胡鵬 余佳 王鵬 李晨 王衛(wèi)星

·論 著·(臨床實(shí)踐)

脾動(dòng)脈瘤的診斷與治療(附一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

胡鵬 余佳 王鵬 李晨 王衛(wèi)星

目的 了解脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysms,SAA)的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷，探討SAA的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2015年4月收治的1例因上腹部腹痛不適1周而入院的脾動(dòng)脈瘤病人，行腹部CT平掃+增強(qiáng)提示脾動(dòng)脈破裂并周圍包裹，后行介入治療，并結(jié)合其臨床資料進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 隨訪病人1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)已恢復(fù)正常生活。結(jié)論 脾動(dòng)脈瘤是一種起病隱匿且發(fā)病率較低的血管疾病，多數(shù)無特異性表現(xiàn)，CT平掃+增強(qiáng)對診斷脾動(dòng)脈瘤具有重要意義，而CT血管造影能可靠、無創(chuàng)、立體地顯示脾動(dòng)脈瘤以及與載瘤動(dòng)脈等的相互關(guān)系，能顯著提高脾動(dòng)脈瘤的診斷。目前手術(shù)(包括介入手術(shù))是治療脾動(dòng)脈瘤行之有效的方法，對于有癥狀的脾動(dòng)脈瘤應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

脾動(dòng)脈瘤； 診斷； 治療

脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysms,SAA)在臨床上比較罕見，但具有因破裂引起腹腔大出血的潛在危險(xiǎn)[1]。脾動(dòng)脈瘤癥狀隱匿，一旦破裂病死率可達(dá)70%[2]，以往大多數(shù)病例由于腹腔內(nèi)出血、急腹癥行剖腹探查才能明確診斷。隨著影像放射技術(shù)的發(fā)展，對于一些臨床癥狀不明顯的脾動(dòng)脈瘤病人檢出率不斷升高。筆者回顧1例脾動(dòng)脈瘤病人的診治過程并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對此疾病的診斷及治療等作一總結(jié)。

病 例 資 料

病人：男性，62歲，因上腹部腹痛不適1周于2015年4月15日入院。病人表現(xiàn)為間斷性腹痛，進(jìn)食后加重，伴惡心，余無特殊不適。既往30年前曾患雙肺結(jié)核行規(guī)律用藥后病情穩(wěn)定。體檢發(fā)現(xiàn)上腹部及臍周壓痛。病人于2015年4月15日行CT平掃+增強(qiáng)提示脾動(dòng)脈瘤破裂并周圍包裹(圖1)。入院后查甲胎蛋白(AFP)、CA199、CA125等腫瘤標(biāo)志物均陰性，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)83.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.49×1012/L，血紅蛋白114 g/L，D-二聚體7.14 mg/L。肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白無明顯異常。我院B超檢查未見明顯腹腔積液。病人于2015年4月17日行脾動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)(圖2)，術(shù)中于右股動(dòng)脈處穿刺置入導(dǎo)絲，經(jīng)腹腔動(dòng)脈注入造影劑顯示動(dòng)脈瘤，運(yùn)用多枚彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤體，手術(shù)順利，無明顯不適。術(shù)后第1天血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.64×109/L,血紅蛋白90 g/L,D-二聚體13.62 mg/L,急診行B超定位下穿刺抽出不凝血，急診CT示盆腔積液，考慮脾動(dòng)脈瘤慢性破裂出血可能，因病人生命體征平穩(wěn)，檢測血紅蛋白無進(jìn)行性下降，囑絕對臥床休息，行止血、輸血、抑酶等對癥支持治療。術(shù)后第2天病人出現(xiàn)房顫，給予可達(dá)龍控制心律，數(shù)小時(shí)后心律恢復(fù)正常。之后多次復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白穩(wěn)定，維持在95～108 g/L，并逐漸恢復(fù)正常。4月29日復(fù)查CT(圖3)示：脾動(dòng)脈走行區(qū)見彈簧圈影，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化。病人于術(shù)后13 d出院，院外隨訪1月余，無特殊不適，已恢復(fù)正常生活。

