譚冠 沈世強(qiáng) 秦峰 黃純江

·論 著·(臨床實(shí)踐)

肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融與單純手術(shù)切除對小肝癌療效比較

譚冠 沈世強(qiáng) 秦峰 黃純江

目的 對比肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)聯(lián)合微波消融(MWA)與單純手術(shù)切除對小肝癌的治療效果。方法 回顧性分析2008年1月至2013年1月共65例小肝癌病人臨床資料。65例中30例行肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融，35例單純手術(shù)切除治療。比較兩組腫瘤治療后的總并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后1、2、3年生存率和復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融組總并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，低于手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率(31.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.389，P=0.036)。肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融組術(shù)后1、2、3年復(fù)發(fā)率為6.7%、13.3%、23.3%，手術(shù)組術(shù)后1、2、3年復(fù)發(fā)率為11.4%、17.1%、31.4%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.465，P=0.495)。肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融組術(shù)后1、2、3年總生存率為93.3%、80.0%、60.0%，手術(shù)組術(shù)后1、2、3年總生存率為91.4%、77.1%、57.1%，兩組的生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.078，P=0.78)。結(jié)論 肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融的治療效果確切，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠(yuǎn)期療效與手術(shù)切除相近，可考慮作為小肝癌的首選治療。

小肝癌； 肝動(dòng)脈栓塞化療； 微波消融； 手術(shù)切除

肝癌在我國是主要的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率一直處于上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組2008年制定的標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤最大直徑>2 cm，≤5 cm的肝癌定義為小肝癌[1]。手術(shù)切除一直被認(rèn)為是小肝癌治療的首選治療手段。近年來微波消融(microwave ablation,MWA)在肝癌的治療中得到廣泛的應(yīng)用[2]。肝動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)聯(lián)合微波消融對小肝癌的治療令人關(guān)注，臨床鮮有報(bào)道。我們回顧性分析了肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融與單純手術(shù)切除治療小肝癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

病人的入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查，肝穿刺活檢或術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞性肝癌；②未進(jìn)行其他抗腫瘤治療，排除肝外轉(zhuǎn)移；③單發(fā)的小肝癌(直徑>2 cm、≤5 cm)；④肝功能分級(jí)為Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，無C級(jí)；⑤臨床資料完整。收集2008年1月至2013年1月本院治療的65例小肝癌病人臨床資料，按照不同的治療方法。肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融組30例，其中男性25例，女性5例，年齡31～75歲，平均(56.1±12.1)歲，腫瘤平均直徑(3.2±0.6) cm；手術(shù)組35例，其中男性31例，女性4例，年齡29～72歲，平均(55.1±11.9)歲，腫瘤平均直徑(3.5±0.5) cm。兩組病人在年齡、性別、腫瘤平均直徑、位置、Child-Pugh分級(jí)、甲胎蛋白(AFP)、HBsAg陽性，HBV DNA水平等情況具有可比性(表1)。

二、方法

聯(lián)合治療組先行TACE，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后Seldinger方法經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，將導(dǎo)管前端插入肝固有動(dòng)脈后，注入適量造影劑行數(shù)字減影血管造影(DSA)。全面了解腫瘤血供情況，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目。用羥喜樹堿25 mg、5-氟尿嘧啶(5-Fu)1.0 g、多柔比星20～30 mg或者絲裂霉素6～10 mg行灌注化療，若腫瘤供血豐富，超選擇性插管入腫瘤供血?jiǎng)用}中，則注入超液態(tài)碘油或多柔比星的混合乳劑適量。若腫瘤供血?jiǎng)用}較粗且單一，再注入明膠海綿顆粒行栓塞治療。栓塞化療后透視下觀察碘油的沉積情況，肝動(dòng)脈造影了解腫瘤血管與正常血管情況。若碘油在瘤灶內(nèi)沉積良好、腫瘤血管閉塞、腫瘤未見明確染色，視為本次操作達(dá)到預(yù)期效果。在行TACE術(shù)后2～3周靜脈麻醉下經(jīng)皮微波消融，微波儀器為ECO-100c型多功能微波治療儀，輸出頻率為2450 MHz,輸出功率0～100 W，可連續(xù)輸出，可逐級(jí)調(diào)節(jié)。微波消融針規(guī)格2.0 mm，冷循環(huán)液為冰凍生理鹽水。在超聲引導(dǎo)下將微波消融針經(jīng)皮穿刺至腫瘤中央合適位置，輸出功率選擇60 W，采用單針單點(diǎn)消融，且消融范圍要求超過腫瘤邊緣5.0 mm[3]。手術(shù)組在全麻下行開腹肝切除術(shù)，采用規(guī)則性肝切除完整地將腫瘤所在的肝端，包括原發(fā)腫瘤、衛(wèi)星灶及復(fù)發(fā)的高危區(qū)域一并切除[4]。

