張萬廣 張必翔 王健 張志偉 朱鵬 李常海 董漢華 陳孝平

·論 著·(肝臟疾病微創(chuàng)治療專題)

入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用

張萬廣 張必翔 王健 張志偉 朱鵬 李常海 董漢華 陳孝平

目的 評價(jià)入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷在腹腔鏡肝切除中的安全性及療效。方法 回顧性分析2015年1月至2015年12月由同一醫(yī)療組開展的腹腔鏡下肝切除51例，其中入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷(聯(lián)合阻斷組)32例，入肝血流阻斷(Pringle組)19例。記錄術(shù)中阻斷時(shí)間、出血量、血流動(dòng)力學(xué)改變、術(shù)后肝功能、腎功能變化，及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 聯(lián)合阻斷組入肝血流平均阻斷時(shí)間17 min，肝下下腔靜脈阻斷時(shí)間12 min。Pringle組平均阻斷時(shí)間23 min。聯(lián)合阻斷組術(shù)中出血量平均(370.1±107.9) ml，1例病人輸血，顯著低于Pringle組(560.3±191.3) ml，術(shù)中輸血3例。聯(lián)合阻斷組無手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，Pringle組中轉(zhuǎn)開腹1例。阻斷肝下下腔靜脈，病人平均動(dòng)脈壓由阻斷前的(92.3±4.7) mmHg下降至(71.3±4.6) mmHg，心率則由阻斷前的(73.9±6.9) 次/min增快至(93.5±10.7) 次/min。松開阻斷帶后，在無明顯出血情況下，平均動(dòng)脈壓和心率可自行恢復(fù)至阻斷前水平。兩組肝功能和腎功能恢復(fù)無明顯差異，總體并發(fā)癥無明顯差異。結(jié)論 腹腔鏡下入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷安全有效，并能減少術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)率。

肝下下腔靜脈； 肝切除； 腹腔鏡

近年，隨著腹腔鏡肝切除的快速發(fā)展，腹腔鏡肝切除切除范圍已從Louisville宣言推薦的腫瘤大小不超過5 cm，發(fā)展到無腫瘤大小的限制，并且肝切除的范圍，也從局部小范圍切除發(fā)展到大范圍肝切除[1-3]。即便如此，腹腔鏡肝切除過程中，肝實(shí)質(zhì)斷面出血仍是限制其進(jìn)一步推廣的關(guān)鍵問題。盡管目前常用的控制出血技術(shù)如肝門阻斷技術(shù)、低中心靜脈壓、術(shù)中使用各種止血器械等，但仍達(dá)不到理想的手術(shù)清晰視野[4-5]。我們中心在肝切除技術(shù)發(fā)展過程中，對復(fù)雜的肝切除，常常使用入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷，已被證實(shí)能夠減少術(shù)中斷肝過程中的出血[6-8]。此項(xiàng)技術(shù)能否應(yīng)用于腹腔鏡下肝切除還未見報(bào)道。本文擬對其在腹腔鏡肝切除術(shù)中的有效性及安全性做初步的臨床研究。

資料與方法

一、臨床資料

選擇從2015年1月至2015年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心接受腹腔鏡肝切除51例病人，根據(jù)術(shù)中阻斷血流的方法不同，分為兩組。一組為入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷組(聯(lián)合阻斷組，n=32例)，另一組為入肝血流阻斷組(Pringle組，n=19例)。術(shù)前所有病人心肺功能等均良好。兩組病人均由同一醫(yī)療組進(jìn)行手術(shù)。Pringle組病人平均年齡(49.7±12.5)歲，聯(lián)合阻斷組平均年齡為(48.4±9.8)歲。肝功能Child-Pugh分級A級48例，B級3例。所有病例經(jīng)病理診斷為肝細(xì)胞癌。

