王昔明 劉建偉 雷正清 李俊 夏勇 沈鋒

·論 著·(肝臟疾病微創(chuàng)治療)

術(shù)前甲胎蛋白水平在熱消融治療肝細(xì)胞癌中的預(yù)后價值

王昔明 劉建偉 雷正清 李俊 夏勇 沈鋒

目的 探索術(shù)前甲胎蛋白(AFP)水平在熱消融治療肝細(xì)胞癌(HCC)病人中的預(yù)后價值。方法 回顧性分析臨床診斷為HCC病人305例，均為單發(fā)直徑<3 cm腫瘤，109例接受射頻治療，196例接受微波治療，比較兩組病人的遠(yuǎn)期療效并統(tǒng)計分析病人的預(yù)后影響因素。結(jié)果 AFP≥400 μg/L組和AFP<400 μg/L組病人1、3、5累積生存率分別為83.6%、66.9%、49.8%和96.2%、90.0%、74.7%(P=0.001)，1、3、5累積復(fù)發(fā)率分別為36.3%、61.2%、75.2%和17.6%、38.9%、59.0%(P=0.003)。COX多因素分析中，AFP≥400 μg/L是影響術(shù)后生存和復(fù)發(fā)的獨立危險因素。射頻組和微波組1、3、5年累積生存率分別為91.7%、79.5%、65.8%和94.8%、82.4%、69.4%(P=0.211)。1、3、5年復(fù)發(fā)率分別為24.1%、50.6%、61.1%和21.4%、40.1%、59.7%(P=0.424)。結(jié)論 AFP≥400 μg與肝癌預(yù)后的生存和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可作為早期肝癌病人術(shù)后預(yù)后的指標(biāo)。早期肝癌射頻和微波消融遠(yuǎn)期療效無明顯差異。

肝細(xì)胞癌；甲胎蛋白; 射頻消融;微波消融

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是世界范圍內(nèi)第五大常見的惡性腫瘤。手術(shù)治療被認(rèn)為是首選治療方式，但只有約10%～20%的病人有機(jī)會接受肝移植和根治性手術(shù)治療[1-3]。目前以射頻消融和微波消融為代表的局部消融治療方法已發(fā)展成為繼手術(shù)切除、肝動脈栓塞化療之后又一常用的肝癌治療方法[4-5]。歐洲肝病學(xué)會(BCLC)、美國肝病學(xué)會(AASLD)和亞太肝病學(xué)會(APASL)已經(jīng)將手術(shù)切除、肝臟移植和射頻消融治療同列為直徑≤3 cm肝癌的根治性治療方法[6]。但高復(fù)發(fā)率仍是影響肝癌病人熱消融療效的主要原因。如果能較為準(zhǔn)確地預(yù)測哪類病人更易復(fù)發(fā)，就能更好地行個體化治療干預(yù)較差的預(yù)后。目前，比較廣為接受的腫瘤標(biāo)志物是甲胎蛋白(AFP)，75%的HCC病人APF血清學(xué)水平大于10 μg/L[7-9]。AFP血清濃度不僅可作為診斷的腫瘤標(biāo)志物，還被視為預(yù)測肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)[10]。本研究擬通過回顧性研究早期單發(fā)≤3 cm肝細(xì)胞癌病人熱消融術(shù)后生存和復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，通過消融方式對病人分組，從而探討術(shù)前AFP血清濃度作為預(yù)測術(shù)后生存和復(fù)發(fā)的價值。

資料與方法

一、病例收集

收集2003年6月至2012年6月于上海東方肝膽外科醫(yī)院行射頻和微波消融治療肝細(xì)胞癌病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肝細(xì)胞癌；②無肝外轉(zhuǎn)移及大體門靜脈癌栓；③未接受保肝藥物之外的其他抗腫瘤治療；④單發(fā)結(jié)節(jié)且腫瘤直徑≤3 cm；⑤肝功能Child-Pugh分級A級或B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②心、肺功能差不能耐受手術(shù)者；③隨訪資料不全；④肝功能Child-Pugh C級；所有治療均經(jīng)病人和家屬同意，并簽署知情同意書。診斷參照的EASL(European Association for the Study of the Liver)肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)直徑1～3 cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)符合以下情況：①兩種影像學(xué)檢查(多排CT和MRI)均符合肝細(xì)胞癌典型表現(xiàn)；②一種影像學(xué)檢查(多排CT或MRI)符合肝細(xì)胞癌典型表現(xiàn)，同時血清AFP≥400 μg/L[11]。

