楊文凱 曹龍

·論 著·(臨床實踐)

改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)治療股疝的臨床觀察

楊文凱 曹龍

目的 探討改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)治療股疝的臨床應(yīng)用方法及價值。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月間四川省大竹縣人民醫(yī)院對收治的67例股疝采用自行設(shè)計的改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)的臨床資料。對其臨床效果及并發(fā)癥進行分析。67例中，男性3例，女性64例，其中無腸壞死嵌頓性股疝12例。結(jié)果 本組67例病人全部治愈， 7～9 d出院，術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留6例，1例術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫、皮下積液，經(jīng)及時引流、換藥、抗感染治愈。全部病人隨訪3個月至5年，無復(fù)發(fā)及慢性疼痛病例。結(jié)論 改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)應(yīng)用于股疝修補，具有安全、可靠、操作簡單的特點，符合現(xiàn)代疝修補的恥骨肌孔理念。

股疝； 補片； 無張力疝修補術(shù)

自1984年Lichtenstein首次開展無張力疝修補術(shù)以來，因無張力疝修補術(shù)符合現(xiàn)代工程力學(xué)原理，克服了傳統(tǒng)疝修補手術(shù)對正常解剖的干擾，且不具有張力，符合機體生理，各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，以及復(fù)發(fā)率低，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，手術(shù)簡單易學(xué)的優(yōu)點已成為腹股溝疝的常規(guī)術(shù)式。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組推薦的股疝治療方式為網(wǎng)塞填充式無張力疝修補術(shù)[1]，此術(shù)式簡單有效且應(yīng)用廣泛，但此術(shù)式易對股靜脈造成壓迫，可能引起血栓，也可能因網(wǎng)塞發(fā)生移位及收縮等情況發(fā)生疝復(fù)發(fā)[2]，還可能因局部網(wǎng)塞形成硬結(jié)出現(xiàn)慢性疼痛等。隨著近年來對“恥骨肌孔”的重視，此術(shù)式已不能適應(yīng)現(xiàn)代疝的治療理念，現(xiàn)在采用的符合現(xiàn)代疝治療理念的手術(shù)方式主要有開放腹膜前間隙修補術(shù)[3][中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2013,7:68-69.]及腹腔鏡疝修補術(shù)或其他改良的無張力疝修補術(shù)式[中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2013,7:40-42.]。為適應(yīng)現(xiàn)代疝治療理念，四川省大竹縣人民醫(yī)院自2010年1月至 2014年12月對收治的67例成人股疝采用自己設(shè)計的改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)治療，取得了良好治療效果和社會效益，現(xiàn)回顧性分析總結(jié)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組67例均采用改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)，均無絕對手術(shù)禁忌證，男性3例，女性64例，年齡38～84歲，平均56.5歲；其中嵌頓性疝12例，嵌頓到接受手術(shù)時間：4～194 h，平均19.6 h，均未出現(xiàn)腹膜刺激征；嵌頓疝內(nèi)容物：小腸7例，大網(wǎng)膜5例，小腸和大網(wǎng)膜2例；4例有大網(wǎng)膜壞死，3例有部分疝囊組織壞死，42例合并有其他多種慢性疾病如慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、前列腺增生癥及心血管疾病等。嵌頓性疝12例局部滲出液送細菌培養(yǎng)無細菌生長。

二、方法

1.修補材料 本組改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)采用(美國Bard公司生產(chǎn))7.5 cm×15.0 cm不可吸收修補平片，修補材料均為單絲聚丙烯編織而成,具有良好的耐受感染能力和組織相容性。

2.手術(shù)方法 本組49例采用連續(xù)硬膜外麻醉，18例采用硬腰聯(lián)合麻醉。采用Lichtenstein修補術(shù)切口入路，腹外斜肌腱膜下分離時注意保護神經(jīng)，不刻意解剖神經(jīng)，分離出聯(lián)合腱 、腹股溝韌帶、腹直肌鞘外緣、腹內(nèi)斜肌、精索或子宮圓韌帶，分離出精索或子宮圓韌帶并提起，于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜，注意腹壁下動脈位于腹膜與腹橫筋膜之間的脂肪間隙中，即可顯露出股疝疝囊頸部，在嵌頓性疝或難復(fù)性疝時注意不要讓疝內(nèi)容物回復(fù)入腹腔，必要時可先切開疝囊頸部，向上牽拉疝囊或在腹股溝韌帶下方推擠疝囊，將疝囊及疝內(nèi)容物一起提到腹股溝韌帶上方，切開疝囊檢查疝內(nèi)容物有無壞死及其他病變，如有腸嵌頓壞死則行腸切除腸吻合術(shù)，則不采用無張力疝修補術(shù)。有腸管或大網(wǎng)膜粘連分離后回納，疝囊頸部結(jié)扎或縫扎，切除多余疝囊組織，分離顯露恥骨梳韌帶及陷窩韌帶和后內(nèi)側(cè)方的腹膜前間隙，注意保護股靜脈、腹壁下血管及異常的閉孔血管。測量股靜脈內(nèi)側(cè)處恥骨梳韌帶(A點)與恥骨結(jié)節(jié)(C點)距離和股靜脈內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶距離(A點至F點)，如圖修剪補片，A點至F點要稍長于實測距離，C點至D點達到3 cm以上以保證補片上葉能良好覆蓋恥骨結(jié)節(jié)，補片下份(ABC區(qū)域)及下葉置入腹膜前間隙，補片下份AC線用可吸收線將補片與恥骨梳韌帶縫合固定牢靠，C點在恥骨結(jié)節(jié)處，補片向上翻轉(zhuǎn)，EF線與腹股溝帶，C點處與陷窩韌帶縫合固定，補片上端剪開讓精索或子宮圓韌帶通過，尾部交叉縫合重建內(nèi)環(huán)。修剪補片內(nèi)側(cè)緣后將補片分別與恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱固定，按Lichtenstein無張力疝修補術(shù)進行。注意補片A點離股靜脈內(nèi)側(cè)約0.1 cm，防止壓迫外側(cè)的股靜脈。止血并檢查無出血后依次縫合切口。本組有12例嵌頓性股疝無腸壞死病例同樣一期采用改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)，術(shù)前30 min及術(shù)后48～72 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中據(jù)情況8例皮下置放引流條，術(shù)中取滲出液送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，術(shù)中若松解困難時腹股溝韌帶Z形切斷后重建。(圖1)