三、療效評價(jià)

比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其并發(fā)癥主要包括感染(切口感染、肝膿腫、腹腔感染和敗血癥)；出血(腹腔內(nèi)出血、微波消融針損傷性出血)；膽道并發(fā)癥(膽漏、膽管損傷狹窄)；胸部并發(fā)癥(胸腔積液、氣胸、膈肌損傷)；肝功能不全等。對兩組病人術(shù)后進(jìn)行術(shù)后隨訪(電話、通信、門診復(fù)查)，復(fù)查超聲、CT、MRI、AFP及肝功能來判斷病人局部及全身情況，若原病灶之外有新病灶出現(xiàn)或AFP升高，視為治療后復(fù)發(fā)。以此比較其1、2、3年復(fù)發(fā)率。并比較兩組病人1、2、3年的生存率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS(19.0版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行各組生存曲線分析，生存率與累積復(fù)發(fā)率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人術(shù)前一般情況

兩組病人術(shù)前一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和生存率

1. 并發(fā)癥發(fā)生率 肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融組術(shù)后共有3例(10.0%)出現(xiàn)并發(fā)癥：1例(3.3%)出現(xiàn)膈肌損傷；1例(3.3%)出現(xiàn)鄰近臟器損傷；1例(3.3%)出現(xiàn)腹腔感染。手術(shù)組術(shù)后共有11例(31.4%)出現(xiàn)并發(fā)癥：4例(11.4%)出現(xiàn)腹水；2例(5.7%)術(shù)后肝功能不全；3例(8.6%)出現(xiàn)黃疸；2例(5.7%)腹腔感染。上述并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均緩解。兩組總并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.389，P=0.036)。

2.復(fù)發(fā)率 對兩組病人術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融組術(shù)后1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率分別為6.7%、13.3%、23.3%。手術(shù)組術(shù)后1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率分別為11.4%、17.1%、31.4%。兩種治療方法的術(shù)后復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.465，P=0.495)(圖1)。

表1 病人術(shù)前一般情況

3.生存率 兩組病人無手術(shù)死亡，兩組術(shù)后死因主要為肝癌進(jìn)展、肝衰竭等。肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融組術(shù)后1、2、3年總生存率分別為93.3%、80.0%、60.0%，手術(shù)組術(shù)后1、2、3年總生存率分別為91.4%、77.1%、57.1%。應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組的總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.078，P=0.78)(圖2)。

