劉月坤,孫彥平，張立元，陳風其，王玉冰

(河北省第七人民醫(yī)院，河北 定州 073000)

髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)LCP接骨板治療脛骨中下段骨折的臨床療效比較

劉月坤,孫彥平，張立元，陳風其，王玉冰

(河北省第七人民醫(yī)院，河北 定州 073000)

[摘要]目的比較帶鎖髓內(nèi)針與經(jīng)皮微創(chuàng)LCP接骨板治療脛骨中下段骨折的臨床療效，為臨床選擇治療方案提供參考。方法將行手術(shù)治療的49例單側(cè)脛骨中下段骨折患者根據(jù)手術(shù)方案的不同分為A組予帶鎖髓內(nèi)針固定和B組予經(jīng)皮微創(chuàng)LCP接骨板治療，對2組各項資料進行統(tǒng)計比較。結(jié)果A組在手術(shù)時間、出血量方面優(yōu)于B組(P均<0.05)，但2組下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；末次隨訪時，2組Johner-Wruhs 及AOFAS評分優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)時間、出血量均優(yōu)于LCP接骨板，但其術(shù)后療效稍遜于LCP接骨板，且并發(fā)癥發(fā)生率較高。2種術(shù)式均為治療脛骨中下段骨折安全、效果確切的治療方法。

[關(guān)鍵詞]脛骨中下段骨折；帶鎖髓內(nèi)針；LCP接骨板

脛骨骨折為臨床常見的長骨骨折之一，其最常發(fā)生于脛骨中下段。脛骨中下段在解剖結(jié)構(gòu)上比較特殊，其截面為三棱形向四邊形移行處，故當受到直接或者間接的突然暴力時此處易發(fā)生骨折。此外脛骨中下段還具有肌肉等軟組織覆蓋少、血液循環(huán)較差等特點,致使該部位發(fā)生骨折時臨床治療難度大[1-2]。如治療不當就會使軟組織損傷及骨折部位的血供破壞加重，從而導致切口感染、鋼板外露、骨折延期愈合甚至不愈合等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。而隨著近年來微創(chuàng)理念及內(nèi)固定物制造技術(shù)的不斷提高，應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療此類骨折，可最大程度地保護軟組織及骨折局部血運的前提下恢復(fù)肢體力線、長度，盡量達到骨折的解剖復(fù)位，維持骨折端良好的生物學環(huán)境已成為臨床醫(yī)生們的共識。髓內(nèi)針固定和經(jīng)皮微創(chuàng)LCP接骨板內(nèi)固定即為目前廣受臨床工作者們歡迎的2種微創(chuàng)治療方法[3-4]。本研究通過對比此2種微創(chuàng)術(shù)式治療脛骨中下段骨折的臨床療效，旨在為臨床選擇治療方案提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年10月—2013年12月在我院手術(shù)治療的脛骨中下段骨折的患者49例，納入標準：①經(jīng)影像學檢查確診為單側(cè)脛骨中下段骨折的患者，且達到AO原則規(guī)定的手術(shù)適應(yīng)證；②患者自愿行手術(shù)治療；③無心肝腎等重要臟器系統(tǒng)疾病，可耐受手術(shù)；④無凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證；⑤臨床資料完整，至少隨訪1年以上者。根據(jù)治療方案的不同分為2組：A組24例，男15例，女9例；年齡24～67(36.4±12.1)歲；左側(cè)13例，右側(cè)11例；致傷原因：摔傷7例，高處墜落3例，交通事故10例，砸傷等其他原因4例；AO分型：A型11例，B型9例，C型4例；受傷至術(shù)前時間(8.2±1.7)d。B組25例，男14例，女11例；年齡21～69(38.5±13.7)歲；左側(cè)12例，右側(cè)13例；致傷原因：摔傷5例，高處墜落4例，交通事故11例，砸傷等其他原因5例；AO分型：A型10例，B型12例，C型3例；受傷至術(shù)前時間(7.4±1.9)d。除此之外，A組有3例、B組有4例患者合并有外傷創(chuàng)口，根據(jù)當時的傷口情況，均暫時Ⅰ期徹底清創(chuàng)縫合創(chuàng)口后，行止痛、消炎、消腫對癥治療，傷口均未發(fā)生感染，愈合良好。2組性別、年齡、致傷原因、骨折分類等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者入院后視局部腫脹、畸形情況給予支具或根骨牽引，局部冰敷等消腫、止痛對癥治療，待患肢小腿腫脹明顯消退，出現(xiàn)皮紋時行手術(shù)治療，如合并有腓骨中下段骨折者術(shù)中先對腓骨進行處理，腓骨上段單處骨折可不予處理。A組：術(shù)前根據(jù)患者影像學檢查估計患者所需髓內(nèi)針的型號、長度等參數(shù)，患者取仰臥位，全麻或者硬膜外麻，患膝屈曲90°，自髕韌帶前正中3～5 cm縱向切開皮膚及皮下，將髕韌帶劈開，暴露脛骨斜坡。找準進針點(脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)約1 cm處)開口逐級擴髓，插入與患者髓腔適宜粗細的主釘，旋轉(zhuǎn)調(diào)整良好后，C臂透視下查看復(fù)位效果，安裝定位器，然后利用定位器鎖定遠端鎖釘，再次透視觀察骨折端復(fù)位情況，再鎖定近端鎖釘及尾帽。C臂最后檢查證實骨折復(fù)位情況，沖洗、閉合切口。B組：患者仰臥，全麻或硬膜外麻，股部使用氣壓止血帶，對脛骨進行閉合牽引、手法復(fù)位，C臂透視下觀察骨折復(fù)位是否滿意，測量所需內(nèi)固定接骨板的長度。自內(nèi)踝縱向切開3～4 cm的切口達骨膜外，注意保護大隱靜脈及隱神經(jīng)，自骨膜外與深筋膜間建立潛行通道,選擇長度合適的LCP接骨板(骨折近端至少5～6孔)，自潛行通道將其由遠端插入,根據(jù)其長度在近端做小切口暴露接骨板尾端,使其置于脛骨骨面上，復(fù)位脛骨長度及力線，必要時可自骨折部位小切口幫助復(fù)位。行C臂透視觀察接骨板與骨面貼合機骨折的復(fù)位情況,并調(diào)整接骨板與脛骨長軸一致,先分別自接骨板遠、近端螺孔各置入2枚克氏針作為臨時固定，再視術(shù)中情況自骨折近或遠端置入1枚普通拉力釘做橫行固定,復(fù)位移位的骨塊。自遠端經(jīng)手術(shù)切口置入鎖定螺釘固定(一般4～5枚),自接骨板近端釘孔表面做小皮膚切口置入鎖定螺釘固定，最后C臂透視下確認接骨板、螺釘位置及骨折復(fù)位情況，沖洗、關(guān)閉切口。術(shù)后2組均行抗炎、消腫、止痛等對癥治療，術(shù)后第2天開始患肢肌肉、足趾功能活動，術(shù)后3 d開始應(yīng)用CPM對患膝行被動鍛煉，術(shù)后1周視情況可在醫(yī)生指導下扶雙拐下床活動，但患肢不能受力，術(shù)后6～8周開始患肢逐步負重鍛煉并逐漸脫拐。術(shù)后1周內(nèi)，出院時，術(shù)后1個月、2個月、3個月，以后每3個月1次拍攝患肢正側(cè)位X射線片復(fù)查。