二、治療儀器

射頻儀器為美國威力公司Cool-Tip RF射頻儀，穿刺針長20 cm，裸露端2～3 cm，微波儀器為南京康友KY2000微波治療儀，微波頻率為(2450±50) MHz，輸出功率為10～100 W，工作模式為連續(xù)工作模式。穿刺針為水冷式循環(huán)低桿溫18 G微波針，長180 mm，外徑1.9 mm，前極長11 mm，引導(dǎo)超聲為開立S20超聲治療儀，頻率為2～15 MHz。

三、手術(shù)過程

術(shù)前檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸部X線檢查和心電圖檢查。治療前1 d進(jìn)行腫瘤B超定位。

1.射頻組 麻醉采取(2%利多卡因)局部麻醉，消融范圍包括腫瘤組織和周圍0.5～1.0 cm肝組織，在B超引導(dǎo)下，盡量避開膈頂、大血管、胃腸管、膽管和膽囊，將射頻針插入腫瘤中心，根據(jù)腫瘤大小設(shè)定時間，開啟射頻儀器，至腫瘤區(qū)域在B超上顯示被強(qiáng)回聲所覆蓋，拔出射頻針，手術(shù)結(jié)束，病人生命體征平穩(wěn)后送回病房。術(shù)后48 h內(nèi)行復(fù)查增強(qiáng)CT，并與術(shù)前CT/MRI對比檢查治療療效。

2.微波組 麻醉采取(2%利多卡因)局部麻醉，消融范圍包括腫瘤組織和周圍0.5～1.0 cm的肝組織，在B超引導(dǎo)下，盡量避開膈頂、大血管、胃腸管、膽管和膽囊，將微波針插入腫瘤中心，微波治療儀功率設(shè)定為80～100 W，根據(jù)腫瘤大小設(shè)定時間，開啟微波治療儀，至設(shè)定時間結(jié)束。B超下見腫瘤區(qū)域完全被高回聲覆蓋，拔出微波針。手術(shù)結(jié)束，病人生命體征平穩(wěn)后送回病房。術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查增強(qiáng)CT，并與術(shù)前CT/MRI對比檢查治療療效。

四、隨訪

入組病人在治療后6周行肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查，了解完全消融及早期復(fù)發(fā)情況。治療后病人定期隨訪，第一年每1.5個月復(fù)查，第二年每3個月復(fù)查，3年后每6個月復(fù)查。復(fù)查項目包括肝功能、AFP，以及增強(qiáng)CT或MRI。

五、療效評價及觀察項目

病人出院后定期隨訪，總體生存和腫瘤復(fù)發(fā)是主要的研究終點，總體生存的計算是從術(shù)后到死亡或者最后一次隨訪,腫瘤復(fù)發(fā)是從手術(shù)到術(shù)后第一次診斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、臨床一般情況

收集2003年6月至2012年6月于上海東方肝膽外科醫(yī)院行射頻和微波消融治療肝細(xì)胞癌病人305例。其中男性235例，女性70例，男女比例3.36∶1，中位年齡56歲。糖尿病病人50例 (16.39%)。肝臟基礎(chǔ)疾病包括乙型肝炎病毒攜帶者288例(94.43%)、乙型肝炎病毒DNA載量>104U/ml88例(28.85%)、肝硬化206例 (67.64%)。根據(jù)Child-Pugh分級A級295例(96.72%)、B級10例 (3.28%)。腫瘤平均直徑2.0 cm，均為單發(fā)腫瘤。AFP≥400 μg/L病人67例，AFP<400 μg/L病人238例。術(shù)前接受抗病毒治療病人60例 (19.67%)。接受射頻治療109例，微波治療196例。

