鄧　輝，馬春清，祝存海

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

經皮腎鏡術治療鑄型腎結石的臨床研究

鄧輝，馬春清，祝存海

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

[摘要]目的探討經皮腎鏡術治療鑄型腎結石的臨床價值，并與腎實質剖開取石術作比較，為臨床術式的選擇提供充分的依據。方法回顧分析84例鑄型腎結石患者的臨床資料，均經雙腎CT、腎臟超聲等影像學檢查確診為鑄型腎結石，將84例患者依照隨機數字表格法分為A組(行經皮腎鏡術)與B組(行腎實質剖開取石術)，每組42例。收集2組Ⅰ期結石清除率、手術時間、出血量、術中輸血率、術后腎造瘺管留置情況、血肌酐濃度及術后住院時間、并發(fā)癥及治療費用等，并予以統計學比較。結果A組手術時間、出血量、術中輸血率、術后腎造瘺管留置時間、住院時間明顯優(yōu)于B組(P均<0.05)，A組Ⅰ期結石清除率明顯低于B組(P<0.05)，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)；2組術后血肌酐濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論經皮腎鏡術治療鑄型腎結石具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快、并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點，雖然I期結石清除率要稍低于腎實質剖開取石術，但隨著術式成熟及多通道應用是可以提高的，在臨床有較高的應用價值，可廣泛推廣。

[關鍵詞]經皮腎鏡術；腎實質剖開取石術；鑄型腎結石；開放手術

泌尿系結石的治療十分復雜，其中鑄型腎結石(SRC)的治療是相對較難攻克的課題，該類型結石又被稱之為鹿角腎結石，在腎結石中屬于極為特殊的類型[1]。臨床一般認為結石棱角進入全部或者部分腎盞，同時占據了腎盂大部分的腎結石被稱之為鑄型腎結石，目前已經有大量的研究顯示，對于鑄型腎結石如果不能得到良好的治療，將繼續(xù)發(fā)展，極有可能會導致患者腎功能喪失，嚴重者可導致尿膿毒癥嚴重威脅患糖尿病者則血糖控制在正常范圍內。排除標準：重復腎、多囊腎、孤立腎、腎腫瘤、盆腔異位腎等；小球性腎炎、糖尿病腎病、囊性腎病等；患者過度肥胖、脊柱畸形或者體型異常；凝血障礙者；重度糖尿病、高血壓、全身性免疫系統疾??；回顧資料不全者。按照隨機數字表格法分為2組：A組42例，男24例，女18例；年齡(56.54±10.46)歲；左側23例，右側19例，其中雙側11例；伴尿路感染25例，有腎臟手術史2例，尿菌培養(yǎng)陽性13例；結石直徑(3.08±1.12)cm。B組42例，其中男23例，女19例；年齡(54.02±13.27)歲；左側22例，右側20例，其中雙側10例；伴尿路感染24例，有腎臟手術史3例，尿菌培養(yǎng)陽性12例；結石直徑(3.21±0.97)cm。2組性別、年齡、結石直徑、患腎例數比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

者生命[2-3]。因此對于鑄型腎結石選取有效的治療方案及術式顯得尤為重要，這對減少術后結石殘余率以及并發(fā)癥的發(fā)生率有十分重要的價值和意義。目前，鑄型腎結石的手術治療方法主要包括傳統的開放式手術以及經皮腎鏡術，筆者對經皮腎鏡術與開放手術的療效進行了比較，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2013年3月—2015年5月我院泌尿外科收治的84例鑄型腎結石患者，納入標準：均經影像學檢查確診；術前檢查無心肺肝腎功能異常；血壓均在正常范圍，有

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1.2方法

1.2.1A組行經皮腎鏡術治療。應用連續(xù)硬膜外麻醉或者予以全身麻醉法進行麻醉處理，取其截石位，先行超聲檢查，選擇3.5 MHz穿刺或者扇掃探頭。在確定了腎盂、結石及腎盞情況后，設計經皮腎通道，選取一個與腎臟距離最短、能夠最有利于到達腎盂、方便取凈結石的通道。一般臨床上會選擇患者12或11肋下作為皮膚穿刺點，在脊柱旁開出一個10～12 cm的切口，注意腋后線偏后，接下來予以腎盞穿刺，使用18G穿刺針操作。在確認穿刺成功后，將選取好的斑馬導絲置入其中，然后將穿刺針退出，再使用尖刀切開筋膜與皮膚，利用金屬與筋膜的擴張器，沿著斑馬導絲，逐漸擴張打開的通道，直至F24。再將腎鏡置入后，直至腎集合系統內，到此處，經皮腎通道完全建立完成。隨后進行腔內碎石及取石，將腎鏡置入已經建立好的經皮腎臟通道內，并與電視成像系統連接，通過冷光源，滲鹽水沖洗液處理，確定結石的位置，再與超聲氣壓彈道碎石系統連接，予以碎石取石。

1.2.2B組行腎實質剖開取石術。采取連續(xù)硬膜外麻醉處理，取健側臥位，沿著已經標記好的段間線，將腎包膜輕輕剪開，然后用刀柄將腎實質分離，取腎門中點方向，然后刀柄正對著中點方向插入，操作中盡量注意保持切面的規(guī)則，在遇橫跨靜脈分支處，可切斷后再予以縫扎。在進入腎實質后，則進入了腎竇，此時后組腎小盞以及腎盂漏斗部清晰顯露，隨后依據CT及靜脈尿路造影(IVU)的顯示，找到結石與腎盂腎盞的解剖位置，確定切口的長度與位置，以方便取石時選擇最小的切口。若發(fā)現結石較大，可以先將結石擊碎，然后小塊鉗出，若結石分支進入腎盞，則可使用腦膜剝離器將腎盂漏斗部撥開，從而輔助結石分支的撬出，盡量要將結石取凈，必要時可使用B超或者X射線輔助定位結石。術后縫合，避免腎盂梗阻以及感染。

