王振軍，謝立寧

北京來(lái)美安醫(yī)療美容診所，北京10010100101

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)中重度上瞼下垂

王振軍，謝立寧

北京來(lái)美安醫(yī)療美容診所，北京10010100101

目的 探討提上瞼肌縮短術(shù)治療上瞼下垂手術(shù)失敗后，利用聯(lián)合筋膜鞘懸吊再次手術(shù)矯正的效果。方法 2008 年12 月-2014 年12月6年間，利用該技術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)中重度上瞼下垂225例346只眼，單側(cè)104 例，雙側(cè)121 例，在局部麻醉下將瞼板縫合懸吊到位于結(jié)膜上穹窿的上直肌與提上瞼肌之間的聯(lián)合筋膜鞘上，可以有效地提高上眼瞼的高度，術(shù)后切口均一期愈合。結(jié)果 隨訪1 年到3 年，其中滿意 273 只眼，占79%，改善63只眼，占18%，無(wú)效10只眼，占3%。對(duì) 10只無(wú)效眼及63只改善眼做了二次調(diào)整，調(diào)整時(shí)間最短為術(shù)后3周，最長(zhǎng)為術(shù)后6個(gè)月，調(diào)整后除 6只眼為改善，其余均達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)。雙瞼瞼裂對(duì)稱，重瞼弧度自然，無(wú)瞼裂閉合不全加重。結(jié)論 應(yīng)用結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊技術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性中重度上瞼下垂，既能有效地提高上眼瞼高度，又能獲得很好的美容效果。

上瞼下垂；復(fù)發(fā)性；提上瞼肌縮短術(shù), 聯(lián)合筋膜鞘，懸吊術(shù)

先天性上瞼下垂是一類較為常見(jiàn)的眼科疾病，臨床對(duì)于輕中度和一部分重度上瞼下垂患者采用提上瞼肌縮短術(shù)給予手術(shù)矯正，手術(shù)后復(fù)發(fā)也是這種術(shù)式臨床上較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。對(duì)于此類復(fù)發(fā)性的上瞼下垂患者，如何選擇手術(shù)方式再次矯正是一個(gè)較為棘手的問(wèn)題，我們從2008年開(kāi)始運(yùn)用聯(lián)合筋膜鞘(CFS)(CFS)懸吊技術(shù)矯正提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性中重度上瞼下瞼肌肌力均小于6mm, MRD≤0mm, 所有患者均曾在外院行提上瞼肌縮短手術(shù)，術(shù)后最短10天，最長(zhǎng)25年，25單側(cè)104例，雙側(cè)121例,80例眼睛有0.5mm到2mmm2mm閉眼不全，排除重癥肌無(wú)力上瞼，排除下頜瞬目綜合征，排除心、肺以及其他影響手術(shù)的疾病。術(shù)前常規(guī)檢查瞼裂高度，上瞼提肌，額肌，上直肌功能，注意Bell現(xiàn)象是否正常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

女性避開(kāi)月經(jīng)期，有使用擴(kuò)血管藥物及活血化瘀藥物者術(shù)前兩周停用，術(shù)前2天禁止眼部化妝、結(jié)膜囊常規(guī)滴抗菌素類眼藥水。

術(shù)前常規(guī)體檢，上瞼下垂?？茰y(cè)量和評(píng)估 (包括視力與屈光狀態(tài)、瞳孔檢查、眼球突出度、眼球運(yùn)動(dòng)、斜視情況、復(fù)視情況、裂隙鏡檢查、淚液燈檢查、淚液分泌狀態(tài)、和甲狀腺功能檢查)。)

1.2.2 麻醉方法

局部麻醉：術(shù)前15分鐘結(jié)膜囊滴用表面麻醉劑，上眼瞼切口區(qū)用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉（含1:100000的腎上腺素）做切口皮下浸潤(rùn)麻醉及切口劃線以下部分的瞼板前浸潤(rùn)麻醉；2%利多卡因各1ml做1ml眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.3 手術(shù)操作

（1）消毒鋪巾后設(shè)計(jì)并標(biāo)記出上瞼重瞼線切口位置。

（2）局部麻醉。

（3）沿術(shù)前設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，用刀片潛行分離祛除設(shè)計(jì)范圍內(nèi)的疤痕性皮膚，保留切口下軟組織，沿切口上唇皮下潛行分離1-2mm以松解皮膚與眼輪匝肌間的瘢痕粘連，沿切口下唇上1mm垂直向下分離瞼板前瘢痕性軟組織，暴露瞼板，沿瞼板前潛行分離至瞼緣垂，本研究旨在介紹聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)方法以及評(píng)價(jià)該技術(shù)對(duì)于提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者治療的手術(shù)方法的可靠性和應(yīng)用成果。