二、生存和復(fù)發(fā)的影響因素分析

多因素分析結(jié)果顯示：肝硬化(P=0.042)、AFP≥400 μg/L(P=0.005)是影響術(shù)后累積生存率的獨立危險因素(表1)。白蛋白低(P=0.006)、凝血酶原時間長(P=0.048)、AFP≥400 μg/L(P=0.029)是影響術(shù)后累積復(fù)發(fā)率的獨立危險因素(表2)。射頻組平均生存時間(66.0±2.9)個月，微波組平均生存時間(69.6±3.0)個月。射頻組和微波組1、3、5年累積生存率分別為91.7%、79.5%、65.8%和94.8%、82.4%、69.4%(P=0.211，圖 1A)。射頻組平均復(fù)發(fā)時間(43.9±3.1)個月，微波組平均復(fù)發(fā)時間(46.8±2.8)個月。射頻組和微波組1、3、5年復(fù)發(fā)率分別為24.1%、50.6%、61.1%和21.4%、40.1%、59.7%(P=0.424，圖1B)。

三、AFP≥400 μg/L和AFP<400 μg/L組的累積生存率和復(fù)發(fā)率比較

305例病人平均生存時間(68.5±1.9)個月，分為AFP≥400 μg/L組67例，AFP<400 μg/L組238例。AFP≥400 μg/L組平均生存時間(57.6±4.3)個月，1、3、5年累積生存率為83.6%、66.9%、49.8%。AFP<400 μg/L組平均生存時間(71.2±2.0)個月，1、3、5年累積生存率為96.2%、90.0%、74.7%(P=0.001，圖 2A)。平均復(fù)發(fā)時間(46.5±1.9)個月，AFP≥400 μg/L組平均復(fù)發(fā)時間(36.4±4.0)個月，AFP<400 μg/L組平均復(fù)發(fā)時間(48.6±2.0)個月。AFP≥400 μg/L組1、3、5年累積復(fù)發(fā)率為36.3%、61.2%、75.2%。AFP<400 μg/L組1、3、5年累積復(fù)發(fā)率為17.6%、38.9%、59.0%(P=0.003，圖2B)。

四、射頻組中AFP≥400 μg/L和AFP<400 μg/L分層對生存和復(fù)發(fā)的影響

109例病人平均生存時間(66.0±2.9)個月，分為AFP≥400 μg/L組29例，AFP<400 μg/L組80例。AFP≥400 μg/L組平均生存時間(52.4±6.6)個月，1、3、5年累積生存率為79.3%、58.6%、45.5%。AFP<400 μg/L組平均生存時間(70.9±3.1)個月，1、3、5年累積生存率為95.0%、85.9%、70.6%(P=0.008，圖 3A)。平均復(fù)發(fā)時間(43.9±3.1)個月，AFP≥400 μg/L組平均復(fù)發(fā)時間(36.4±4.0)個月，AFP<400 μg/L組平均復(fù)發(fā)時間(48.6±2.0)個月(P=0.049，圖3B)。

五、微波組中AFP≥400 μg/L和AFP<400 μg/L分層對生存和復(fù)發(fā)的影響

196例病人平均生存時間(69.6±3.0)個月，分為AFP≥400 μg/L組38例，AFP<400 μg/L組158例。AFP≥400 μg/L組平均生存時間(61.0±5.7)個月，1、3、5年累積生存率為86.8%、70.5%、50.9%。AFP<400 μg/L組平均生存時間(72.1±3.2)個月，1、3、5年累積生存率為96.2%、84.6%、67.9%(P=0.031，圖4A)。平均復(fù)發(fā)時間(46.8±2.8)個月，AFP≥400 μg/L組平均復(fù)發(fā)時間(37.5±5.1)個月，AFP<400 μg/L組平均復(fù)發(fā)時間(42.9±1.9)個月。AFP≥400 μg/L組1、3、5年累積復(fù)發(fā)率為36.8%、55.3%、79.7%。AFP<400 μg/L組1、3、5年累積復(fù)發(fā)率為17.1%、36.3%、57.5%(P=0.036，圖4B)