二、手術(shù)方法

病人取仰臥位，根據(jù)腫瘤的位置，采用向右或左傾斜15°～30°，CO2氣腹維持在12～14 mmHg。通常采用5孔法，包括10 mm觀測孔和可以用于術(shù)中超聲或血管閉合的12 mm戳卡孔。Pringle組，僅行入肝血流阻斷。聯(lián)合阻斷組，術(shù)中需要在阻斷入肝血流期間，控制出血仍不理想時(shí)，予以阻斷肝下下腔靜脈。技術(shù)要領(lǐng)：第一肝門預(yù)置阻斷帶。切開肝下下腔靜脈兩側(cè)的后腹膜，用長彎血管鉗從右腎靜脈水平上方的下腔靜脈后方貫穿予以預(yù)置阻斷帶，見圖1。入肝血流和肝下下腔靜脈阻斷帶均從腹壁戳孔引出，在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中出血時(shí)可以收緊阻斷帶予以血流阻斷。常規(guī)術(shù)中超聲明確腫瘤的位置和周圍血管的關(guān)系。肝實(shí)質(zhì)離斷采用超聲刀(harmonic scalpel，Ethicon Endo-Surgery)。小的出血可用雙極電凝鉗止血，斷面遇到大的管道均以Hem-o-lok (Weck Surgical Instruments)或鈦夾閉合(Ethicon Endo-Surgery)。較粗大的左右肝蒂或肝靜脈采用線狀血管閉合器 (Echelon 60 ENDOPATH Stapler, Ethicon Endo-Surgery)。最后組織標(biāo)本置于標(biāo)本帶中，從臍部或下腹部取出。

三、觀察指標(biāo)

手術(shù)過程中詳細(xì)記錄手術(shù)總時(shí)間、阻斷入肝血流和肝下下腔靜脈的時(shí)間、出血量、輸血率。記錄從誘導(dǎo)麻醉開始到蘇醒過程中收縮壓、舒張壓及心率的變化。監(jiān)測術(shù)后第1、3、5、7天肝功能和腎功能。記錄手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS(19.0版)或Graphpad Prism 5軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)以例(n)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；數(shù)值資料變化趨勢圖用Graphpad Prism 5軟件制作。

結(jié) 果

一、兩組病例臨床特征

2015年1月至12月期間，同一手術(shù)組共完成腹腔鏡肝細(xì)胞癌肝切除51例，其中Pringle組19例，聯(lián)合阻斷組32例，兩組病例在病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、位置、肝功能、肝功能Child-Pugh分級、術(shù)前行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 51例腹腔鏡肝切除病人臨床病例資料

二、術(shù)中阻斷肝門時(shí)間、出血量和手術(shù)方式

兩組病例總體手術(shù)時(shí)間間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合阻斷組肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶平均耗時(shí)21 min。Pringle組入肝血流平均阻斷時(shí)間為23 min；聯(lián)合阻斷組，入肝血流阻斷時(shí)間為17 min，肝下下腔靜脈阻斷時(shí)間為12 min。兩組病例在手術(shù)方式無明顯差異，但聯(lián)合阻斷組術(shù)中出血量顯著低于Pringle組。聯(lián)合阻斷組1例輸血，Pringle組術(shù)中輸血3例。聯(lián)合阻斷組無中轉(zhuǎn)，Pringle組中轉(zhuǎn)1例。見表2。

表2 術(shù)中病人資料

三、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化

與Pringle手法相比，肝下下腔靜脈阻斷可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。阻斷肝下下腔靜脈后，病人的平均動(dòng)脈壓由(92.3±4.7) mmHg下降至(71.3±4.6) mmHg(P<0.001)，心率則由(73.9±6.9) 次/min增快至(93.5±10.7) 次/min(P<0.01)。但松開肝下下腔靜脈阻斷帶后，在無明顯出血情況下，兩者均在數(shù)分鐘內(nèi)平衡至阻斷前水平。而Pringle組平均動(dòng)脈壓由入肝血流阻斷前的(93.1±5.4) mmHg降為(90.9±4.8) mmHg(P=0.081)，心率由(72.6±7.5) 次/min增快為(77.1±8.9) 次/min(P=0.001)。

