張留栓

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 霸州 065700)

小切口微型鎖定鋼板治療SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折效果分析

張留栓

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 霸州 065700)

[摘要]目的探小切口微型鎖定鋼板治療SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者的效果。方法隨機(jī)將急性閉合性跟骨骨折患者44例(分型為SandersⅡ，部分為Ⅲ型，不合并其他足踝部骨折)按數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對照組，觀察組采用小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定方法治療，對照組采用傳統(tǒng)L形切口解剖型鋼板內(nèi)固定的方法治療,收集并記錄患者的切口長度、術(shù)后引流量、切口愈合情況、術(shù)后第1天的VSA疼痛評分、住院時間、術(shù)后末次隨訪時影像學(xué)檢查及AOFAS評分，記錄末次隨訪的并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、切口長度、住院時間、術(shù)后第1天VSA評分以及術(shù)后引流量均比對照組顯著減少(P均<0.05)，觀察組切口甲級愈合比例顯著高于對照組(P<0.05)，2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組Bohler角、Gissane角、跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨丘部高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組術(shù)后半年AOFAS評分中的各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論對SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采取小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定的方法治療，在骨折關(guān)節(jié)取得滿意復(fù)位及穩(wěn)定固定的同時，還具有患者術(shù)后傷口愈合好、明顯降低軟組織并發(fā)癥的概率的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]小切口微型鎖定鋼板；跟骨骨折；SandersⅡ型；Sanders Ⅲ型

跟骨是臨床上常見的骨折部位之一[1]，而且多為關(guān)節(jié)內(nèi)閉合性骨折，由于其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以復(fù)位難度比較大[2]。當(dāng)發(fā)生跟骨骨折時，如果處理與治療不及時或者不當(dāng)，就會出現(xiàn)足跟部疼痛、紅腫、僵硬甚至行走困難等并發(fā)癥[3]，這樣不僅給患者帶來生理上的傷害，還對患者的日常行為活動造成很大的不便。臨床上對跟骨骨折的的分類方法很多，但是以Sanders分型最為常用[4]。目前對無移位(SandersⅠ型)或者移位<2 mm的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可采取保守治療的方法，但SanderⅡ～Ⅳ型跟骨骨折必須手術(shù)切開復(fù)位治療[5]；雖然目前還沒有一致的治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折方案，但普遍認(rèn)可手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的絕對指征為移位>2 mm。手術(shù)治療跟骨骨折時，多采取傳統(tǒng)切口鋼板內(nèi)固定(為外側(cè)L形切口切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù))，但存在術(shù)后切口裂開、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥的缺點(diǎn)，非常不利于跟骨骨折的恢復(fù)[6]。為減少以上并發(fā)癥，同時更好地促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折已在臨床上廣泛開展。本研究對SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采用小切口微型鎖定鋼板治療，最終療效滿意；與傳統(tǒng)切口鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了對照研究，小切口微型鎖定鋼板治療具有手術(shù)切口小、出血量少、手術(shù)時間短、住院時間短、切口愈合好、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料隨機(jī)將本院手足外科2014年6月—2015年6月收治的急性閉合性跟骨骨折患者44例(分型為SandersⅡ，部分為Ⅲ型，不合并其他足踝部骨折)按隨機(jī)數(shù)字法分為2組：觀察組24例，其中經(jīng)影像學(xué)檢查SandersⅡ型20例，Ⅲ型4例；男14例，女10例；年齡30～76(42.3±8.5)歲；受傷至手術(shù)時間4～12 d，平均6.6 d；左側(cè)13例，右側(cè)11例。對照組20例，其中經(jīng)影像學(xué)檢查SandersⅡ型17例，Ⅲ型3例；男15例，女5例；年齡28～77(40.3±7.6)歲；受傷至手術(shù)時間5～11 d，平均7.1 d；左側(cè)13例，右側(cè)7例。2組患者跟骨骨折分型、性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折側(cè)別等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法觀察組采用小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定的方法治療，對照組采用傳統(tǒng)L形切口解剖型鋼板內(nèi)固定的方法治療。

