肖震宇 萬春 楊藩 童兵 黃志勇

·論 著·(臨床實踐)

微波止血分離器在降低肝門板的肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用

肖震宇 萬春 楊藩 童兵 黃志勇

目的 探討微波止血分離器在降低肝門板的肝癌切除手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧分析2010年至2012年70例應(yīng)用微波止血分離器進行的降低肝門板的肝癌切除手術(shù)資料，采用微波止血分離器(HeSetor)進行肝門板解剖及斷肝，術(shù)中僅阻斷切除側(cè)肝門；與同期40例常規(guī)手術(shù)對照組資料進行比較，該組采用常規(guī)Pringle阻斷肝門及鉗夾斷肝。結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成。HeSetor結(jié)合降低肝門板組手術(shù)時間平均(115.4±42.3) min；術(shù)中出血量平均(120.0±105.2) ml，術(shù)中均無輸血；術(shù)后肝功能生化檢查平均在(6.3±2.7) d恢復(fù)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%(11/70)，其中胸腔積液5例(7.1%)，腹水6例(8.6%)；術(shù)后平均住院(6.4±3.5) d。常規(guī)手術(shù)對照組手術(shù)時間平均(169.1±86.5) min；術(shù)中出血量平均(360.5±153.1) ml，術(shù)中3例輸血(7.5%)；術(shù)后肝功能生化檢查平均在(9.1±5.6) d恢復(fù)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%(12/40)，其中胸腔積液5例(15.0%)，腹水5例(15.0%)，膽瘺2例(7.5%)；術(shù)后平均住院(11.1±6.3) d。兩組間以上指標比較，P值均小于0.05。結(jié)論 應(yīng)用微波止血分離器進行的降低肝門板的肝癌切除手術(shù)是一種安全可靠的肝切除方法，術(shù)中出血少，容易掌握，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

肝切除術(shù)； 肝腫瘤； 止血技術(shù)； 微波

手術(shù)切除仍然是當前肝癌治療的主要方法,術(shù)中控制和減少出血以及盡量保護剩余肝臟的功能是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1-2]。研究表明手術(shù)出血量與術(shù)后肝衰竭發(fā)生及術(shù)后生存率密切相關(guān)[3-4]。微波止血分離器(HeSetor)是一種新型的醫(yī)療器械，其優(yōu)勢在于剝凝合一，凝固方向性強，速度快，可以用于外科手術(shù)中5 mm以下血管凝固、止血，從而達到精細解剖的目的，特別適用于多血實質(zhì)性臟器手術(shù)操作[5-6]。我院普外科自2010至2012年利用微波止血分離器(HeSetor)同時結(jié)合降低肝門板手術(shù)技術(shù)對70例肝癌病人進行了切除手術(shù)，通過與同期40例常規(guī)肝癌切除手術(shù)臨床資料進行分析對比，我們認為該方法切實易行，能夠有效控制術(shù)中出血，防止術(shù)后肝功能不良，同時該方法可以預(yù)防切緣腫瘤殘留，具有一定的臨床意義，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

使用HeSetor結(jié)合降低肝門板組病例70例,男性58例,女性12例,平均年齡53.5歲(28～79歲)，常規(guī)手術(shù)對照組40例，術(shù)中使用常規(guī)Pringle手法間歇阻斷肝門，其中男性32例,女性8例,平均年齡50.2歲(29～76歲)。HeSetor結(jié)合降低肝門板組中原發(fā)性肝癌63例,轉(zhuǎn)移性7例，55例合并不同程度肝硬化。肝功能Child-Pugh分級: A級59例，B級11例。對照組原發(fā)性肝癌35例,轉(zhuǎn)移性5例，29例合并不同程度肝硬化。肝功能Child-Pugh分級: A級31例，B級9例。術(shù)前詳細檢查病人的一般情況以及肝臟儲備功能，根據(jù)影像學資料(CT或MRI) 判斷病灶可切除性及與膽管、血管的毗鄰關(guān)系(圖1)。HeSetor結(jié)合降低肝門板組中應(yīng)用新型微波止血分離器HeSetor?M120型進行肝實質(zhì)的離斷及斷面止血，其中擇期手術(shù)63例，急診手術(shù)7例。左半肝切除21例,左外葉切除13例,右半肝切除25例,右后葉切除7列,第Ⅷ段切除4例,其中有33例同時施行了膽囊切除。對照組中擇期手術(shù)38例，急診手術(shù)2例。左半肝切除15例,左外葉切除6例,右半肝切除18例,右后葉切除1列,其中有19例同時施行了膽囊切除。