圖1 手術(shù)補片測量修剪示意圖

結(jié) 果

本組67例均治愈。12例嵌頓性疝局部滲出液送細菌培養(yǎng)均無細菌生長。術(shù)后并發(fā)癥：尿潴留6例，經(jīng)留置尿管2～3 d恢復(fù)自行排尿，1例術(shù)后出現(xiàn)切口紅腫、皮下積液，經(jīng)及時引流、換藥、加強抗感染治愈；無切口慢性疼痛及遠期補片感染的病例發(fā)生。隨訪3個月至5年無復(fù)發(fā)病例。

討 論

疝囊通過股管、經(jīng)股環(huán)向卵圓窩突出的疝稱為股疝。發(fā)病率占腹外疝的3%～5%，多見于40歲以上的女性。因其嵌頓發(fā)生率高，明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)。其傳統(tǒng)的修補方式為McVay疝修補術(shù)是將聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶縫合修補，因張力大、術(shù)后疼痛明顯及易復(fù)發(fā)已被無張力疝修補術(shù)取代。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組推薦的治療方式是網(wǎng)塞填充式無張力疝修補術(shù)，是在腹股溝韌帶下方卵圓窩處分離出疝囊至頸部，回納疝囊后將網(wǎng)塞從股管的外口置入，其邊緣與股環(huán)的周圍韌帶縫合固定，注意固定時不要損傷股靜脈。此術(shù)式較簡單、應(yīng)用廣泛，但此術(shù)式容易對股靜脈造成壓迫，可能引起血栓，也可能因網(wǎng)塞發(fā)生移位及收縮等情況發(fā)生疝復(fù)發(fā)，還可能因局部網(wǎng)塞形成硬結(jié)出現(xiàn)慢性疼痛等。

現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱區(qū)(恥骨肌孔)和腹橫筋膜的缺損是疝發(fā)生的根本原因[4-5]。隨著近年來對“恥骨肌孔”的重視，此術(shù)式已不能適應(yīng)現(xiàn)代疝的治療理念，現(xiàn)在采用符合現(xiàn)代疝修補理念的主要手術(shù)方式有開放腹膜前間隙修補術(shù)及腹腔鏡修補術(shù)或其他改良的無張力疝修補術(shù)。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(LIHR)由于需要氣管插管全身麻醉，手術(shù)時間較長，器材貴，操作技術(shù)復(fù)雜，住院費用高，且具有腹腔鏡手術(shù)獨有的并發(fā)癥(如戳孔疝、戳孔出血、腹腔臟器損傷、腸粘連等)[6]；經(jīng)越來越多的應(yīng)用顯示腹腔鏡技術(shù)在治療腹股溝疝時微創(chuàng)優(yōu)勢似乎并不明顯[7][中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2014,8:21-23.]，且學(xué)習曲線長[中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2014,8:41-43.]。并且在廣大的縣級醫(yī)院因技術(shù)、設(shè)備及費用等原因難普及，其是否能取代技術(shù)已經(jīng)成熟的并且并發(fā)癥較低的開放性腹股溝疝修補術(shù)，還需要進一步觀察。