圖1 術(shù)前脾動(dòng)脈CT A．CT平掃(假性脾動(dòng)脈瘤周圍可見明顯軟組織包裹)；B．CT增強(qiáng)(脾動(dòng)脈走行迂曲，局部呈瘤樣擴(kuò)張，大小約23mm×25mm)

圖2 術(shù)中介入 A．腹腔干造影可見，脾動(dòng)脈中段局部呈瘤樣擴(kuò)張，大小約32mm×41mm；B．脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞后腹腔干造影，脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞滿意，未見顯影

討 論

脾動(dòng)脈瘤在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中最為常見，約占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%，是一種罕見而嚴(yán)重的血管疾病，其發(fā)病年齡為14～88歲，多見于40～60歲，以女性為多[3]，具有因瘤體突然破裂而導(dǎo)致失血性休克、 死亡的兇險(xiǎn)特征[4]。脾動(dòng)脈瘤的病因，至今尚未完全明確，目前多認(rèn)為可能與動(dòng)脈粥樣硬化、激素改變、肝硬化門靜脈高壓、脾動(dòng)脈先天發(fā)育異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、多次妊娠等因素有關(guān)[5]。脾動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)各異，未破裂時(shí)多無特異癥狀，常因動(dòng)脈瘤破裂到胃、腸或腹腔以后通過急診手術(shù)探查才得到診斷，SAA未破裂前能獲及時(shí)確診的病例尚不到10%，破裂后則出現(xiàn)突發(fā)上腹部劇痛，左肩部放射痛(Kehr征)和左肋緣下的腹壁觸痛，血壓急劇下降，脈搏細(xì)速等急性失血性休克表現(xiàn)[6]。當(dāng)瘤體較大壓迫神經(jīng)叢或刺激胃后壁時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀；臨床接診過程中一般不易發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性脾動(dòng)脈瘤，多數(shù)是在體檢、手術(shù)時(shí)或通過尸檢被發(fā)現(xiàn)。

圖3 術(shù)后復(fù)查：脾動(dòng)脈栓塞處可見高密度彈簧圈影，未見造影劑充填 A．立位腹平片；B．CT表現(xiàn)

一、影像學(xué)表現(xiàn)

CT是診斷脾動(dòng)脈瘤的首選影像學(xué)方式，由于其相對無創(chuàng)的、比較敏感的優(yōu)點(diǎn)，可準(zhǔn)確辨別脾動(dòng)脈及膨大的瘤體，可用三維成像顯示各個(gè)側(cè)面的立體結(jié)構(gòu)。表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)性的低密度或多囊性腫塊，增強(qiáng)后早期出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化向中心推進(jìn)，但血管瘤很少出現(xiàn)這種特征性的強(qiáng)化方式。CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：脾動(dòng)脈一側(cè)局限性膨大，與正常脾動(dòng)脈節(jié)段之間分界清楚，膨大處寬徑為膨大前動(dòng)脈直徑的l.5倍或以上。

超聲對脾動(dòng)脈瘤敏感性與瘤體大小、位置及病人有無做過脾腎分流術(shù)等因素關(guān)系密切。脾動(dòng)脈瘤超聲征象主要表現(xiàn)為脾動(dòng)脈囊狀擴(kuò)張，呈無回聲，多數(shù)位于脾門處彩色多普勒血流顯像顯示其內(nèi)充滿彩色血流信號，呈旋轉(zhuǎn)式血流信號，頻譜為動(dòng)脈血流[7]。當(dāng)動(dòng)脈瘤合并附壁血栓時(shí)，壁上可見低回聲，厚薄不均，彩色多普勒血流顯像顯示為旋轉(zhuǎn)式血流信號，或殘存管腔內(nèi)血流束細(xì)，走行迂曲，瘤體兩端與脾動(dòng)脈相連[8]。發(fā)現(xiàn)瘤體兩端與脾動(dòng)脈相連，可以明確動(dòng)脈瘤的來源并有助于真假性動(dòng)脈瘤的鑒別[9]。