四、術(shù)后肝腎功能恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥

由于術(shù)中阻斷了病人的肝下下腔靜脈，可能對病人的肝腎功能造成影響。我們記錄了病人術(shù)后1、3、5、7 d的肝腎功能，結(jié)果提示肝下下腔靜脈阻斷對腎功能無影響。對肝功能而言，病人的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)等雖一過性的升高，并且聯(lián)合阻斷組三者的變化幅度稍大，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖2。病人術(shù)后3 d常規(guī)行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)主要的并發(fā)癥為腹腔或胸腔積液，均無需特殊處理，自行吸收。兩組病例均無膽漏、術(shù)后腹腔出血。聯(lián)合阻斷組病人無明顯肺栓塞表現(xiàn)，并行彩超檢查未見下肢深靜脈血栓形成。見表3。

討 論

腹腔鏡手術(shù)最大的特點(diǎn)和優(yōu)勢是微創(chuàng)，而腹腔鏡肝切除除了微創(chuàng)外，手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血、輸血減少以及術(shù)后住院時(shí)間縮短等都十分有利于病人的治療[9-10]。腹腔鏡肝切除與開腹肝切除對比的Meta分析顯示兩者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及輸血以及住院時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而，兩者之間生存率沒有明顯差異[11]。并且術(shù)后肝衰竭、肝硬化肝功能失代償或腹水及肺部并發(fā)癥，腹腔鏡肝切除也是明顯低于開腹手術(shù)。隨著近20年來腹腔鏡肝臟手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除適應(yīng)證與開腹肝切除適應(yīng)證幾乎沒有區(qū)別[12]，在對病人肝臟功能、殘肝體積等進(jìn)行全面的術(shù)前評估后，腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制技巧成為主要的障礙因素。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，中轉(zhuǎn)率大概在2%～15%，中轉(zhuǎn)的原因多為難以控制的出血[13-14]。

圖1 A1～A4．入肝血流阻斷：用彎血管鉗將束帶預(yù)置于肝蒂，由兩端帶有2cm軟塑料管的16號導(dǎo)管引出體外。B1～B4．肝下下腔阻斷：用長彎血管鉗從肝下下腔靜脈后方，預(yù)置10#絲線，同樣方法引出體外。

表3 兩種手術(shù)方式的術(shù)后結(jié)果及并發(fā)癥

A．丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)；B．天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)；C．總膽紅素(TBIL)；D．肌酐(Cr)圖2 術(shù)后肝腎功能變化：

目前常用的術(shù)中控制出血技術(shù)是低中心靜脈壓和入肝血流阻斷技術(shù)。低中心靜脈壓是麻醉醫(yī)生通過限制液體的進(jìn)入和利用血管活性藥物使中心靜脈壓維持在5 cmH2O以下[15-16]。盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在此壓力下可以減少肝切除過程中的出血量，但過多的限制液體的輸入，在肝切除過程中一旦發(fā)生大的出血，會(huì)使病人的血流動(dòng)力學(xué)更加不穩(wěn)定[17]。而且我們面臨的問題是控制低中心靜脈壓技術(shù)在大多數(shù)地市級或基層醫(yī)院還未普及。入肝血流阻斷技術(shù)可以減少來自于肝動(dòng)脈和門靜脈的血流，但不能阻止來至于肝靜脈的血流，而肝靜脈出血是腹腔鏡肝切除最困難的問題。在本中心肝切除發(fā)展過程中，我們早在1989年就發(fā)現(xiàn)，阻斷入肝血流和肝下下腔靜脈可以減少肝切除的出血量，其主要機(jī)制是Pringle手法阻斷了入肝血流，肝下下腔靜脈阻斷可以降低中心靜脈壓，減少了斷面肝靜脈的出血，同時(shí)利用三尖瓣的抗反流作用，達(dá)到全肝血流阻斷的作用。2004年Otsubo等[18]發(fā)現(xiàn)阻斷肝下下腔靜脈阻斷可以使CVP降低3.7 cmH2O，并且使肝切除出血量從1 177 ml減少至910 ml。2011年Rahbari等[17]研究提示阻斷肝下下腔靜脈無論從總的出血量還是每平方厘米的肝臟斷面出血量均少于低中心靜脈壓組。我們采用這種技術(shù)已完成2 000余例的開放肝切除，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。在開放手術(shù)中，游離肝下下腔靜脈比較容易，我們在右腎靜脈水平以上，稍切開下腔靜脈兩側(cè)的后腹膜，用直角鉗可以輕易通過其后方，置以阻斷帶，平均時(shí)間在1 min以內(nèi)。在腹腔鏡下是否可以予以阻斷呢？我們的研究結(jié)果提示在腹腔鏡下可以分離出肝下下腔靜脈，予以阻斷，平均用時(shí)約21 min，雖然比開放手術(shù)操作時(shí)間延長，但證實(shí)在腹腔鏡下是切實(shí)可行的。