1.2.1使用藥物及材料①注射用鹽酸克林霉素(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110004)，深部肌肉注射或靜脈滴注，中度感染者0.6～1.2 g/d，嚴(yán)重感染者1.2～2.7 g/d，分2～3次給藥。靜脈滴注時將本品0.3 g用100 mL生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋，30 min內(nèi)滴完。②甘露醇注射液(河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021754)1～2 g/kg，一般用20%葡萄糖溶液250 mL稀釋后靜脈滴注，并調(diào)整劑量使尿量維持在每小時30～50 mL。當(dāng)患者衰弱時，劑量應(yīng)減小至0.5 g/kg。嚴(yán)密隨訪腎功能。③注射用七葉皂苷鈉(江門生物技術(shù)開發(fā)中心藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20044467)0.1～0.4 mg/(kg·d)，或取本品5～10 mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL中供靜脈滴注，也可取本品5～10 mg溶于10～20 mL 10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈推注。重癥患者可多次給藥，但單日總量不得超過20 mg。療程7～10 d。④鋼板：國產(chǎn)鋼板為上海浦衛(wèi)公司特制長度螺釘鋼板，進(jìn)口鋼板采用瑞士Synthes公司的微型鎖定板。

1.2.2治療方案

1.2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備2組入院立即使用持續(xù)冰敷跟骨骨折部位,靜脈輸注甘露醇20%溶液250 mL消腫治療,靜脈滴注七葉皂苷鈉10 mg+生理鹽水250 mL改善循環(huán)。實施手術(shù)前，所有患者需拍攝兩側(cè)跟骨正側(cè)位、軸位X射線片,對患者的跟骨CT檢查進(jìn)行分析,測量Bohler角以及跟骨長、寬、高。術(shù)前30 min靜脈滴加克林霉素0.6 g+5%葡萄糖100 mL，30 min滴完以預(yù)防感染。

1.2.2.2觀察組手術(shù)方案在患者入院2～4 d后，待全身情況基本穩(wěn)定及完善相關(guān)檢查后安排手術(shù)(無須等到局部腫脹完全消退才行手術(shù)治療)?；颊咝羞B續(xù)硬膜外麻醉后，取側(cè)臥位，使用氣壓止血帶，為方便手術(shù)人員的操作及術(shù)中、術(shù)畢行X射線檢查，將患者大腿置于屈髖屈膝位。切口選在跗骨竇起自外踝尖下方一橫指，做段橫行切口，長約3 cm，逐層切開，暴露并切開腓骨肌腱鞘、游離腓骨肌腱，并將肌腱向后下方牽開；暴露跟腓韌帶，同時選擇在跟骨外側(cè)壁止點(diǎn)處將跟腓韌帶切開。直視下將關(guān)節(jié)面移位骨塊復(fù)位，糾正內(nèi)翻造成的畸形，同時恢復(fù)跟骨高度，然后用克氏針進(jìn)行臨時固定，進(jìn)而用手法擠壓使膨隆的外側(cè)壁復(fù)位，恢復(fù)其正常寬度。然后用C形臂X射線查看骨折處對位對線恢復(fù)情況，若骨折對位對線恢復(fù)，即可根據(jù)跟骨外形選擇5～6孔2.7 mm 微型鎖定鋼板，將其作適當(dāng)預(yù)彎塑型，并將微型鋼板經(jīng)手術(shù)切口置于關(guān)節(jié)面下方外側(cè)部，經(jīng)鋼板上的鎖定孔擰入螺釘，同時用“排釘技術(shù)”支撐固定后關(guān)節(jié)面。如骨損較大則根據(jù)情況選擇植骨。以上固定完成后，沖洗并逐層關(guān)閉切口，并在切口內(nèi)放置1根引流管，引流24 h，最后使用彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2.3對照組手術(shù)方案通常在患者骨折入院6～9 d后，待局部腫脹基本消退及全身情況基本穩(wěn)定、相關(guān)檢查完善后手術(shù)。完成麻醉及止血處理后，采用傳統(tǒng)的外側(cè)L型切口，患者取側(cè)臥位，患肢在上，選好切口，暴露跟骨外側(cè)部位；然后將皮膚、皮下組織一次性切開，直接行骨膜下剝離掀起皮瓣。骰骨、外踝、距骨頸用3枚克氏針插入進(jìn)行固定，然后向上牽拉開皮瓣，暴露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁，同時將向下塌陷旋轉(zhuǎn)的跟距后關(guān)節(jié)面用骨膜剝離器撬撥復(fù)位挺起，將克氏針插入跟骨結(jié)節(jié)以助復(fù)位，使跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨高度和長度恢復(fù)至正常，糾正內(nèi)翻造成的畸形。如骨缺損較大則視情況而行植骨。然后使用C型臂X線機(jī)對骨折位置進(jìn)行透視檢查，骨折處對位對線滿意后，直視下將后關(guān)節(jié)面及跟距關(guān)節(jié)復(fù)位后用克氏針臨時固定，選擇合適的解剖型鋼板進(jìn)行固定。以上固定完成后，沖洗并逐層關(guān)閉切口，并在切口內(nèi)放置1根引流管，引流24～48 h，最后使用彈力繃帶加壓包扎。

