王瑩，韓金宏，王奇民，魯旭飛,,33，周元，曹蕾，李寧，何宗軒，廖奕翔，童磊，陳正崗,,66

1.濰坊醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，濰坊 261021；

2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，青島 266071；

3.即墨市普東衛(wèi)生院口腔科，青島 266234；

4.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，大連市1166004444；

5.青島市市立醫(yī)院口腔頜面外科，青島2666007711；

6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科，上海 200011.

單蒂腭島狀瓣配合兩瓣術(shù)治療腭裂的手術(shù)觀察和評(píng)價(jià)

王瑩1，韓金宏2，王奇民2，魯旭飛22,,33，周元1，曹蕾4，李寧4，何宗軒2，廖奕翔2，童磊5，陳正崗55,,66

1.濰坊醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院，濰坊 261021；

2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，青島 266071；

3.即墨市普東衛(wèi)生院口腔科，青島 266234；

4.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，大連市1166004444；

5.青島市市立醫(yī)院口腔頜面外科，青島2666007711；

6.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面外科，上海 200011.

腭裂患者不僅有軟組織畸形，還可伴有不同程度的骨組織缺損和畸形。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)程度較嚴(yán)重的腭裂多采用兩瓣術(shù)法。該方法對(duì)軟腭短小、裂隙較寬和腭穹較高的腭裂患者效果不夠理想。本文通過(guò)對(duì)近年來(lái)33例此類患者施行單蒂腭島狀瓣配合兩瓣術(shù)的治療方法的術(shù)后和遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)，結(jié)果證實(shí)，單蒂腭島狀瓣配合兩瓣術(shù)可有效延長(zhǎng)軟腭長(zhǎng)度，對(duì)語(yǔ)音功能恢復(fù)效果理想。

腭裂；骨組織缺損；兩瓣術(shù)法；單蒂腭島狀瓣；語(yǔ)音功能

腭裂手術(shù)修復(fù)的基本原則是封閉裂隙，延長(zhǎng)軟腭的長(zhǎng)度，以達(dá)到重建腭咽閉合，改善語(yǔ)音效果的目的[1][1][2][2]。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)完全性腭裂及程度較嚴(yán)重的不完全性腭裂多采用兩瓣術(shù)[3][3]，又稱兩瓣后推術(shù)。對(duì)隱性腭裂和裂隙窄者效果較好，理論和技術(shù)也比較完善。而對(duì)軟腭短小、裂隙較寬和腭穹較高的Ⅱ、Ⅲ度腭裂患者尤其年齡較大者僅施以兩瓣術(shù)往往不能充分延伸軟腭的長(zhǎng)度，術(shù)后語(yǔ)音功能恢復(fù)也不夠理想。為了克服上述缺點(diǎn)，我科自2012年以來(lái)對(duì)33例此類患者在兩瓣術(shù)基礎(chǔ)上采用單蒂腭島狀瓣的改良方法，軟腭延伸滿意，語(yǔ)音功能恢復(fù)均較理想。

1 資 料 和 方 法

1.1 一般資料

本組33例患者中，男性19例，女性14例，年齡2—35歲，平均年齡10歲（表1）。裂隙寬達(dá)2cm的深2cmⅡ度腭裂18例；軟腭發(fā)育短，腭穹高，腭裂隙寬達(dá)2—2 4cm的Ⅲ度腭裂13例（右7例，左6例）；腭裂術(shù)后軟硬腭復(fù)裂及交界處裂孔患者各1例。1

表1 33例單蒂腭島狀瓣修復(fù)腭裂年齡分布表

1.2 手術(shù)方法

除術(shù)后裂孔1例采用單側(cè)腭瓣外，余32例均采用本術(shù)式。全麻下行兩瓣術(shù)，翻起并松解兩側(cè)腭瓣，選健側(cè)或術(shù)者操作方便側(cè)（以右側(cè)為主）設(shè)計(jì)制備腭島狀瓣：在腭降血管束兩側(cè)2mm處，沿血管束以鐮狀尖刀剖開骨膜，剝離器及小血管鉗充分游離血管束。在血管蒂淺面距硬腭前端切口約2—3cm處剪斷腭瓣前端，此前端即形成以腭降血管束為蒂的底、高各約2—2 2.5㎝的類三角形腭島狀瓣。在軟硬腭交界處偏后0.50.5㎝處，橫行剪開裂隙兩邊之腭腱膜及鼻腔側(cè)粘膜各約1—1.5cm，軟腭即刻后退延長(zhǎng)約2—2.5cm，與剪開的腭腱膜和鼻腔粘膜形成三角形缺損。將制備好的三角形腭島狀瓣翻轉(zhuǎn)180度，使其粘膜面朝向咽腔，插入新形成的三角形鼻腔側(cè)粘膜缺損處。三角形頂與兩側(cè)軟腭切口縫合，其余部位以縫合三、四針固定于鼻腔粘膜側(cè)。其后繼續(xù)進(jìn)行兩瓣術(shù)的分層縫合。在裂隙切口最前端處以縫線留長(zhǎng)線頭，固定覆蓋硬腭前份創(chuàng)面的碘仿油紗條。術(shù)后5—7天去除紗條，涂以濕潤(rùn)燒傷膏。