二、操作方法

HeSetor結(jié)合降低肝門板組采用新型微波止血分離器HeSetor?M120型，刀頭型號為ZS8-8，主機工作頻率915 MHz，最大輸出功率120 W，功率連續(xù)可調(diào)。進腹探查,根據(jù)情況切除或不切除膽囊。顯露肝十二指腸韌帶前層腹膜與肝方連接處,緊貼后方肝門板深面利用微波止血分離器(HeSetor)分開肝實質(zhì),顯露左右肝管匯合部上緣,以彎度適當血管鉗繞過肝門板后方,從肝門橫溝后緣穿出,鉗夾阻斷帶引出,斷肝時將其收緊即可阻斷病側(cè)入肝血流。此時切除側(cè)處于無供血狀態(tài)，即可在預(yù)切線上利用微波止血分離器(HeSetor)斷肝(圖2)；HeSetor微波止血分離器在手術(shù)中主要作為鈍性剝離及止血使用，助手可用電刀配合對小的出血進行凝固。在鈍性離斷肝實質(zhì)的過程中，先凝固肝組織再左右橫向剝離推進，可以清晰顯露管道結(jié)構(gòu)。肝斷面直接利用HeSetor徹底凝固止血，個別粗大管道單獨結(jié)扎或縫扎，肝創(chuàng)面以大網(wǎng)膜覆蓋，局部置放腹腔引流管引出腹腔，關(guān)腹。常規(guī)手術(shù)對照組術(shù)中使用常規(guī)Pringle’s手法間歇阻斷肝門，平均阻斷時間15.5 min，使用傳統(tǒng)鉗夾斷肝法離斷肝實質(zhì)，斷面予以褥式縫合后置引流、關(guān)腹。

圖1 典型病人CT影像 A．巨大肝右葉腫瘤，行右半肝切除；B．腫瘤位于肝左葉伴破裂出血，行左半肝切除；C．左外葉腫瘤，行肝左外葉切除；D．轉(zhuǎn)移性肝癌，行局部肝段切除

圖2 降肝門板阻斷右肝蒂及HeSetor止血分離器斷肝操作

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

兩組病例均順利完成手術(shù)。HeSetor結(jié)合降低肝門板組手術(shù)時間80～220 min，平均(115.4±42.3) min；術(shù)中出血量10～320 ml，平均(120.0±105.2) ml，術(shù)中均無輸血；術(shù)后第1天腹腔引流量30～180 ml，平均(90.4±75.0) ml；肝功能生化檢查在4～14 d恢復(fù)，平均(6.3±2.7) d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%(11/70)，其中胸腔積液5例(7.1%)，腹水6例(8.6%)；術(shù)后平均住院(6.4±3.5)d(6～14d)。常規(guī)手術(shù)對照組手術(shù)時間95～300 min，平均(169.1±86.5) min；術(shù)中出血量100～600 ml，平均(360.5±153.1) ml，術(shù)中3例輸血(7.5%)；術(shù)后第1天腹腔引流量150～360 ml，平均(189.7±106.9) ml；肝功能生化檢查在6～25 d恢復(fù)，平均(9.1±5.6) d；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%(12/40)，其中胸腔積液5例(15.0%)，腹水5例(15.0%)，膽瘺2例(7.5%)；術(shù)后平均住院(11.1±6.3) d(8～27 d)。兩組術(shù)后隨訪6～24個月，隨訪率100%，中位隨訪時間11個月。HeSetor結(jié)合降低肝門板組5例(7.1%)肝細胞癌病人分別在術(shù)后6～14個月后出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，均行局部消融治療或介入治療。常規(guī)手術(shù)對照組5例(12.5%)肝細胞癌病人分別在術(shù)后6～14個月后出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，行局部消融治療或介入治療。兩組以上主要手術(shù)指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