1 對(duì) 象 與 方 法

1.1 患者資料

從2008年12月—2014年12月6年間矯正復(fù)發(fā)性中重度上瞼下垂225例346只眼，術(shù)前測(cè)量患者提上上2mm，徹底分離松解瞼板前組織粘連。

（4）然后沿瞼板表面向上分離，將提上瞼肌腱膜沿白線向上推，在提上瞼肌腱膜和米勒氏肌之間向上分離，分離大約3mm。3mm

（5）做結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，平行瞼板上緣與切口等長(zhǎng)度剪開(kāi)米勒氏肌，保留結(jié)膜。

（6）在結(jié)膜下向上分離，分離越過(guò)穹隆部約5mm左右，暴露出適當(dāng)范圍的聯(lián)合筋膜鞘（CFS），以上所有分離解剖均邊分離邊充分止血，在清晰視野下完成。

(7)6/0尼龍線將瞼板懸吊縫合與一定高度的CFS上，CFS以瞼板中上高度位置、以瞳孔為中心線參照，在內(nèi)、中、外各U型縫合一針，此過(guò)程中求要患者配合在平躺位和坐位分別測(cè)量觀察MRD、MLD大小，閉眼不全的程度、眼瞼遲滯的程度，上瞼緣輪廓的形狀，雙眼對(duì)稱性，有無(wú)雙眼復(fù)視。根據(jù)患者的上瞼下垂嚴(yán)重程度，最終會(huì)把患眼的MRD調(diào)整在+3到+4之間。(8)7/0尼龍線做雙眼皮成形固定縫合：將切口下唇的皮膚下眼輪匝肌以放射狀方向與對(duì)應(yīng)的瞼板縫合固定，自內(nèi)而外間斷縫合3-4針，縫合在瞼板上的高度與下皮瓣寬度等高或略大于皮瓣寬度（根據(jù)位置和計(jì)劃形成重瞼深度來(lái)定）。(9)7/0尼龍線做切口全層間斷縫合，然后做皮膚外翻連續(xù)鎖扣式縫合。

1.2.4 術(shù)后管理

(1)術(shù)后如果有閉眼不全的情況，縫合牽引線將下眼瞼上提閉合眼睛，患眼用輔料覆蓋2-3天，術(shù)后每天換藥，根據(jù)結(jié)膜水腫情況和眼睛閉合不全的程度，牽引線術(shù)后48-72小時(shí)拆除。術(shù)后五天完全拆線。

(2)術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是避免角膜干燥以及暴露性角膜炎的發(fā)生。為此要求術(shù)后睡覺(jué)時(shí)用眼膏涂抹覆蓋暴露的眼裂直到閉上眼睛。

(3)上瞼下垂手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)結(jié)膜水腫或結(jié)膜血腫，輕度者可局部用類固醇類眼藥水，如嚴(yán)重可穿刺引流后，涂紅霉素眼藥膏或四環(huán)素地塞米松眼膏。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為2008年12月—2014年12月6年間，術(shù)后隨訪時(shí)間1年到3年，判斷標(biāo)準(zhǔn)：MRD改善＞3mm且MRD≥2mm，睜眼無(wú)抬眉，雙眼皮折皺深度、長(zhǎng)度、弧度適度為滿意；MRD改善＞2mm且MRD 為MRD 0-2mm，雙眼皮皺折深度、長(zhǎng)度欠佳為改善；MRD較術(shù)MRD前有改善但仍≤0mm為無(wú)效。其中對(duì)73只眼睛做了二次調(diào)整，調(diào)整時(shí)間最短為術(shù)后3周，最長(zhǎng)為術(shù)后66個(gè)月，所有眼睛都改善或者達(dá)到患者滿意，術(shù)前有瞼裂閉合不全的患者，術(shù)后恢復(fù)一年相比術(shù)前無(wú)閉合不全加重，各切口局部均未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生，重瞼弧度美觀，對(duì)稱度好。典型患者見(jiàn)組圖1.1.