表1 累積生存率相關(guān)因素分析

注：Log-rank檢驗行單因素分析，Cox比例危險模式(Wald檢驗)行多因素分析

表2 累積復(fù)發(fā)率相關(guān)因素分析

注：Log-rank檢驗行單因素分析，Cox比例危險模式(Wald檢驗)行多因素分析

圖1 射頻和微波消融生存和復(fù)發(fā)曲線

圖2 不同AFP水平生存和復(fù)發(fā)曲線

圖3 射頻組中不同AFP水平生存和復(fù)發(fā)曲線

圖4 微波組中不同AFP水平生存和復(fù)發(fā)曲線

討 論

臨床研究表明，肝癌病人確診時病期越早，預(yù)后越理想，早期肝癌的預(yù)后明顯優(yōu)于中晚期肝癌。手術(shù)切除一直被認(rèn)為是早期肝癌的首選治療方式，隨著技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)消融治療早期肝癌可以獲得手術(shù)切除相似的效果，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢[12-14]。2009年，劉允怡等[2]采用Meta 分析分析了44 個射頻治療肝癌的研究報告，認(rèn)為在直徑≤3.0 cm肝癌中，射頻消融治療的療效與手術(shù)切除相似。肝癌射頻和微波消融治療的高完全消融率(>90%)與高復(fù)發(fā)率的矛盾仍然存在。肝癌病人的遠(yuǎn)期療效固然與治療手段有關(guān)，但與腫瘤分期和病理分級、病人的肝功能儲備和自身細(xì)胞免疫狀況關(guān)系可能更為密切。因為熱消融病人缺少術(shù)后病理證實，所以究竟哪類消融病人更易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，目前還缺乏合理和具有說服力的評價標(biāo)準(zhǔn)。

臨床實踐表明，熱消融術(shù)治療肝癌的療效三大因素的影響：一是腫瘤自身的解剖病理因素，如大小、位置、血供、病理分化程度等；二是手術(shù)操作的因素，如射頻消融范圍、術(shù)者操作水平等；三是病人自身的細(xì)胞免疫水平；在微波消融和手術(shù)切除的病例對照研究中，平均最大消融直徑為5.5 cm，因為消融直徑一般超過瘤體1 cm，故腫瘤>3 cm時，微波完全消融率明顯下降[15]。多篇文章報道射頻消融病人腫瘤直徑>3 cm和多發(fā)腫瘤其復(fù)發(fā)率明顯增高，累積生存率明顯降低，這可能歸因于直徑較大和多發(fā)腫瘤惡性程度高和較差的完全消融率[16-17]。研究顯示，隨著腫瘤直徑的增大，射頻完全消融率急速下降，腫瘤直徑<3.0 cm時完全消融率≥90%，介于3.1～5.0 cm時完全消融率71.0%，而對于直徑超過5.0 cm的腫瘤完全消融率只有25.0%[4]。為保證在高完全消融率下討論AFP血清學(xué)水平對預(yù)后的影響及兩種消融方法的遠(yuǎn)期療效，我們選擇直徑≤3 cm的單發(fā)腫瘤病人入組。

相較射頻治療，微波消融技術(shù)具有產(chǎn)熱快、瘤內(nèi)溫度高、消融時間短且消融范圍大、受碳化血流影響小、不受阻抗影響和更少的術(shù)中疼痛[18-20]。以往文章報道射頻組1、2、3、4年無瘤生存率為80.3%、61.8%、39.5%、19.0%，微波組1、2、3、4年無瘤生存率為75.0%、59.4%、32.1%、16.1% (P=0.376)。 射頻組1、2、3、4年累積生存率為98.7%、92.3%、82.7%、77.8%，微波組1、2、3、4年累積生存率為98.0%、90.7%、77.6%、77.6%(P=0.729)[21]。Lu等[22]在一項微波和射頻消融治療肝細(xì)胞癌病人的對照研究中報道病人1、2、3年無瘤生存率和1、2、3、4年累積生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中，射頻和微波消融的1、3、5年累積生存率和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往研究結(jié)果相符。我們認(rèn)為雖然射頻和微波在成熱原理、熱場分布等方面存在若干差異，但尚不能說明這些差異具有臨床顯著性意義。就目前研究而言，可以認(rèn)為射頻和微波的治療效果基本類似。

