路翔宇 龔軍 許建 熊偉 俞小炯

·論 著·(臨床實(shí)踐)

脾臟炎性假瘤七例診治報(bào)告

路翔宇 龔軍 許建 熊偉 俞小炯

目的 探討脾臟炎性假瘤的臨床診斷和治療。方法 回顧性分析2006年1月至2015年3月7例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的脾臟炎性假瘤的臨床資料以及結(jié)合文獻(xiàn)探討其CT表現(xiàn)。結(jié)果 7例病人中2例有外傷致脾臟包膜下血腫病史，病程較長，早期無自覺癥狀，其余病例均由體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位，無特異性臨床表現(xiàn)，均行脾臟切除術(shù)。術(shù)后定期隨訪均無并發(fā)癥。結(jié)論 脾臟炎性假瘤的治療主要是通過手術(shù)，增強(qiáng)CT對脾臟炎性假瘤的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。

脾臟； 炎性假瘤； 體層攝影術(shù)； 脾切除

脾臟炎性假瘤(inflammatory pseudotumor of the spleen,IPS)是一種由各類致炎因子引起的脾內(nèi)炎性結(jié)節(jié)性增生為特征的非腫瘤性良性占位性病變，以往認(rèn)為IPS罕見，但隨著影像學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展和進(jìn)步，IPS的檢出率呈上升趨勢。IPS是良性病變，因此提高對IPS診斷和鑒別診斷的水平和認(rèn)識(shí)，并對其進(jìn)行早期正確的外科治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵[1]。復(fù)習(xí)我院2006年1月至2015年3月經(jīng)CT及術(shù)后病理證實(shí)的7例脾臟炎性假瘤的臨床資料，探討脾臟炎性假瘤的診斷及治療方法，提高大家對該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 收集本院經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的脾臟炎性假瘤共7例，其中男性5例，女性2例，年齡27～55歲，平均46歲。2例病人有外傷致脾臟包膜下血腫病史，7例病人均無腫瘤相關(guān)性病史。臨床表現(xiàn)為低熱、乏力、左上腹不適、疼痛；無癥狀者4例，均由體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常；1例病人左上腹巨大包塊伴左上腹鈍痛。

2.影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 7例病人術(shù)前均行B超和CT檢查，觀察IPS平掃和增強(qiáng)前后的CT表現(xiàn)，對比病灶中心的平掃及增強(qiáng)各時(shí)相CT值。7例病灶內(nèi)均未見鈣化。平掃表現(xiàn)均為稍低密度腫塊影，邊緣模糊，動(dòng)脈期、靜脈期均為輕度強(qiáng)化，邊界較清，延遲期仍有強(qiáng)化且強(qiáng)化程度稍增加。1 例腫塊巨大者其內(nèi)可見多發(fā)斑片狀壞死區(qū)，動(dòng)脈期內(nèi)可見大量紊亂、異常血管影，門靜脈期為中度不均勻強(qiáng)化，延遲掃描邊界更清晰，呈稍低密度，腫塊邊界較清楚，后下緣與脾臟分界不清，病變周圍臟器明顯受壓移位，門靜脈主干及左右支顯影。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、 腫瘤標(biāo)記物、肝功能等各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