圖2 兩組病人的生存率曲線

討 論

原發(fā)性肝癌在我國的發(fā)病率、病死率逐年上升。早發(fā)現(xiàn)早治療可以明顯提高肝癌的生存率，小肝癌多屬于早期肝癌，故小肝癌的治療尤其重要。對小肝癌的治療特別注意其根治性。肝移植對部分病人療效較好，但由于供肝的短缺及昂貴的費(fèi)用，限制了其廣泛的應(yīng)用[5]。手術(shù)切除一直是小肝癌的首選治療手段。我國肝癌病人大多數(shù)有乙型肝炎肝硬化病史，受到腫瘤部位、病人身體耐受狀態(tài)以及肝硬化程度的影響，限制了肝切除范圍，甚至不能手術(shù)切除[6]。同時(shí)肝癌具有侵襲性強(qiáng)、惡性程度高、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率快以及多中心生長的生物學(xué)特點(diǎn)，亦制約了手術(shù)切除治療小肝癌的地位[7-8]。黃志強(qiáng)院士[9]指出：當(dāng)前對大小3～5 cm肝癌的治療已趨多樣化，傳統(tǒng)外科手術(shù)只是可供選擇的方法之一。1994年Seki等[10]用微波消融治療小肝癌獲得成功以來，微波消融在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，微波消融相對于手術(shù)切除有很多的優(yōu)勢：作為局部微創(chuàng)治療，周圍肝組織無明顯影響，肝功能損傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，住院短，對生活質(zhì)量影響小，療效肯定[11-12]；創(chuàng)傷小，無需開腹，避免了巨大的手術(shù)創(chuàng)傷，也避免了切除過程中擠壓、觸摸腫瘤引起的轉(zhuǎn)移；風(fēng)險(xiǎn)低，安全性高，術(shù)后死亡率低，并發(fā)癥低；肝功能不全或者其他器官功能欠佳，無法耐受手術(shù)時(shí)，微波消融同樣可以用于殺滅腫瘤；對位于肝臟中央的腫瘤因無法暴露于手術(shù)視野中，手術(shù)切除難度大，微波消融可容易處理；熱消融可以誘導(dǎo)抗腫瘤免疫，促進(jìn)抗原的釋放，增加抗原呈遞細(xì)胞功能，激活腫瘤特異性T細(xì)胞反應(yīng)[13-14]；消融后抗腫瘤免疫的增強(qiáng)和免疫細(xì)胞的增加有助于抑制腫瘤的復(fù)發(fā)[15];肝切除后損傷免疫力和容易感染[16],微波消融后免疫力的增強(qiáng)，可以帶來生存獲益[17-18]。但單純微波消融治療小肝癌最大的缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率較高。分析其復(fù)發(fā)的原因可能包括：位于肝臟周圍的腫瘤，受周鄰臟器影響，對準(zhǔn)確進(jìn)針有一定干擾，且為了避免損傷肝臟相鄰臟器，要求進(jìn)針發(fā)熱點(diǎn)距離其他臟器有一定距離，這可能導(dǎo)致消融不徹底或復(fù)發(fā)。對于肝臟周圍的腫瘤可以人工注入胸水、腹水的方法來解決消融過程中超聲顯示不清及容易損傷相鄰臟器的問題。肝癌血供豐富，血流速度快，而微波消融主要依靠熱量使腫瘤凝固變性壞死，血流極易帶走大量熱能，導(dǎo)致了消融不全；術(shù)前對肝癌的影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI等)，所確定的腫瘤邊界與實(shí)際邊界不相符(小于實(shí)際邊界)，故在制定消融計(jì)劃時(shí)，導(dǎo)致了消融范圍的不足夠[19]；腫瘤周圍的潛在微小衛(wèi)星灶未能被術(shù)前的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，同樣導(dǎo)致了消融的不完全。TACE完全彌補(bǔ)微波消融不全的缺陷。小肝癌中心部分血供來自肝動(dòng)脈，栓塞劑阻斷肝動(dòng)脈血流，減少了肝癌血供，減輕了血流帶走微波消融的熱能，減輕了血流冷卻作用。且化療藥物使小肝癌局部壞死，形成乏氧環(huán)境，增加了腫瘤的熱敏感性，提高了微波消融的療效。肝癌細(xì)胞具有嗜碘油特性，TACE后碘油沉積于肝癌組織中，我們可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI等)難以發(fā)現(xiàn)的微小衛(wèi)星灶[20-21]。TACE栓塞了腫瘤的供血?jiǎng)用}，較少了消融針穿破血管造成肝癌血行性播散的概率。由此我們可以看出TACE聯(lián)合MWA提高了治療小肝癌的療效。在本次回顧性研究中比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，TACE聯(lián)合MWA的并發(fā)癥相對較少，而手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥相對較多。本研究中聯(lián)合組(TACE聯(lián)合MWA)總并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(3/30)，明顯低于手術(shù)組的31.4%(11/35)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，隨訪兩組術(shù)后1、2、3年復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪兩組術(shù)后1、2、3年生存率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究也有不足之處：本研究為單中心回顧性分析，樣本量較少，其長期療效還需要更長時(shí)間的隨訪和觀察，我們需要更多的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究來對比研究兩組手術(shù)方法的優(yōu)劣勢。

通過本次回顧性分析，我們可以發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合微波消融與手術(shù)切除治療小肝癌具有相近的療效。此外聯(lián)合療法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，可以考慮作為小肝癌的首選治療方法。

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Comparison between transcatheter arterial chemoembolization combined with microwave ablation vs. surgical resection for small hepatocellular carcinoma

TanGuan,ShenShiqiang,QinFeng,HuangChunjiang.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,RenminHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060,China

ShenShiqiang,Email:swsw2218@hotmail.com

Objective To compare transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with microwave ablation (MWA) vs. surgical resection for small hepatocellular carcinoma.Methods The clinical data of 65 patients with small hepatocellular carcinoma treated in our hospital between January 2008 and January 2013 were retrospectively analyzed, 30 patients accepted TACE combined with MWA, and 35 patients were subjected to surgical resection. The complication rate, 1-, 2- and 3-year survival rate and recurrence rate were compared between the two groups after treatment.Results The total complication rate in TACE combined with MWA group (10.0%) was significantly lower than in the surgery group (31.4%) (χ2=4.389,P=0.036). 1-, 2-, and 3-year recurrence rate was 6.7%, 13.3% and 23.3% in TACE combined with MWA group, and 11.4%, 17.1% and 31.4% in the surgery group (χ2=0.465,P=0.495). The 1-, 2- and 3-year survival rate in TACE combined with MWA group was 93.3%, 80.0% and 60.0%, and that was 91.4%, 77.1%, and 57.1% in the surgery group (χ2=0.078,P=0.78).Conclusions TACE combined with MWA for small hepatocellular carcinoma is effective, has lower complication rate than surgical resection, and similar long-term curative effects with the surgical resection. TACE combined with MWA can be considered as the preferred treatment for small hepatocellular carcinoma.

Small hepatocellular carcinoma; Transcatheter arterial chemoembolization; Microwave ablation; Surgical resection

430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科

沈世強(qiáng)，Email：swsw2218@hotmail.corn

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.007

2015-08-17)