AFP是胎兒肝細(xì)胞和卵黃囊產(chǎn)生的一種特殊糖蛋白，成年人由于肝癌細(xì)胞的幼稚化及無休止生長，其合成甲胎蛋白的能力得到恢復(fù)，是臨床上廣泛接受和應(yīng)用的肝癌腫瘤標(biāo)志物之一[23]。較高的血清AFP濃度往往意味著有較大的腫瘤、彌散性腫瘤、門靜脈癌栓的可能，AFP水平是一個重要的預(yù)測肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后的因素[24-25]。既往文獻(xiàn)報道肝癌病人AFP≥400 μg/L肝癌切除術(shù)后結(jié)合經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療能獲得更好的預(yù)后[26]。本研究依據(jù)血清AFP水平獨立危險因素分組，AFP≥400 μg/L組較AFP<400 μg/L組病人累積生存率低、復(fù)發(fā)率高，利用血清AFP水平鑒別高危病人，從而對其行個體化治療，對干預(yù)其可能較差的預(yù)后具有一定指導(dǎo)意義。

本研究也有相對不足之處：本研究是單中心的回顧性分析；AFP≥400 μg/L組病人病例67例，在消融方式中再分層研究可能個體差異對結(jié)果影響較大；選擇射頻還是微波消融是由病人及其家屬決定的，未能隨機(jī)化分組；不同的隨訪時間可能對生存率的比較有影響；AFP敏感性和特異性較低(均不足70%)，存在一定漏診和誤診率[27]；另外以AFP≥400 μg/L為肝癌判斷標(biāo)準(zhǔn)時，本研究結(jié)果AFP在肝癌中的陽性率為21.96%，與其他文獻(xiàn)的報道有一定差距，可能是由于入組病人均為早期單發(fā)腫瘤以及陽性界定值的選擇造成的。

血清AFP水平與肝細(xì)胞癌的生存和復(fù)發(fā)密切相關(guān)，可作為預(yù)測早期肝癌病人熱消融術(shù)后的預(yù)后指標(biāo)。射頻和微波的治療效果基本類似。

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Prognostic value of preoperative AFP levels in thermal ablation

WangXiming,LiuJianwei,LeiZhengqing,LiJun,XiaYong,ShenFeng.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,EasternHepatobiliaryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China

ShenFeng,Email:shenfengehbh@sina.com

Objective To explore the prognostic value of preoperative AFP levels in thermal ablation in patients with hepatocellular carcinoma (HCC).Methods 305 consecutive patients diagnosed as having HCC with single diameter < 3 cm were retrospectively analyzed. 109 patients receieved radiofrequency (RF) and 196 patients were given microwave (MW) ablation in Eastern hepatobilliary Surgery Hospital. Cumulative survival rate and cumulative recurrence rate were observed and analyzed.Results The 1-, 3- and 5-year cumulative survival rate in patients with HCC of AFP ≥400 μg/L group vs. AFP <400 μg/L group was 83.6%, 66.9%, 49.8% vs. 96.2%, 90.0%, 74.7% respectively (P=0.001). The 1-, 3- and 5-year cumulative recurrence rate in patients with HCC of AFP ≥400 μg/L group vs. AFP <400 μg/L group was 36.3%, 61.2%, 75.2% vs. 17.6%, 38.9%, 59.0% respectively (P=0.003). AFP ≥400 μg/L was a significant risk factor for survival and recurrence of overall patients. The 1-, 3- and 5-year cumulative survival rate in patients with HCC of RF group vs. MW group was 91.7%, 79.5%, 65.8% vs. 94.8%, 82.4% and 69.4% (P=0.211). The 1-, 3- and 5-year cumulative recurrence rate in patients with HCC of RF group vs. MW group was 24.1%, 50.6%, 61.1% vs. 21.4%, 40.1%, 59.7% respectively (P=0.424).Conclusions AFP ≥400 μg/L was closely related to survival and recurrence of HCC, and it may serve as a predictive factor for patients after thermal ablation. RF and MW ablation are both effective therapies, and there are no obvious differences between them in treating HCC.

Hepatocellular carcinoma; Alpha-fetoprotein;Radiofrequency ablation; Microwave coagulation ablation

國家科技重大專項(2012ZX10002016)

200438 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外四科

沈鋒，Email：shenfengehbh@sina.com

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.005

2015-11-20)