1.3術(shù)后處理觀察組術(shù)后靜脈滴注克林霉素1.2 g+生理鹽水250 mL 1次，引流24 h之后即可拔除引流管；術(shù)后第2天起，患者就可活動踝關(guān)節(jié)及足趾，不需要使用石膏進(jìn)行固定；術(shù)后定期對傷口進(jìn)行換藥消毒，2周后拆線；然后根據(jù)患者術(shù)后跟骨骨折愈合情況，告知患者擇期開始負(fù)重。對照組術(shù)后靜脈滴注克林霉素1.2 g+生理鹽水250 mL 1次，根據(jù)患者傷口的引流量，24～48 h內(nèi)可拔除引流管；同時用石膏托在患者踝關(guān)節(jié)外翻位固定1周時間以減輕手術(shù)切口附近皮膚的張力，術(shù)后第2天起可活動足趾，踝關(guān)節(jié)活動時間視傷口愈合情況而定，一般待12周后患者可進(jìn)行完全負(fù)重活動。

1.4觀察項目2組出院后隨訪6～15個月，平均11.5個月。收集并記錄2組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口愈合情況、術(shù)后第1天VSA疼痛評分、住院時間、術(shù)后末次隨訪時影像學(xué)檢查及AOFAS評分[2]，同時記錄末次隨訪的并發(fā)癥情況。切口愈合效果評判標(biāo)準(zhǔn)：甲級：指愈合好，無不良反應(yīng)；乙級：指愈合欠佳，切口有炎癥反應(yīng)，但未化膿；丙級：指創(chuàng)口化膿感染，需要切開引流及進(jìn)一步修復(fù)。

2結(jié)果

2.12組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時間、切口長度、住院時間、術(shù)后第1天VSA評分以及術(shù)后引流量均比對照組顯著減少，切口甲級愈合比例顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；2組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.22組末次隨訪時影像學(xué)檢查比較2組Bohler角、Gissane角、跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨丘部高度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組術(shù)后AOFAS評分比較2組術(shù)后半年AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3討論

表2　2組末次隨訪時影像學(xué)檢查所見比較±s)

表3　2組術(shù)后AOFAS踝后足評分比較，分)

治療跟骨骨折的重點(diǎn)是骨折后的復(fù)位，如果跟骨周圍的軟骨損傷嚴(yán)重時，就會使復(fù)位的難度加大[7]。而對于移位性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)閉合骨折應(yīng)采取何種治療方式，至今尚無一致的定論[8]；對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)閉合骨折，采取保守治療的方法是很難以達(dá)到解剖復(fù)位，并且會造成大量后遺癥[6-9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及在臨床上的應(yīng)用，跟骨骨折的治療方法也隨之得到了創(chuàng)新。目前臨床上很多骨傷科專家認(rèn)為：跟骨骨折治療沒有必要一律采用傳統(tǒng)手術(shù)入路，但是對于關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重的患者就適合采取傳統(tǒng)手術(shù)入路的方法，因為采用微創(chuàng)技術(shù)暴露切口的范圍相對較小，對于需要暴露大切口而進(jìn)行手術(shù)的患者可能會適得其反[10]，所以本研究選取的是SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者。