二、治療方法

5例施行開腹脾切除術(shù)，2例行腹腔鏡脾切除術(shù)。

三、隨訪

門診或電話隨訪至2015年3月。病人每3～6個(gè)月門診行血常規(guī)、生化指標(biāo)及腫瘤標(biāo)記物。

結(jié) 果

一、診斷

術(shù)前6例病人行B超檢查，提示脾臟實(shí)質(zhì)性占位，類圓形，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，較低弱，內(nèi)部血流信號豐富。1例病人超聲造影提示動(dòng)脈期立即顯影，腫塊較周圍脾實(shí)質(zhì)有明顯聚集，門靜脈期團(tuán)塊內(nèi)造影劑幾乎從團(tuán)塊內(nèi)消失，呈典型“快進(jìn)快退”征象。7例病人均行動(dòng)態(tài)CT平掃和增強(qiáng)掃描共發(fā)現(xiàn)8個(gè)病灶，大小約1.5～16 cm，CT報(bào)告均提示脾臟占位性病變。6(5/7)個(gè)病灶邊界清楚，2(2/7)個(gè)病灶邊緣稍模糊；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期7(7/7)個(gè)病灶輕度或者不均勻強(qiáng)化；1(1/7)個(gè)病灶未見明顯強(qiáng)化；門靜脈期7(7/7)個(gè)病灶表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化；延遲掃描7(7/7)個(gè)病灶仍持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與脾實(shí)質(zhì)接近，基本與脾實(shí)質(zhì)呈等密度。本組病例中體積最大的1例，平掃示脾臟體積增大，脾內(nèi)見一大小約單發(fā)腫塊大小約為10 cm×15 cm×16 cm的類圓形稍低密度影，境界清晰。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶不均勻強(qiáng)化，可見大量異常血管影與周圍強(qiáng)化的正常脾實(shí)質(zhì)邊界清楚(圖1)，增強(qiáng)掃描門靜脈期示病灶邊界更清晰，呈稍低密度，其內(nèi)可見斑片壞死區(qū)，腫塊邊界較清晰(圖2)，后下緣與脾臟分界不清(圖3)。

術(shù)后病理檢查均提示梭形細(xì)胞瘤,見病灶內(nèi)大量纖維組織增生，其間有慢性炎細(xì)胞浸潤，主要為嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，伴有肉芽組織增生，周圍脾組織呈慢性淤血改變。腫塊與脾組織分界清楚, 有不完整的纖維膜與脾組織分開。病變表現(xiàn)主要由增生的膠原纖維、多種慢性炎性細(xì)胞和增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成, 炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞成分為主。免疫組織化學(xué)：梭形細(xì)胞CD117(-),DOG-1(-),α-SMA(+),Desmin(-)，calsesmon(-),β-Catenin(-),CD34(-),CD68(-),ALK(-),S-100(-),Vimetin(+),Ki-67陽性率約為5%，CD21(-), CD23(-), CD31(-), F8(-), HMB45(-), Melan-A(-),結(jié)合免疫表型，符合炎性假瘤。

二、治療

7例病人皆行脾切除術(shù)，其中2例病人在腹腔鏡下行脾切除術(shù)，術(shù)中見脾臟質(zhì)柔軟、腫塊質(zhì)韌；7例病人中腫塊直徑最大者約為16 cm，脾臟腫塊切面呈灰黃色，其中1例病人脾臟上下極分別有兩個(gè)腫塊，其余病人均為單發(fā)，肝、膈肌、結(jié)腸和胃粘連，胰尾與脾門粘連緊密。

術(shù)后予以生命體征檢測，抗炎、補(bǔ)液對癥治療；術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能未見異常；膈下脾窩引流管術(shù)后第1天引出淡血性液30～55 ml，復(fù)查腹部B超未提示脾窩積液，引流管引流較少，于術(shù)后第3天拔出引流管；術(shù)后肛門排氣后恢復(fù)進(jìn)食；病人恢復(fù)好，無傷口感染及紅腫，血小板輕度升高，未經(jīng)特殊處理3個(gè)月后恢復(fù)正常。

圖1 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示病灶不均勻強(qiáng)化，可見大量異常血管影與周圍強(qiáng)化的正常脾實(shí)質(zhì)邊界清楚(紅色箭頭正常脾組織，藍(lán)色箭頭腫塊) 圖2 增強(qiáng)掃描門靜脈期示病灶邊界更清晰，呈稍低密度，其內(nèi)可見斑片壞死區(qū)，腫塊邊界較清晰 圖3 腫塊后下緣與脾臟分界不清

隨訪結(jié)果：7例病人術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，復(fù)查血液生化、血常規(guī)、腹部B超或CT均未見明顯異常。