組圖1：術(shù)前診斷為左側(cè)重度上瞼下垂術(shù)后復(fù)發(fā)（提上瞼肌縮短術(shù)），右側(cè)重瞼修復(fù)術(shù)。

睜眼、閉眼、向上看、向下看照片對(duì)比（術(shù)前、術(shù)后一年）。

3 討 論

先天性上瞼下垂是一種常見(jiàn)的眼科疾病。臨床研究發(fā)現(xiàn)，上瞼下垂患者術(shù)前測(cè)量提上瞼肌肌力差者并不完全是提上瞼肌肌發(fā)育不良所導(dǎo)致，所以術(shù)中松解橫韌帶，并且同時(shí)打斷提上瞼肌的內(nèi)外側(cè)角，加上超量的提上瞼肌縮短術(shù)也能矯正一部分中重度提上瞼肌肌力差者[1-4][1-4]，但因?yàn)閷?duì)上瞼懸吊系統(tǒng)的破壞，利用這種方法往往會(huì)造成瞼板受力不平衡，術(shù)后眼球貼服力下降，瞼球分離，成角畸形，術(shù)后上瞼漂浮外觀，給人不自然的感覺(jué)。而且由于張力過(guò)大，術(shù)后往往造成眼睛閉合不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且采用提上瞼肌肌超常量縮短治療中重上瞼下垂這類患者短期即使過(guò)矯，使上瞼緣高度高于角膜上緣1-2mm,遠(yuǎn)期療效仍欠矯明顯，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，第2次手術(shù)由于組織粘連，疤痕形成較多，因而在做各步驟鈍性分離時(shí)，組織間隙出血較多，而術(shù)中血腫的形成，組織間隙出血較多，又會(huì)造成更多的瘢痕形成，難度較大，而且直接影響手術(shù)效果[5-7][5-7]，所以臨床上常常采用額肌瓣懸吊術(shù)，但額肌手術(shù)改變了上瞼運(yùn)動(dòng)的方向，外觀死板，特別是成年患者，術(shù)后長(zhǎng)期存在的瞼裂閉合不全，重瞼弧度僵硬或形成不良等不美觀給患者帶來(lái)很大壓力[8-10]8-10]。我們從2008年開(kāi)始，對(duì)于這類患者我們采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)給予矯正，取得了不錯(cuò)的臨床效果。人體解剖證明聯(lián)合筋膜鞘（CFS）是有彈力的筋膜組織結(jié)構(gòu)，是位于上直肌和提上瞼肌之間的肌外鞘,CFS,CFS為一致密的結(jié)締組織鞘膜，其彈性纖維含量與提上瞼肌很接近[11-13]1-13]，這是我們利用上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊技術(shù)矯正中重度上瞼下垂的重要基礎(chǔ)，我們將上眼瞼的瞼板懸吊固定于CFS上，利用CFS懸吊的力量和提上瞼肌的收縮力量使下垂的上眼瞼達(dá)到適當(dāng)?shù)母叨炔⑶揖哂幸欢ǖ倪\(yùn)動(dòng)度，眼瞼的高度可通過(guò)調(diào)整CFSCFS的上下位置和瞼板的上下位置來(lái)決定。我們認(rèn)為利用聯(lián)合筋膜鞘治療重度上瞼下垂是一種有動(dòng)力的懸吊技術(shù)，動(dòng)力來(lái)自于提上瞼肌的肌肉收縮，我們的依據(jù)是：相關(guān)研究表明，1、術(shù)前用Berke氏法測(cè)量提上瞼肌肌力與實(shí)際提上瞼肌肌肉的彈性和收縮功能并不完全一致，所以術(shù)前檢查肌力差者并不完全是提上瞼肌肌肉發(fā)育不良所致，大部分上瞼下垂患者的提上瞼肌依然存在動(dòng)力[13-15]3-15]，動(dòng)力的傳導(dǎo)障礙是重要的原因，我們?cè)谑中g(shù)中，用鑷子牽拉住解剖出來(lái)的CFS時(shí), 囑患者睜眼閉眼動(dòng)作，能夠感受到深部提上瞼肌運(yùn)動(dòng)的力量，這也表明，上瞼下垂的提上瞼肌肌力并沒(méi)有完全喪失。2、利用上直肌矯正上瞼下垂手術(shù)，因術(shù)后復(fù)視發(fā)生率高而淘汰，我們?cè)谠撌中g(shù)中如果沒(méi)有把上直肌和提上瞼肌適當(dāng)分開(kāi)，而一起縫合到瞼板上時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人立刻出現(xiàn)垂直復(fù)視，只有適當(dāng)將上直肌分開(kāi)，在靠近提上瞼肌一面的聯(lián)合筋膜鞘部分重新懸吊縫合后，患者的垂直復(fù)視馬上消失，而且能更好地獲得上眼瞼的高度，這說(shuō)明CFS懸吊術(shù)的力量來(lái)源于提上瞼肌，而不是上直肌。