MRI利用其血管流空效應(yīng)可協(xié)助診斷血管瘤，并利于判斷門靜脈以及內(nèi)臟靜脈血流情況。MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式與CT類似。

選擇性內(nèi)臟動(dòng)脈造影，包括數(shù)字減影血管造影 (DSA)是SAA確定診斷的的金標(biāo)準(zhǔn)。CT血管造影(CTA)檢查在大部分腦動(dòng)脈瘤的診斷中很早已被眾多學(xué)者所關(guān)注并應(yīng)用于臨床。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]將CTA技術(shù)直接用來診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤(包括SAA)，其準(zhǔn)確性也非常高。

二、主要鑒別診斷

1.胃十二指腸穿孔 急性穿孔為外科常見急腹癥，起病急，病情重、變化快，如不及時(shí)治療則容易出現(xiàn)休克或危及生命，應(yīng)緊急手術(shù)治療。

2.急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹痛是闌尾炎的典型癥狀。若闌尾壞疽嚴(yán)重，出現(xiàn)穿孔，表現(xiàn)為腹肌緊張、板狀腹。臨床接診此類病人應(yīng)積極進(jìn)行闌尾切除術(shù)。

3.泌尿系結(jié)石 結(jié)石多發(fā)生于腎及輸尿管，典型的腎與輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為劇烈腰痛與血尿，而膀胱結(jié)石主要表現(xiàn)為排尿困難及尿流中斷。

三、SAA的治療和預(yù)后

脾動(dòng)脈瘤一旦確診，原則上應(yīng)立即手術(shù)治療或采取其他干預(yù)性治療措施，以防止動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致失血性休克甚至死亡。手術(shù)適應(yīng)證：瘤體直徑≥2 cm；有癥狀的脾動(dòng)脈瘤；無癥狀或癥狀輕微但有逐漸增大趨勢；準(zhǔn)備妊娠或妊娠期間發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤。當(dāng)然對于瘤體<2 cm的動(dòng)脈瘤也應(yīng)該積極進(jìn)行外科手術(shù)治療，以降低病人的死亡率。脾動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的關(guān)鍵是消除瘤體，目前治療脾動(dòng)脈瘤主要有兩種方式：一是介入治療，二是外科手術(shù)治療。其他的治療方法都是以上述兩種方式為基礎(chǔ)的。

介入治療：介入栓塞由Walter于1976年首次成功應(yīng)用于肝動(dòng)脈瘤破裂的治療[12]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，加上介入治療創(chuàng)傷小、安全、快捷、有效的優(yōu)點(diǎn)，已成為治療脾動(dòng)脈瘤的首選方式。該方式為經(jīng)股動(dòng)脈插管經(jīng)導(dǎo)絲到達(dá)脾動(dòng)脈瘤處放置不銹鋼圈栓塞動(dòng)脈瘤，也可于動(dòng)脈瘤處放置內(nèi)支架將動(dòng)脈瘤覆蓋。有文獻(xiàn)報(bào)道對除脾門部的直徑小于3 cm的脾動(dòng)脈瘤都應(yīng)常規(guī)行介入治療[13-15]，目前介入手術(shù)已廣泛應(yīng)用于脾動(dòng)脈瘤的治療，也取得了一定的效果。但是由于介入術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥(如肝膿腫、穿刺處出血)且易復(fù)發(fā)的原因，應(yīng)當(dāng)綜合評估后再?zèng)Q定是否應(yīng)用介入治療。本例病人即采用此種方法，于右股動(dòng)脈處穿刺置入導(dǎo)絲，經(jīng)腹腔干動(dòng)脈造影并行3D重建后顯示：脾動(dòng)脈局部呈瘤樣擴(kuò)張，脾動(dòng)脈主干可見一巨大假性動(dòng)脈瘤顯影，局部造影劑滯留，然后置入多枚彈簧圈栓塞遠(yuǎn)端脾動(dòng)脈主干、假性動(dòng)脈瘤破口及近端脾動(dòng)脈主干。我們近期收治的此病例采用該方法手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)尚可，無特殊并發(fā)癥。