本術(shù)式需要特別注意的是:①在裂隙切口的軟硬腭交 界處及切口前端，需間斷加以全層縱褥式縫合，以避免死腔及血腫形成而不利于切口愈合。②對(duì)腭裂隙及咽腔均較寬的病人需注意術(shù)前切口設(shè)計(jì)，切口部位注射適量含腎上腺素生理鹽水，以充分游離鼻腔側(cè)粘膜及咽側(cè)壁松弛切口，使腭瓣在縫合時(shí)基本無(wú)張力。③在縫合時(shí)可用剪刀再次修剪創(chuàng)緣黏膜，使其平整新鮮并避免粘膜內(nèi)卷。④碘仿油紗布不宜填塞過(guò)多過(guò)緊。⑤縫合固定腭島狀瓣時(shí)，因腭瓣組織較硬，需選用銳利的縫針，但在鼻腔側(cè)操作要輕柔。

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前及術(shù)后即刻行軟腭長(zhǎng)度測(cè)量；術(shù)后1周，3個(gè)月觀察軟腭動(dòng)度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：軟腭延伸2.0cm以.0cm上、軟腭上提動(dòng)作靈活；良：軟腭延伸1.0cm以上、軟腭上提動(dòng)作較靈活；差：軟腭長(zhǎng)度未延伸并發(fā)感染、裂孔、軟腭無(wú)上提功能。

2 結(jié) 果

本組33例，術(shù)后1周及3個(gè)月對(duì)其術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)（表2）。1周隨訪33例（隨訪率100%），3個(gè)月隨訪30例（隨訪率91%）。經(jīng)單蒂腭島狀瓣配合二瓣術(shù)修復(fù)的腭裂患者術(shù)后1個(gè)周及3個(gè)月較修復(fù)前裂隙封閉好，軟腭延伸明顯，上提動(dòng)作靈活，語(yǔ)音功能恢復(fù)佳。

表2 單蒂腭島狀瓣效果評(píng)價(jià)

3 討 論

腭島狀瓣由Millard1963年[4][4]首先報(bào)道，主要應(yīng)用于I度、Ⅱ度腭裂修復(fù)術(shù)，封閉腭裂后推修復(fù)術(shù)時(shí)因剪斷腭腱膜和鼻側(cè)粘膜后在軟硬腭交界處形成的菱形創(chuàng)面。由于腭瓣血循好，帶血管蒂的腭瓣較易制備，近年國(guó)內(nèi)有較多報(bào)道[5][6]5][6]用于口腔腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)。近年偶有報(bào)道在對(duì)完全性腭裂施行兩瓣術(shù)中，關(guān)閉鼻腔側(cè)裂隙切口時(shí)因考慮不周出現(xiàn)整復(fù)困難而被動(dòng)采用腭島狀瓣翻轉(zhuǎn)縫合于鼻腔側(cè)。也有部分報(bào)道[7][7][8][8]由島狀頰粘膜瓣修復(fù)寬間隙腭裂的病例頰粘膜瓣是隨意皮瓣，因此較易出現(xiàn)血運(yùn)障礙。本研究中的病例不僅包括裂隙較寬的Ⅱ度腭裂病人，還包括裂隙寬達(dá)4cm的13例Ⅲ度腭裂病人，所有病人術(shù)后均未發(fā)生復(fù)裂及穿孔。本組還有兩例咽腔寬大的成人患者，在腭島狀瓣加兩瓣術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)采用腭咽環(huán)扎術(shù)，效果也相當(dāng)滿意。

由于腭部島狀瓣血液供應(yīng)豐富，有腭大神經(jīng)及其血管束包膜包繞，術(shù)中不易被損傷，所以出血量并無(wú)，明顯增加。供區(qū)創(chuàng)面上皮可自行愈合，相對(duì)生理性、功能性損傷較少，術(shù)中操作難度低，術(shù)后瓣成活率高[9][9]。但對(duì)較大面積缺損患者，為避免術(shù)后張口困難手術(shù)操作時(shí)需準(zhǔn)確、細(xì)致、輕柔，盡可能減少損傷。

普通腭兩瓣術(shù)由于僅松解后退口腔粘膜，故軟腭長(zhǎng)度并無(wú)明顯改變，手術(shù)后懸雍垂的外形也不夠明顯。本研究使用的方法是剪開鼻腔側(cè)粘膜插入腭島狀瓣后，口腔側(cè)粘膜、肌層、鼻腔側(cè)粘膜均可后退，從實(shí)質(zhì)上延長(zhǎng)了軟腭的長(zhǎng)度。縫合后懸雍垂向口腔前下方微凸，外形飽滿美觀，有利于增強(qiáng)病人及家屬恢復(fù)語(yǔ)音的信心、積極配合語(yǔ)音訓(xùn)練。經(jīng)本組病例總結(jié)，我們認(rèn)為以兩瓣術(shù)修復(fù)軟腭發(fā)育短小，腭裂裂隙較寬或腭穹較高的Ⅱ、Ⅲ度腭裂時(shí)，可以考慮加用單蒂腭島狀瓣法延長(zhǎng)軟腭長(zhǎng)度，以提高腭裂修復(fù)手術(shù)的術(shù)后效果。但對(duì)2歲以下及雙側(cè)Ⅲ度腭裂患者不宜應(yīng)用此手術(shù)方法。

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（并列）：王瑩，（1990-），女，山東濟(jì)南人，碩士研究生；韓金宏，（1988-），88-男，山東煙臺(tái)人，碩士研究生。

陳正崗，（1973-），男，山東臨沂人，副主任醫(yī)師，博士研究生。