現(xiàn)在臨床常用的手術(shù)治療Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折的方法為傳統(tǒng)的“L”形切口入路，外側(cè)延長“L”形切口屬于高風(fēng)險外科切口[11]，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)19%～37%[12]。因此，雖然傳統(tǒng)的“L”形切口鋼板內(nèi)固定可以取得較滿意的治療效果，但其存在較大缺陷，即術(shù)后易發(fā)生感染、切口愈合緩慢、皮瓣壞死，有的甚至需要再次手術(shù)治療，不僅給患者生理上造成傷害，也會給患者的心理造成影響；本研究對照組中有1例丙級愈合，而觀察組中均為乙級以上愈合，這表明小切口微型鋼板鎖定治療跟骨骨折與傳統(tǒng)L型切口鋼板內(nèi)固定相比，具有術(shù)后切口愈合快、并發(fā)癥少、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。小切口微創(chuàng)取得較好療效的原因在于該術(shù)式對跟骨骨折附近的軟組織剝離較少，所以對皮瓣血運(yùn)影響比“L”形切口入路小[13]。雖然小切口術(shù)式暴露小，但是總體上對術(shù)野暴露的影響不大，而且該入路有利于微型接骨板的置入并實施排釘技術(shù)，起到了增強(qiáng)了固定效果的作用,術(shù)后無需石膏固定[14]。本研究術(shù)后3個月隨訪，觀察組全部恢復(fù)獨(dú)立正常行走，無任何活動受限，無軟組織并發(fā)癥出現(xiàn)；而且與傳統(tǒng)L型手術(shù)入路的對照組相比較，觀察組在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后引流量、住院時間、VSA評分及切口愈合情況等比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,并且在隨訪過程中沒有出現(xiàn)復(fù)位丟失和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者。

在本研究中，雖然微創(chuàng)小切口技術(shù)治療跟骨骨折相對于傳統(tǒng)L型切口入路體現(xiàn)出了術(shù)后切口愈合快、并發(fā)癥少、療效確切的優(yōu)點(diǎn)；但經(jīng)跗骨竇小切口微創(chuàng)入路對骨折處進(jìn)行復(fù)位時對手術(shù)的實施者的技術(shù)水平要求相對較高，所以術(shù)者必須對跟骨的解剖以及三維結(jié)構(gòu)掌握充分，并且只有由擁有豐富微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師實施手術(shù)才能完成，同時在手術(shù)過程中對明顯骨缺損的患者可實施植骨。在實施小切口微型鎖定鋼板治療跟骨骨折時，要求整個手術(shù)過程在C形臂X 線機(jī)的監(jiān)視下完成，隨時對跟骨的正、側(cè)、軸位進(jìn)行透視以便了解跟骨的復(fù)位及固定情況。

綜上所述，對SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采取小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定的方法治療，可取得骨折關(guān)節(jié)滿意復(fù)位及穩(wěn)定固定，同時還具有術(shù)后傷口愈合好、明顯降低軟組織并發(fā)癥概率的優(yōu)點(diǎn)，總體臨床療效好。但是，小切口微型鎖定鋼板內(nèi)固定的方法一般適合SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者，并非對所有跟骨骨折患者都可以使用，對于跟骨骨折受損嚴(yán)重的患者采取傳統(tǒng)的“L”形入路較為適宜，因此，只有嚴(yán)格把握此術(shù)式的適應(yīng)證才能取得預(yù)期的療效?？傊朔椒ㄖ委烻andersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在臨床上值得推廣。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.027

[中圖分類號]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1102-04