外科手術(shù)治療：脾動(dòng)脈瘤的術(shù)式取決于動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位，①瘤體遠(yuǎn)離脾門，在脾動(dòng)脈的起始部，此種脾動(dòng)脈瘤可保留脾臟，即行單純瘤體近、遠(yuǎn)段動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或動(dòng)脈瘤切除并行脾動(dòng)脈重建術(shù)[16]；②若瘤體與胰體尾緊密粘連，行動(dòng)脈結(jié)扎存在困難，強(qiáng)行分離容易引起大出血，可行脾臟與胰體尾聯(lián)合切除術(shù)；③若瘤體靠近脾門，則只能行脾臟與脾動(dòng)脈瘤切除術(shù)；④若脾動(dòng)脈瘤與門靜脈間有內(nèi)瘺，應(yīng)首先阻斷動(dòng)脈瘤體的血供，然后修復(fù)瘺口，再切除瘤體。門靜脈高壓癥并有脾動(dòng)脈瘤，除了處理動(dòng)脈瘤外，還需治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥，如行門奇靜脈斷流術(shù)，脾腎靜脈分流術(shù)等。

腹腔鏡下手術(shù)治療：Hashizume等[17]首先開展報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)治療脾動(dòng)脈瘤，為脾動(dòng)脈瘤的外科治療創(chuàng)造了一種新方法。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡下治療脾動(dòng)脈瘤的方法主要是結(jié)扎、夾閉或運(yùn)用各種方法阻斷脾動(dòng)脈瘤的流入道和流出道動(dòng)脈[18-19]。為了避免術(shù)后出現(xiàn)脾臟供血不足，我們采取脾動(dòng)脈重建技術(shù)，增加脾臟的血供。術(shù)中清晰觀察各組織的情況，減少周圍組織損傷。腹腔鏡下脾動(dòng)脈瘤切除，既切除了瘤體，又保證了脾臟的血供，避免了術(shù)后脾臟缺血性梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前介入治療因其微創(chuàng)、見效快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已成為脾動(dòng)脈瘤的首選治療方式，也是最常用方法，可以取得較好的臨床效果，基于上述原因，本例病人采用介入治療，術(shù)后恢復(fù)良好。而對于瘤體較大，介入治療無法完全治愈，容易復(fù)發(fā)的病人應(yīng)采用開腹手術(shù)切除瘤體的治療方法，以期達(dá)到治愈的目的。面對比較復(fù)雜、瘤體多發(fā)的病人，我們可以采取介入與開腹手術(shù)相結(jié)合的方法?？偠灾?，合理掌握治療指征，根據(jù)病人的具體情況制定合理的治療方案是成功的關(guān)鍵。

綜上所述，對于脾動(dòng)脈瘤病人應(yīng)常規(guī)行CT檢查，對于難以確診的復(fù)雜性脾動(dòng)脈瘤，必要時(shí)可行選擇性動(dòng)脈造影，無論何種脾動(dòng)脈瘤，合理選擇干預(yù)手段(介入、開腹或腔鏡手術(shù))能有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，對提高病人的生存率也有非常重要的意義。

2 Gerald B,Zelenock MD,James C,et al.Splanchnic artery aneurysms.In：Robert B，Rutherford MD,eds.Vascular Surgery.Philadelphia:WB Saunder Co,2000,56:1370-1373.

3 谷涌泉,郭建明.內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的外科治療.中國血管外科雜志(電子版),2012,4:136-137.DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2012.03.003.

4 Andolfi E,Savarese L,Gentile E,et al.Splenic artery aneurysm.SurgEndose,2003,17:988-989.

5 Shabana FP,Peter Gloviczki,Anthony W.Splanchnic artery aneurysms.Mayo Elin Proc,2007,82:472-479.

6 Algudkar A.Unruptured splenic artery aneurysm presenting as epigastric pain.J R Soc Med Sh Rep,2010,1:24.

7 齊振紅,姜玉新.彩色多普勒血流顯像診斷脾動(dòng)脈瘤的價(jià)值.中華超聲影像雜志,2006,15:899-902．DOI:10.3760/j.issn:1004-4007.2006.12.006.

