療中，F(xiàn)inecross 微導(dǎo)管的應(yīng)用更為方便，定位更清楚，在 6 F指引導(dǎo)管內(nèi)使用 Finecross 微導(dǎo)管時可以兼容其他介入治療器械。而Corsair 微導(dǎo)管的優(yōu)越性并不比Finecross 好，因此Finecross微導(dǎo)管更多地被用于正向PCI 治療，而Corsair 微導(dǎo)管則是逆向 PCI 治療的首選[10]。

2. 雙腔微導(dǎo)管：雙腔微導(dǎo)管Crusade采用OTW(over the wire, OTW)頭端設(shè)計，可同時通過兩根導(dǎo)引鋼絲，最初主要應(yīng)用于分叉病變，也廣泛應(yīng)用于閉塞殘端在分支血管開口部位的 CTO病變，可更方便地操控導(dǎo)引鋼絲；也可用于冠狀動脈內(nèi)保留導(dǎo)引鋼絲的情況下進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管藥物注射。新近推出的Kaneka Dual Lumen Catheter(KDL) 雙腔微導(dǎo)管，為CTO手術(shù)中平行鋼絲的應(yīng)用提供了更大的空間。KDL導(dǎo)管頭端直徑0.43 mm，內(nèi)徑0.41 mm，通過OTW系統(tǒng)為導(dǎo)引鋼絲提供入路。

3. Guideliner導(dǎo)管：是一種能與6 F指引導(dǎo)管兼容的快速交換導(dǎo)管，長度為20 cm，表面有涂層減少了摩擦，與“子母導(dǎo)管”比較操作更為簡單、深入冠狀動脈更多，改善了通過復(fù)雜、迂曲病變的能力，從而提供額外支撐力，改善同軸性，多用于 CTO 病變及鋼絲通過而球囊或支架不能通過時提供更強(qiáng)的支撐力。

三、CrossBossTM穿透導(dǎo)管及StingrayTM系統(tǒng)

專為CTO病變設(shè)計，能迅速使導(dǎo)引鋼絲通過病變，或從假腔重新進(jìn)入真腔，并發(fā)癥發(fā)生率低，成為治療CTO病變新的器具。CrossBossTM穿透導(dǎo)管是一種6 F外徑OTW型導(dǎo)管，頭端為1.0 mm的圓形無創(chuàng)設(shè)計，導(dǎo)管內(nèi)部可兼容0.014 in導(dǎo)引鋼絲，外徑與6 F指引導(dǎo)管兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控裝置有助于實現(xiàn)導(dǎo)管的快速旋轉(zhuǎn)，可以把血管的三層結(jié)構(gòu)進(jìn)行鈍性分離[11]，且血管穿孔風(fēng)險低。當(dāng)穿透導(dǎo)管的頭端越過閉塞病變段以后，可采用StingrayTM球囊及StingrayTM專用鋼絲。StingrayTM球囊為1 mm扁平球囊，扁平球囊的兩翼在低壓力充盈時可以環(huán)抱血管。頭端有3個端口，遠(yuǎn)端端口用于推進(jìn)球囊到位，其他兩個端口是一個方向完全相反的導(dǎo)引鋼絲出口，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管假腔后，植入StingrayTM球囊，當(dāng)球囊膨脹時，由于自適應(yīng)使得一個端口朝向外膜，而另一個必面向真腔，術(shù)者可通過兩個不透光的標(biāo)記帶實現(xiàn)精準(zhǔn)定位；然后送入StingrayTM導(dǎo)引鋼絲，其是較硬質(zhì)成角導(dǎo)引鋼絲，尾端有一個長度為0.18 mm直徑0.009 mm的細(xì)針，可以通過該探針使導(dǎo)引鋼絲重新進(jìn)入真腔。研究顯示成功率高、并發(fā)癥低[12]。

四、總結(jié)

隨著科技的發(fā)展，介入器械也在不斷進(jìn)步，術(shù)者應(yīng)熟悉各類導(dǎo)引鋼絲及器材的特點，只有術(shù)者對這些“器具”特性及操作方法熟練掌握，根據(jù)病變的解剖特點選用不同“器具”，才能提高 CTO 病變介入治療的成功率。

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10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2016.04.012

全軍十二五重點課題(BBJ141001)

100700 北京，陸軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科

李俊峽，Email：18600090805@163.com