討 論

我國肝癌病人多合并肝硬化，肝臟儲備功能不同程度地存在損害，在肝臟手術(shù)時更容易出血[7-10]。出血量是影響病人術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素之一[11-12]。為了控制出血，阻斷入肝血流下行肝切除術(shù)，即Pringle 法，一直是肝臟外科的常規(guī)手術(shù)方式，該法的缺點是阻斷了全部入肝血流,不需切除的健側(cè)肝臟也會發(fā)生缺血再灌注損傷[13-16]，加重了肝功能的損害，使病人術(shù)后肝衰竭發(fā)生概率升高，從而增加了術(shù)后病死率。如何既能有效控制肝實質(zhì)離斷時的大量出血，又能避免殘余肝缺血損傷以及胃腸道淤血等并發(fā)癥的發(fā)生，一直是困擾肝臟外科醫(yī)生的難題。

Couinand在1957年首次提出肝門板這一概念, 此后該解剖概念逐步引起了外科界的關(guān)注[17]。肝門板由肝包膜在肝門處增厚形成,并隨肝蒂的門管結(jié)構(gòu)深入肝實質(zhì)內(nèi)即Glisson氏鞘,血管膽管均包裹在Glisson鞘內(nèi),較堅韌,有一定阻力。游離肝門板是在Glisson鞘外進行,關(guān)鍵在于緊貼包膜下解剖, 要避免深入肝實質(zhì)損傷肝中靜脈的左下屬支的起始部,選擇血管鉗應(yīng)彎度合適，緊貼肝門板繞過, 同時以左手食指在肝門下緣作引導(dǎo) 。本組術(shù)中游離肝門板過程均很順利,利用微波止血分離器(HeSetor)分離肝門板時, 一般甚少出血, 所需時間最長不超過15 min。當肝門板解剖后,肝管匯合部便會下降,從而降低了膽管損傷的可能性。游離肝門板的術(shù)側(cè)入肝血流阻法,在肝切除時阻斷不受時間限制,手術(shù)可以從容不迫地進行, 同Pringle’s法相比,斷肝時出血少,手術(shù)時間縮短，術(shù)后肝功能恢復(fù)快,并發(fā)癥降低,適用于合并肝硬化原發(fā)性肝癌的手術(shù)切除。

微波止血分離器(HeSetor)是一種新型的手術(shù)器械，可集中能量于局部組織，產(chǎn)生90 ℃左右的高溫，造成組織瞬間凝固，具有不碳化、損傷小、快速高效止血等特點，在實性器官手術(shù)中能夠達到精細解剖的手術(shù)效果，具有一定使用優(yōu)勢。肝臟外科的發(fā)展和術(shù)中控制出血方法的進步密切相關(guān)，術(shù)中出血量、輸血量也與手術(shù)成敗、手術(shù)并發(fā)癥和病死率關(guān)聯(lián)密切。本研究中我們嘗試將微波止血分離器作為主要分離止血設(shè)備應(yīng)用降低肝門板的肝癌切除手術(shù)中，獲得了較好的結(jié)果。相較于傳統(tǒng)的“微波刀”，微波止血分離器(HeSetor)將微波天線改造成獨特的鈍性剝離手術(shù)刀，刀頭內(nèi)除包含發(fā)射極，還有接收極。其凝固范圍和止血效果要優(yōu)于傳統(tǒng)電刀，極大的縮短了手術(shù)時間。分離過程中5 mm以下管道可直接封閉，手術(shù)過程中出血量明顯減少。本組所以病例術(shù)中均無需輸血。HeSetor刀頭能量是集中于軸向發(fā)射的，故組織橫向損傷深度僅為0.5～2.0 mm。所有這些工作特性使得HeSetor對需保留的肝組織損傷較小，在肝切除手術(shù)中具有一定的優(yōu)勢。此外，在手術(shù)中利用微波止血分離器快速凝固，剝凝同步的特點，可實現(xiàn)術(shù)中對腫瘤周圍組織離斷區(qū)進行止血及瘤周消融；而在腫瘤切除后對瘤床進行二次瘤床消融。有研究表明微波能夠激發(fā)體內(nèi)免疫應(yīng)答，增加治療區(qū)域殺傷腫瘤T細胞的聚集，提高對腫瘤細胞的免疫水平，從而達到抑制腫瘤的作用[18-20]。術(shù)中瘤周消融不僅減少了出血量，同時在一定程度上消融殺滅了切緣殘留的腫瘤細胞，切緣的陰性率得到提高。