8 易國瓊,鄒南安，王愛華，等.影像學(xué)診斷治療脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010,9:784.DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2010.10.039.

9 Chen LW,Chien RN,Yen CL,et al.Splenic tumor:a clinicopatholgogical study.Int J Clin Pract,2004,58:924-927.

10廖旭興等.顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤的診斷及治療(附41例報(bào)告).中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010.550-552.DOI:10.3969/j.issn.1002-0152.2010.09.013.

11周成武等. 64層螺旋CT對顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤的診斷及術(shù)中應(yīng)用.臨床神經(jīng)外科雜志,2013.16-18.DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2013.01.007.

12Mazza A,Montemurro D,Zattoni L,et al.Management in an emergency department of a splenic artery aneurysm. Inter Emerg Med,2010,5:173-174．DOI:10.1007/S11739-009-0335-3.

13Etrabissa A,Ferrari M,Berchiolli R,et al.Laparoseopic treatment of splenic artery aneurysms.J Vasc Surg,2009,50:275-279.

14紀(jì)桂賢,程瑤，高福來，等.自發(fā)性脾動(dòng)脈瘤破裂出血介入治療1例報(bào)道.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,9:1111-1112.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2014.09.039.

15劉志敏,張健，夏茜，等.脾動(dòng)脈瘤的手術(shù)及微創(chuàng)治療.中華普通外科雜志,2012,27:134-136.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-631x.2012.02.013.

16Yadav S,Sharma P,Singh PK,et al.Giant splenic artery aneurysm:a rare but potentially catastrophic surgical challenge.Int J Surg Case Rep,2012,3:533-536.

17Hashizume M,Ohta M,Ueno K,et al.Laparoscopic ligation of splenic artery aneurysm.Surgery,1993,113:352-354．

18Suzuki H,Shimura T,Asao T,et al.Laparoseopie resection of splenic artery aneurysm:acase report.Hepato gastroenterology,2002,49:1520-1522．

19Kim Y,Johna S.Laparoscopic excision of Splenic Artery Aneurysm.JSLS:J Society Laparoendoscop Surg,2013,17:132-134.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.11.018

20劉昭,劉長建,孫喜太.腹腔鏡下脾動(dòng)脈瘤切除結(jié)合脾動(dòng)脈重建術(shù)一例.中華外科雜志,2013,51:1048-1050.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.11.018.

Diagnosis and treatment of splenic aneurysm: a report of one case and review of literature

HuPeng,YuJia,WangPeng,LiChen,WangWeixing.

DepartmentofGeneralSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

WangWeixing,Email:sate.llite@163.com

Objective To summarize the clinical characteristics of splenic artery aneurysms (SAA), imaging findings and differential diagnosis, and to discuss the diagnosis and treatment of SAA.Methods One case of SAA complained of pain in upper abdomen for about one week admitted in April, 2015 was retrospectively analyzed. CT scan+enhanced prompted the splenic artery rupture and surrounding wrapping. The patient was given interventional therapy, and the literature review in combination with clinical data was done.Results This patient did not show any complication such upper gastrointestinal bleeding or recurrence of the SAA, and the patient has been in normal life.Conclusions The splenic aneurysm is a hidden and lower incidence of vascular disease. It has no specific performance. The CT scan+enhancement have an important meaning for the diagnosis of SAA. CT angiography can be a reliable, noninvasive, three-dimensional way for revealing the correlation of splenic aneurysm and its parent artery, and it can significantly improve the diagnosis of SAA. The effective treatment for SAA is surgical operation (including interventional treatment). The symptomatic SAA should be treated timely.

Splenic artery aneurysms; Diagnosis; Treatment

青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81300356)；天晴肝病扶持基金(TQGB20140182)；美捷登青年科學(xué)家研究基金(MJR20150011)

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

王衛(wèi)星，Email: sate.llite@163.com

R657.6

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.009

劉金林,賴傳善.脾動(dòng)脈瘤的診斷和外科治療.臨床外科雜志,2002,10:83-84.

10.3969/j.issn.1005-6483.2002.02.012.

2015-06-08)