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1.3觀察項目①手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間等一般指標評價；②手術(shù)效果評價：分別采用AOFAS評分標準[3]及Johner-Wruhs評分標準[5]對末次隨訪時的手術(shù)效果進行評價，以優(yōu)良率體現(xiàn)；③比較2組術(shù)后隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率。

2結(jié)果

2.12組一般指標比較所有患者手術(shù)均順利完成，除A組中有1例患者出現(xiàn)髓內(nèi)針進針點切口經(jīng)久不愈合(并一直有無菌分泌物流出，后經(jīng)再次清創(chuàng)后愈合出院，后經(jīng)分析是由于封閉針道滲血骨面所使用的骨蠟刺激所致)外，其余患者均切口順利愈合出院。所有患者均獲得隨訪12～24個月，平均15個月。A組手術(shù)時間、出血量優(yōu)于B組(P均<0.05)，但2組下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組一般指標比較

2.22組末次隨訪時AOFAS評分及Johner-Wruhs評分優(yōu)良率比較在末次隨訪時，A組Johner-Wruhs評分和AOFAS評分優(yōu)良率與B組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　末次隨訪時Johner-Wruhs評分優(yōu)良率比較　例(%)

2.32組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較49例患者均獲得1年以上隨訪，平均15個月。A組有1例患者出現(xiàn)切口延遲愈合，1例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，2例患者出現(xiàn)患肢短縮畸形(1例較健側(cè)縮短約2 cm，1例縮短約3.5 cm)，1例患者出現(xiàn)骨折側(cè)方成角愈合，4例患者出現(xiàn)膝前疼痛癥狀(其中1例同時合并有患肢縮短2 cm畸形，但4例患者均表示疼痛可以忍受)；B組有1例患者出現(xiàn)患肢縮短畸形(約縮短2 cm)，1例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，2例成角愈合(2例均為前后成角)，4例患者均未出現(xiàn)切口皮緣壞死、感染、內(nèi)固定物外露等嚴重并發(fā)癥。A組并發(fā)癥發(fā)生率為33%(8/24)，B組為16%(4/25)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