在腹腔鏡肝切除過程中，我們常規(guī)予以入肝血流阻斷，如果斷面出血仍控制不理想，則進(jìn)一步阻斷肝下下腔靜脈。本組研究表明約80%以上的病例可以有效地減少斷面的出血，手術(shù)視野清晰，小的出血點(diǎn)可以采用超聲刀或雙極電凝鉗止血，大的管道可以使用鈦夾或Hem-o-lok夾閉。入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈聯(lián)合阻斷平均出血量約370 ml，明顯低于僅阻斷入肝血流組的560 ml出血量。同時(shí)術(shù)中輸血率及中轉(zhuǎn)率均低于單純阻斷入肝血流組。因此我們認(rèn)為對于腫瘤緊鄰主肝靜脈或大的分支，或?qū)Ω骨荤R而言復(fù)雜的肝切除如肝臟Ⅶ段或Ⅷ段切除、肝中葉切除、右半肝切除，應(yīng)常規(guī)預(yù)置肝下下腔靜脈阻斷帶以備用。

由于肝下下腔靜脈阻斷減少了回心血流，對血流動(dòng)力學(xué)造成一定的影響。本組病例中，術(shù)中阻斷肝下下腔靜脈后，病人的平均動(dòng)脈壓下降，心率則增快，但由于阻斷時(shí)間比較短暫，絕大多數(shù)病例不需要麻醉師特殊處理。如果血壓降低比較明顯，可適當(dāng)予以血管活性藥物，收縮壓至少維持在60 mmHg以上。此組病例肝功能90%以上均為Child-Pugh A級，因此在肝功能恢復(fù)方面無明顯差異。在腎靜脈水平以上阻斷肝下下腔靜脈，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)對腎功能產(chǎn)生影響。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組病例術(shù)后無活動(dòng)性出血和膽漏的發(fā)生。最常見的并發(fā)癥是局限性腹腔或胸腔積液，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。肝下下腔靜脈組未見肺栓塞和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

對于肝下下腔靜脈阻斷，另一個(gè)擔(dān)心的問題是CO2氣腹造成的氣體栓塞。氣體栓塞因其高致死性也一度讓外科醫(yī)生對腹腔鏡的應(yīng)用產(chǎn)生懷疑[19-20]。然而，氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)被明顯夸大，其發(fā)生率非常低[21]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，氣腹的壓力在12 mmHg，中心靜脈壓維持在3～6 cmH2O時(shí)，既可以避免空氣栓塞的危險(xiǎn)，又可以達(dá)到減少術(shù)中出血的目的[22-23]。我們認(rèn)為阻斷肝下下腔靜脈更易達(dá)到清晰的手術(shù)視野，能夠較快地處理斷面上的血管，發(fā)生空氣栓塞的可能性更低。在本組病例中，一些斷面可以看見小的肝靜脈破口，但在CO2氣腹的壓力下，同時(shí)配合使肝臟斷面能夠保持一定的張力，血管多是貼靠在一起，不會(huì)引發(fā)空氣栓塞。本組病例未見肺栓塞發(fā)生。