討 論

脾腫瘤少見，包括血管瘤、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管肉瘤、惡性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌，炎性假瘤是更為少見的良性炎癥病灶，以非特異性炎性細(xì)胞浸潤和間質(zhì)增殖的組織學(xué)為特征。脾臟良性占位性病變發(fā)生率為0.14%，脾臟惡性占位性病變占全部惡性腫瘤的0.64%[2]。炎性假瘤是一種病因和發(fā)病機(jī)制不詳?shù)牧夹圆∽儯饕冒l(fā)于眼眶、呼吸道、胃腸道、肝臟、淋巴器官。脾臟的炎性假瘤雖然不是惡性腫瘤，但其臨床、影像、大體表現(xiàn)均可類似惡性腫瘤，難以與脾臟惡性淋巴瘤、血管肉瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等鑒別[3]。

影像學(xué)檢查有助于術(shù)前脾臟炎性假瘤的診斷。隨著脾臟占位性疾病檢出率的增加，伴有并存疾病的脾臟占位性病變臨床也逐漸增多。從細(xì)胞形態(tài)來看脾臟炎性假瘤是一種以纖維結(jié)締組織增生伴大量慢性炎性細(xì)胞浸潤的局灶性增生性病變，首先由Spencer在1937年報(bào)告，因其在大體病理觀察時(shí)類似腫瘤團(tuán)塊而得名。IPS可以發(fā)生于任何年齡，常無明顯臨床癥狀，多數(shù)于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[4]。病理以增生的血管和纖維結(jié)締組織為主要成分，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與病毒感染、貧血、損傷及自身免疫等因素有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為本病是由一種內(nèi)源性或外源性過敏原引起的變態(tài)反應(yīng)。病變多發(fā)生在肺部和眼部，也可發(fā)生在胃、腸、脾臟、膀胱、胰腺、肝臟、膽管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等全身各處[5]。腫塊大多單發(fā)，邊界清楚或局部模糊，可壓迫周圍組織形成假包膜。

隨著多層螺旋CT的應(yīng)用以及高壓注射器注射對比劑后多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的廣泛運(yùn)用，更能準(zhǔn)確反映病變的影像表現(xiàn)細(xì)節(jié)，對于脾臟炎性假瘤之類病變的診斷更有價(jià)值。IPS的影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)缺乏典型特征，因此其鑒別診斷顯得尤為重要。主要與以下進(jìn)行鑒別：①脾臟血管瘤：為脾臟最常見的原發(fā)性良性腫瘤，約占脾臟原發(fā)性腫瘤的50%；②脾臟血管肉瘤：屬原發(fā)性非網(wǎng)織細(xì)胞性惡性腫瘤；③脾膿腫：典型脾膿腫有膿腫壁增強(qiáng)及周圍水腫帶，若病灶內(nèi)見到氣液平面則CT可確定診斷；④脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤：是正常脾組織異?；旌吓帕薪M成，與正常脾組織分界清楚，無包膜，富含血管成分；⑤脾臟惡性淋巴瘤：CT表現(xiàn)為脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)不規(guī)則低密度灶，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則強(qiáng)化；⑥脾臟轉(zhuǎn)移瘤：病人多有明確的原發(fā)腫瘤病史[6-7]。筆者結(jié)合本組病例和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)IPS的CT表現(xiàn)如下：影像學(xué)表現(xiàn)可能與腫塊內(nèi)纖維組織和炎性肉芽組織的含量多少有關(guān)，CT平掃時(shí)病灶形態(tài)為圓形、類圓形或不規(guī)則形[1,8-9]。本組病例中以類圓形、圓形為主。病灶可為等密度、稍低密度或低密度，密度均勻或不均勻，密度不均者可見散在斑點(diǎn)狀高密度出血灶或小片狀低密度壞死區(qū)，可有鈣化。病灶邊界清楚或模糊。CT平掃時(shí)所有病灶均為邊界較清楚的均勻低密度影。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期病灶無明顯強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化，與明顯不均勻增強(qiáng)的脾實(shí)質(zhì)形成強(qiáng)烈對比，門靜脈期病灶呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，延遲掃描時(shí)病灶仍持續(xù)強(qiáng)化，基本與脾實(shí)質(zhì)呈等密度，部分病例內(nèi)可見粗大的供應(yīng)血管[10-11]。個(gè)別病例在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)無明顯強(qiáng)化可能與病灶內(nèi)有較多纖維組織有關(guān)。