表1 兩組病人手術(shù)指標結(jié)果比較

在使用微波止血分離器的過程中，我們總結(jié)以下幾點經(jīng)驗：①術(shù)前應(yīng)依據(jù)影像學檢查制定合理的切除范圍和切緣；②術(shù)中需結(jié)合B超再次確認切緣周邊重要管道走向，避免誤傷；③微波止血分離器在手術(shù)中主要作為鈍性剝離及止血使用，助手可用電刀配合；④鈍性剝離的過程中，應(yīng)執(zhí)行先凝固再左右橫向剝離推進的操作方法，以清晰顯露管道結(jié)構(gòu)，切忌急躁冒進，造成意外出血；⑤當接近重要管腔結(jié)構(gòu)時，應(yīng)適當降低微波止血分離器的功率，并于剝離同時向刀頭滴注少量生理鹽水，以免損傷深部組織；⑥5 mm以下管道HeSetor可直接實現(xiàn)閉合，超過5 mm的管道需切實結(jié)扎；⑦對于創(chuàng)面較大的肝斷面可以進行二次凝固，防止術(shù)后滲血并降低切緣殘瘤率。

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Application of microwave hemostatic device in hepatectomy of liver cancer with hilar plate dissection

XiaoZhenyu,WanChun,YangFan,TongBing,HuangZhiyong.

DepartmentofGeneralSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

XiaoZhenyu,Email:xiaozhenyu58@163.com

Objective To evaluate the applied value of microwave hemostatic device in hepatectomy of liver cancer with hilar plate dissection.Methods The clinical data of 70 patients with liver cancer undergoing hepatectomy with microwave hemostatic device (HeSetor) from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed and compared with 40 patients with liver cancer undergoing conventional hepatectomy. The technique of focal hepatic vascular clamping with hilar plate dissection was adopted during all the operations in the group of using HeSetor. In the control group of conventional hepatectomy, traditional Pringle maneuver and clamp crushing method was adopted.Results All the hepatectomies of both groups were successfully completed. In the HeSetor group, the average operative time was 115.4±42.3 min and average intraoperative blood loss was 120±105.2 mL. No patients were given blood transfusion during operations. The liver function returned to the normal level within 6.3±2.7 days. The incidence rate of post-operative complications was 15.7% (11/70), 5 cases suffered from hydrothorax, and 6 cases from ascites. The mean length of postoperative hospital stay was 6.4±3.5 days. In the control group, the average operative time was 169.1±86.5 min and average intraoperative blood loss was 360.5±153.1 mL. Three patients were given blood transfuion during operations. The liver function returned to the normal level within 9.1±5.6 days. The incidence rate of post-operative complications was 30.0% (12/40), 5 cases suffered from hydrothorax, 5 cases from ascites, and 2 cases from bile leakage. The mean length of postoperative hospital stay was 11.1±6.3 days (P<0.05).Conclusions Microwave hemostatic device was safe and feasible in hepatectomy of liver cancer with hilar plate dissection. This technique can provide the advantages of facility with convenience, easily handling and rapid recovery, which deserves further clinical applications.

Hepatectomy; liver cancer; Hemostatic techniques; Microwave

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院普外科(肖震宇、楊藩、童兵、黃志勇)；河南省南陽市中心醫(yī)院普外科(萬春)

肖震宇，Email:xiaozhenyu58@163.com

R735.7

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.006

黃志強.肝臟外科技術(shù)的發(fā)展.消化外科,2002,1:1-6.

10.3760/cma.j.issn.1673-9752.

2015-08-13)