本文是腹腔鏡下肝切除運(yùn)用肝下下腔靜脈阻斷的初步經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為在腹腔鏡下運(yùn)用肝下下腔靜脈阻斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在游離肝下下腔靜脈時(shí)，預(yù)置阻斷帶時(shí)，注意避免損傷腎靜脈；②在繞過肝下下腔靜脈時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷腰靜脈；③術(shù)中需要阻斷肝下下腔靜脈時(shí)，應(yīng)在直視下阻斷；④連續(xù)肝下下腔靜脈阻斷15 min是安全的，若斷肝未完成，建議松開肝下下腔靜脈5 min，再次予以阻斷；⑤若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝下下腔靜脈阻斷后，病人血壓下降至60 mmHg以下，應(yīng)用血管活性藥物仍不能升高血壓至60 mmHg以上，盡管這種情況很少發(fā)生，但建議放棄肝下下腔靜脈阻斷；⑥因本研究缺少高齡病人，對于年齡超過65歲的病人，腹腔鏡下阻斷肝下下腔靜脈應(yīng)慎重。

我們初步的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為腹腔鏡下肝下下腔靜脈阻斷是安全有效，將在腹腔鏡肝切除術(shù)中具有重要的價(jià)值，對進(jìn)一步推廣腹腔鏡肝切除在我國的普及大有幫助。

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Infrahepatic inferior vena cava clamping with pringle maneuvers for laparoscopic hepatoectomy for hepatocellular carcinomas

ZhangWanguang,ZhangBixiang,WangJian,ZhangZhiwei,ZhuPeng,LiChanghai,DongHanhua,ChenXiaoping.

CenterofHepatobiliarySurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

ChenXiaoping,Email:chenxp@medmail.com.cn

Objective To retrospectively evaluate the safety and efficacy of hemorrhage control with infrahepatic inferior vena cava (IVC) clamping during laparoscopic hepatoectomy.Methods From January 2015 to December 2015, a total of 51 patients undergoing laparoscopic hepatectomy were enrolled and allocated to infrahepatic IVC clamping group (n=32) and Pringle group (n=19). Baseline data were similar. All procedures were performed by the same surgeon. Operative time, clamping time, blood loss, RBC transfusion, perioperative morbidity, and mortality were evaluated. Intraoperative haemodynamic parameters were recorded. Serum total bilirubin, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), and creatinine (Cr) was measured intraoperatively. Postoperative morbidity and mortality were assessed.Results Mean blood loss in IVC clamping group was 370.1±107.9 mL, 1 patient

blood transfusions and there was no conversion to open surgery. No patients had life-threatening complications. In Pringle group, the mean blood loss was 560.3±191.3 mL. Three patients received blood transfusions. One had conversion to open surgery. Mean arterial pressure (MAP) was decreased from 92.3±4.7 mmHg to 71.3±4.6 mmHg after clamping the IVC. The heart rate (HR) was increased from 73.9±6.9/min to 93.5±10.7/min. MAP and HR restored to the normal levels once the IVC was released. There was no significant difference in the recovery of liver and renal function. The overall complications were similar between those two groups.Conclusions Infrahepatic IVC clamping significantly decreased blood loss. The infrahepatic IVC clamping technique is feasible and useful for controlling intraoperative hemorrhage from the hepatic veins during laparoscopic hepatoectomy.

Infrahepatic inferior vena cava; Hepatoectomy; Laparoscope

430030 武漢， 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心

陳孝平，Email：chenxp@medmail.com.cn

R735.7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.002

2016-03-20)