我們從2008年12月—2014年12月6年內(nèi)通過(guò)聯(lián)合筋膜鞘(CFS)懸吊術(shù)治療的提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)中重度上瞼下垂120例143只眼中，僅有19只眼19睛做了二次調(diào)整，我們?cè)谛g(shù)后再調(diào)整時(shí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)回退的原因都是由于CFS與瞼板的愈合粘連不夠牢固發(fā)生不同程度的分離，由于該組織結(jié)構(gòu)完整，所以很容易找回并再次加強(qiáng)固定，且二次調(diào)整的顧客回退幾率更低。我們總結(jié)了利用CFS懸吊術(shù)矯治提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)中重度上瞼下垂優(yōu)勢(shì)：1、不加重甚至改善上瞼遲滯，提上瞼肌縮短術(shù)要大量截除組織后剩余的提上瞼肌部分被極力向下拉長(zhǎng)，張力太大，就改變了提上瞼肌組織的彈性系數(shù)，術(shù)后提上瞼肌的收縮力一定會(huì)大大降低，延展性也大大降低，不僅睜眼力量下降而復(fù)發(fā)，上眼瞼遲滯也會(huì)加重；2、單面解剖，手術(shù)創(chuàng)傷小，分離范圍大大縮小，術(shù)中不切除腱膜、米勒氏肌、韌帶、提上瞼肌等；3、不破壞上眼瞼的懸掛系統(tǒng)；部分提上瞼肌縮短術(shù)術(shù)中把提上瞼肌腱膜內(nèi)、外側(cè)角被剪除了，切除了橫韌帶，眶隔打開(kāi)甚至大部分脂肪都被去除了。4、CFS懸吊術(shù)分離面小而少，直接與瞼板縫合，雖然也有所下拉過(guò)程，也會(huì)與相鄰組織粘連在一起，但是由于依然保持了其相鄰的組織關(guān)系，一旦復(fù)發(fā)或比較容易重復(fù)操作，而超大量提上瞼肌縮短術(shù)中，被切除的組織永遠(yuǎn)無(wú)法復(fù)原，如果復(fù)發(fā)，利用相同手術(shù)方法再次矯正比較困難。我們?cè)谛g(shù)中剪斷了提上瞼肌殘端和米勒氏肌與瞼板的連接，取而代之通過(guò)有彈力的聯(lián)合筋膜鞘把有收縮力量的提上瞼肌肌肉部分與瞼板連接起來(lái)，相當(dāng)與在原有的提上瞼肌長(zhǎng)度上延長(zhǎng)了一部分有彈性的肌筋膜組織，不僅可以有效的提升上眼瞼的位置，而且減少了閉眼時(shí)的阻力。本術(shù)式不足之處是手術(shù)分離位置較深，解剖層次難以掌握，手術(shù)操作有一定難度。從2009年開(kāi)始，有超過(guò)1000人次國(guó)內(nèi)的整形醫(yī)生或者眼科醫(yī)生來(lái)我院學(xué)習(xí)利用CFS懸吊技術(shù)矯正各種類型的上瞼下垂，他們中很多人回去后開(kāi)展了這項(xiàng)手術(shù)，都取的了很好的治療效果。綜上所述，利用聯(lián)合筋膜鞘懸吊技術(shù)治療提上瞼肌縮短術(shù)后復(fù)發(fā)上瞼下垂符合生理要求，效果確切，并發(fā)癥少，應(yīng)作為臨床矯正此類上瞼下垂的首選方式。

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C
CLLIINNIICCAALL REPORT OF CONJOINT FASCIAL SHEATH(CFS) SUSPENSION SSUURRGGEERRY ON THE TREATMENT OF RECURRENT MODERATE OR SEVERE PTOSIS BY LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS SHORTENING

WANG Zhenjun,XIE Lining
Beijing lomeye cosmetic surgery clinic,Beijing City 100101,China

Objective To explore ptosis surgery after failure by levator palpebrae superioris shortening, and evaluate the clinical result of reoperation correction again by using conjoint fascial sheath(CFS) suspension. Method: Since Dec. 2008 to Dec. 2014, 225 moderate or severe blepharoptosis patients (346 eyelids, unilateral in 104 patients, bilateral in 121 patients), all the eyelids were operated before by levator plapebrae superioris shortening, under local anesthesia all cases used CFS suspension technology, the CFS located between levator and superior rectus, is brought forward and sutured to the tarsus, which raises the eyelid, postoperative incision were primary healing. Results: All cases were followed up 1 year to 3 years, the eyelids were raised with 79% (273) normalization, 18% (63) improvement, and only 3% (10) eyelid showed nochanged. To achieve a good fifi nal result, these 73 eyelids were revised once between 3 weeks to 6 months, 6 eyelids improvement, others are to a good fifi nal result after reoperated, the palpebral fifi ssure of two eyes were symmetrical, dual eyelid was better and there were no more severe layophthalmos occured. Conclution: The CFS suspension technique is an effective method of treating recurrent blepharoptosis, the advantages with this technology are to be quite successful in elevating motion of the physiologic eyelids, and also improve the cosmetic appearance.

blepharoptosis, recurrent, levator palpebrae superioris shortening conjoint fascial sheath(CFS) suspension