臨床上對于IPS病人通常采取外科手術(shù)治療以達(dá)到預(yù)期目的。自1549年意大利的Zaccaelli成功施行世界首例脾切除術(shù)以來，脾臟外科已經(jīng)歷了400多年的發(fā)展。迄今，脾臟外科的發(fā)展經(jīng)歷了3 個(gè)階段，即隨意切脾階段、非選擇性保脾階段和選擇性保脾階段。近半個(gè)世紀(jì)以來，隨著對脾臟解剖和生理功能研究的不斷深入，外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，現(xiàn)代脾臟外科理念的不斷完善，脾臟外科手術(shù)方式及技術(shù)也取得了長足的進(jìn)步[12-13]。本院從2006年至今的7例病例中，平均腫塊大小約為9.5 cm，根據(jù)病人實(shí)際情況，7例病例均行全脾切除，其中5例行開腹脾臟切除術(shù)，2例病人在腹腔鏡下行全脾切除術(shù)。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于腹部外科[14-15]，具有切口小、美觀、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少和轉(zhuǎn)院時(shí)間短等優(yōu)勢使得腹腔鏡下脾切除術(shù)已逐漸成為脾切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[16-17]，選擇何種方式進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前主刀醫(yī)師應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查，評估好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇對于病人病情治療以及預(yù)后最有效的方式進(jìn)行。

總之，脾臟是一個(gè)免疫器官，擁有大量功能各異的免疫活性細(xì)胞，分泌很多的免疫因子(巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺死細(xì)胞、殺傷細(xì)胞等)，同時(shí)有非特異性免疫功能和特異性免疫功能。7例病人中有2例均是脾臟血腫遠(yuǎn)期發(fā)病，外傷性脾包膜下血腫在病情穩(wěn)定后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療及免疫抑制劑有待醫(yī)療工作者去探究。脾臟血腫遠(yuǎn)期定期復(fù)查，及時(shí)處理，對防治本病有積極的意義。伴有并存疾病的脾臟占位性病變病人隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，臨床上檢出率逐漸增多，但在診斷與治療上未引起足夠重視。合理選擇治療方式仍是改善此類病人預(yù)后的關(guān)鍵，從而為臨床診斷及制定治療方案提供幫助[18-19]。

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Diagnosis and treatment of 7 cases of splenic inflammatory pseudotumor

LuXiangyu,GongJun,XuJian,XiongWei,YuXiaojiong.

SchoolofMedicineUESTC,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople'sHospital，No. 2WardofHepatobiliarySurgery,Chengdu610000,China

YuXiaojiong,Email:18981838879@163.com

Objective To discuss the clinical diagnosis and treatment of splenic inflammatory pseudotumor.Methods The clinical and CT findings of 7 cases of inflammatory pseudotumor of the spleen confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed and discussed with literature context.Results Among 7 patients, only 2 had history of injury to the spleen and subcapsular hematoma, and had longer course and no early self-conscious symptom. Spleen placeholder was found in the remaining cases by physical examination, and no other specific clinical manifestations were found. All cases were given splenectomy. During the postoperative regular follow-up, no complications were seen.Conclusions The diagnosis and treatment of splenic inflammatory pseudotumor mainly rely on surgery and pathological examination. The dynamic enhanced CT is of great value in the diagnosis and differential diagnosis of inflammatory pseudotumor of the spleen.

Spleen; Inflammatory pseudotumor; Tomography; Splenectomy

610000 成都，電子科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽胰中心二病區(qū)

俞小炯，Email:18981838879@163.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.008

張磊,鄭驍,范亞男,等.脾臟占位性病變診治.腹部外科,2014,27:362-365.

10.3969/j.issn.1003-5591.2014.05.013

2015-10-12)