Lichtenstein無張力疝修補術(shù)因其術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低及易于學(xué)習操作等優(yōu)點，目前已成為腹股溝疝修補的常規(guī)術(shù)式，并被認為是腹股溝疝修補術(shù)的標準術(shù)式[8]。隨著人們對恥骨肌孔概念的深入認識，Lichtenstein無張力疝修補術(shù)并不能與現(xiàn)代疝的理念相適應(yīng)。為適應(yīng)現(xiàn)代疝修補的理念，本組股疝病例采用自行設(shè)計的改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)進行修補，本手術(shù)方法能夠覆蓋“恥骨肌孔”，可以修補股疝、直疝和斜疝。本術(shù)式相較于開放腹膜前間隙修補術(shù)其優(yōu)點是腹膜前間隙不需做過多的分離，對股靜脈及腹壁下血管或異常閉孔血管周邊分離減少，發(fā)生出血及血栓的可能性降低，經(jīng)測量后再剪裁的補片不易壓迫股靜脈。補片的下葉及ABC區(qū)域置于腹膜前間隙內(nèi)，較之補片邊緣與恥骨梳韌帶縫合更牢固、覆蓋股環(huán)管更可靠，補片與恥骨梳韌帶縫合固定覆蓋股管后向上翻轉(zhuǎn)，再將補片與腹股溝韌帶和陷窩韌帶縫合，固定更牢固且補片平整，較之網(wǎng)塞填充修補局部不會形成硬結(jié)，發(fā)生慢性疼痛的可能性更小，補片不易移位且覆蓋“恥骨肌孔”，可同時修補股疝、直疝和斜疝。且手術(shù)相對簡單易學(xué)，使用平片修補相對費用較低，基層醫(yī)院也能廣泛開展，但要注意補片大小要足夠，需采用7.5 cm×15 cm或更大的補片，補片修剪后才能保證上方的補片達到Lichtenstein手術(shù)覆蓋的范圍。在修剪補片時，A點至F點要稍長于實測距離，C點至D點達到3 cm以上，才能保證補片上葉能完全覆蓋恥骨結(jié)節(jié)。

本組股疝病例采用自行設(shè)計的改良Lichtenstein疝修補術(shù)取得了良好的效果，隨訪3個月至5年無慢性疼痛及疝復(fù)發(fā)病人，說明本改良Lichtenstein疝修補術(shù)的臨床療效確切。盡管本改良Lichtenstein無張力疝修補術(shù)相對于網(wǎng)塞填充式無張力疝修補術(shù)治療股疝手術(shù)操作要復(fù)雜，但補片固定牢固、平整，且能覆蓋股管、內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)域(恥骨肌孔)，可同時修補股疝、斜疝、直疝。符合現(xiàn)代疝修補理念；因其具有手術(shù)安全、操作比較簡單、效果可靠的優(yōu)點，是值得臨床推廣的治療方式。

1 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝股疝手術(shù)治療方案(修訂稿).腹部外科,2004,17：63.

2 陳大興.腹股溝疝術(shù)后繼發(fā)股疝三例報告.腹部外科,2009,22:113.

3 劉敬書,鄭璘,王寶仁,等.腹膜前Kugel補片法治療股疝21例.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19P:338-339. DOI:10.3969/j.issn.1007-6948.2013.03.047

4 張繼峰,周學(xué)魯,周上軍,等.中國人恥骨肌孔大小測量及其臨床意義[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2012,6:835-839.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674 -392X.2012.03.011.

5 趙婉妮,周鑫，劉國勤,等.腹股溝區(qū)解剖在腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代普通外科進展,2012,15:310-312、319.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.04.020.

Clinical observation of modified Lichtenstein tension free herniaoplasty for femoral hernia

YangWenkai,CaoLong.

SecondDepartmentofGeneralSurgery,DazhuPeople'sHospital,Dazhu635100,China

YangWenkai,Email:dazhuyangwenkai@163.com

Objective To explore the clinical practice and value of modified Lichtenstein tension free herniaoplasty for femoral hernia.Methods The clinical data of 67 cases of femoral hernia undergoing the self-designed modified Lichtenstein tension free herniaoplasty in Dazhu People's Hospital of Sichuan Province from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed. The clinical effectiveness and complications were analyzed. Of the 67 cases, there were 3 males and 64 females. There were 12 cases of incarcerated femoral hernia without intestinal necrosis.Results All cases were treated successfully. The average postoperative stay was 7 to 9 days. The postoperative urinary retention occurred in 6 cases, and incision redness occurred in 1 case, which were cured by drainage of the subcutaneous fluid timely, dressing and anti-infective treatment. The follow-up period ranged from 3 months to 5 years, and no recurrence and chronic pain occurred.Conclusions Modified Lichtenstein tension free herniaoplasty for femoral hernia is safe, reliable, and convenient.

Femoral hernia； Patch; Tension-free herniaoplasty

635100 四川大竹，大竹縣人民醫(yī)院普外二科

楊文凱,Email:dazhuyangwenkai@163.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.015

何凱,姚琪遠.腹腔鏡技術(shù)在腹外疝修補術(shù)中的應(yīng)用.腹部外科,2010,23:16-17.

10.3969/j.issn.1003-5591.2010.01.007.

2015-06-15)

7 龔小軍,王傳明.腹腔鏡與開放式無張力疝修補術(shù)的比較.腹部外科,2009,22:147-148.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2009.03.009

8 Amid PK.The Lichtenstein repair in 2002:an overview of causes of recurrnce after Lichtenstein tension-free hernioplasty.Hernia,2003,7:13-16.