脛骨中下段由于其特殊解剖組織結(jié)構(gòu)，如周圍肌肉等軟組織覆蓋少、血液供應(yīng)較差等，使之發(fā)生骨折時如處理不及時或不當時極易出現(xiàn)皮膚感染、壞死甚至導致急慢性骨髓炎、骨折延遲愈合或者不愈合，故此類骨折一直是臨床治療的一個難題[1，6]。目前臨床上對治療該類骨折形成了一個共識：應(yīng)盡可能通過微創(chuàng)治療的手術(shù)方式，在對骨折進行有效的復(fù)位、恢復(fù)患肢的力線及對位(不需要完全解剖復(fù)位)并可穩(wěn)定固定的前提下，最大限度地保護局部軟組織及骨折局部血液供應(yīng)，維持骨折端良好的生物學環(huán)境，從而促進骨折愈合?；谶@一共識，許多微創(chuàng)治療脛骨中下段的骨折的手術(shù)方式越來越受到臨床工作者們的歡迎[3-4，7-8]。帶鎖髓內(nèi)針與經(jīng)皮微創(chuàng)LCP接骨板即為當前臨床治療脛骨中下段骨折應(yīng)用最為廣泛的2種微創(chuàng)術(shù)式。

帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折具有固定堅強、創(chuàng)傷小、患者可早期下地活動、骨折愈合率高等優(yōu)點。近年來國外一直將髓內(nèi)針固定作為治療脛骨中下段骨折的首選方案。帶鎖髓內(nèi)針治療脛骨中下段骨折的優(yōu)勢：①其采用的是閉合穿針技術(shù)對骨折進行復(fù)位固定，從而避免暴露骨折端、剝離骨膜所造成的骨折局部的血運損害，最大程度的維持骨折端良好的微環(huán)境，因此更利于骨折的愈合；②其采用髓腔內(nèi)固定，軸線與長骨的中軸接近，且鎖釘可防骨折旋轉(zhuǎn)，使得骨折端受到的壓力、刺激顯著減小，利于骨折愈合，此外其應(yīng)力遮擋更小，可有效增強脛骨的強度；③固定牢靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者早期功能鍛煉[9-10]。帶鎖髓內(nèi)針治療脛骨中下段骨折時由于需要擴髓，故臨床上一直對此有不同看法，有報道稱擴髓腔會導致髓腔血運破壞而出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合。而近年來有新的研究證實擴髓雖對髓腔內(nèi)血運有明顯破壞，但其可迅速恢復(fù)，術(shù)后8周皮質(zhì)骨的血運即可恢復(fù)正常，故不影響骨折愈合[10-11]。

經(jīng)皮微LCP接骨板內(nèi)固定即LCP接骨板與MIPO技術(shù)相結(jié)合。MIPO技術(shù)由krettek等提出，其使BO固定及微創(chuàng)理念更好地得以體現(xiàn), 該技術(shù)主要包括維持外科技術(shù)和橋接鋼板技術(shù)兩大部分[12]。MIPO技術(shù)強調(diào)的一種以恢復(fù)長骨的軸線力線，并不需要完全達到解剖復(fù)位的一種間接復(fù)位理念,其經(jīng)皮微創(chuàng)植入內(nèi)固定物從而實現(xiàn)穩(wěn)定固定,使骨折局部血運盡量不被破壞,利于骨折愈合，另外其穩(wěn)定的固定可使患者早期進行功能鍛煉。LCP接骨板是一種在點接觸鋼板與動力加壓鋼板基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型的內(nèi)固定裝置,有“內(nèi)固定支架”之稱。其在傳統(tǒng)的加壓鋼板基礎(chǔ)上整合了角度固定優(yōu)勢，使得骨與板之間的應(yīng)力最小化，此外LCP接骨板無需直接貼合骨面，而采取間接貼合的方式有效避免骨膜血運損傷，從而利于骨折愈合，也使得接骨板下骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥得以避免。另外LCP接骨板由于其獨特的幾何形狀使其剛度分布均勻，進而使得其任何一孔均無應(yīng)力集中，從而有效減少了鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率[3，13-15]。本研究通過對帶鎖髓內(nèi)針與經(jīng)皮微創(chuàng)LCP接骨板治療脛骨下端骨折的各項臨床療效進行比較分析，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，得出如下結(jié)論：2種手術(shù)方式相比較而言，帶鎖髓內(nèi)針治療脛骨中下段骨折雖手術(shù)時間、出血量均少于經(jīng)皮微創(chuàng)LCP接骨板，但其術(shù)后療效稍遜，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是膝前疼痛等并發(fā)癥。但在臨床上如遇到小腿中下段皮膚情況差的患者時，髓內(nèi)針則是最優(yōu)的選擇，其通過自脛骨結(jié)節(jié)前小切口入路，遠端小切口鎖定，直接避免了自遠端切開置入內(nèi)固定物可能出現(xiàn)的切口愈合不良、內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥發(fā)生概率。綜合評價，2種術(shù)式均為治療脛骨中下段骨折安全、效果確切的治療方法。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.028

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1105-03

[收稿日期]2015-10-20 2015-08-30