1.2.3術后處理2組術后均將結石送檢方便確定成分，從而為預防復發(fā)提供參考，予以抗感染治療，在術后3～5 d予以腹部平片檢查。

2結果

2.12組術前情況比較2組結石體積、尿路感染率、平均血肌酐濃度以及尿菌培養(yǎng)陽性率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組術前情況比較

2.22組術中情況比較2組手術時間、出血量、輸血率方面比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2　2組術中情況比較

2.32組術后情況比較2組在Ⅰ期結石清除率、住院時間、腎造瘺管留置時間、治療費用比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，但2組術后3 d血肌酐濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組術后情況比較

2.42組術后并發(fā)癥情況比較A組出現并發(fā)癥4例(10%)，其中術中大出血1例，術后大出血1例、敗血癥1例、胸膜損傷并血氣胸1例；B組出現并發(fā)癥8例(19%)，其中胸膜損傷并血氣胸1例，術中大出血3例，切口延遲愈合1例，術后高熱2例，結腸損傷1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

在臨床，鑄型腎結石又被稱之為鹿角腎結石，在泌尿系結石中屬于復雜性結石，是臨床治療難點，也是臨床研究的重點[4-5]。目前臨床的主要治療方法包括經皮腎鏡術與開放式手術，經皮腎鏡術是一種新興的微創(chuàng)手術，隨著電視成像系統以及腔內技術的快速發(fā)展，開始被廣泛應用，與傳統開放式手術比較切口更小、出血少、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥發(fā)生率低，可以說在治療腎結石方面有著革命性的意義。目前，超聲碎石術以及液電碎石已經開始被引入到經皮腎鏡術治療中，也因此該術式變得更加完善，得到了廣大泌尿外科醫(yī)生的重視和推廣[6]。

經皮腎鏡術碎石取石的操作主要是超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或者超聲聯合氣壓彈道碎石等[7-8]。筆者采取了超聲聯合氣壓彈道碎石，充分利用了超聲的定位，對于體積小、結石結構相對簡單或者質地較為柔軟的鑄型腎結石，可以單純地采取超聲碎石，如此提高手術效率，簡單方便，手術時間短，而對于體積相對較大或者結構復雜的鑄型腎結石，或者說質地較硬結石，則需要聯合氣壓彈道碎石，先將較小體積的結石分離，然后用超聲碎石探桿再進一步地粉碎結石，同時可以將一些結石小顆粒與碎末一并吸出，這種方法相對有更高的清除率。本研究中經皮腎鏡術組中36例經術后影像學檢查證實完全取凈，其I期結石清除率為86%，這與文獻[9]報道基本一致。

伴隨著這種微創(chuàng)手術的發(fā)展，開放式手術治療腎結石的患者開始減少，據有關報道，在歐美國家予以開放式手術比例約為 5.4%[10-11],國內研究報道也表明了開放式手術比例已經大幅度減少，但在臨床治療中，對于體積非常大的鑄型腎結石，或者說伴有腎集合系統解剖結構異常的結石，無法確定通過多次微創(chuàng)手術可以清楚的，就需要考慮再次使用開放式手術治療[12]。在本研究中，腎實質剖開取石術組中39例經影像學檢查證實已經取凈，Ⅰ期結石清除率為93%。

在本研究中，腎實質剖開取石術Ⅰ期結石清除率要略高，究其原因為：①經皮腎鏡術的盲區(qū)要大于傳統手術，術者的視野會受到限制，因此容易遺漏一些小結石。②結石結構的復雜性，因為會涉及多個平行的腎盞，若想通過單通道取凈結石，會受到患者自身條件的影響，同時不宜時間過長，因此就需要多通道分期進行。③經皮腎鏡術沖洗液的壓力較大，一些細小的結石顆粒就會被沖入到腎盞中而造成結石的殘留；腎實質剖開取石術則可以將鑄型腎結石非常完整地取出，也可以與術前影像資料比較，及時發(fā)現遺漏；同時發(fā)現腎實質剖開取石術切口能夠適當調整延伸，方便取石。④術者的操作水平也會影響清除率。本研究的樣本較少，因此會出現一些偏差，對結果有一定影響，這也需要考慮。

本研究中，經皮腎鏡術組并發(fā)癥發(fā)生率低于腎實質剖開取石術組。本研究中2組手術時間、術中出血量、腎造瘺管的留置時間、住院時間、治療費用等比較差異均有統計學意義，但經皮腎鏡術組Ⅰ期結石清除率稍低于腎實質剖開取石術組。這個可能與患者的身體條件、結石復雜程度、術者的技術經驗等因素有一定關系，相信隨著術式的發(fā)展，技術的不斷成熟，經皮腎鏡術的結石清除率會有所提高。經皮腎鏡術因為手術耗材設備的關系較開放式手術治療費用昂貴，目前這也是影響推廣的一個普遍性問題，但隨著今后的發(fā)展，該術式的推廣是必然的，發(fā)展空間也較大。

總之，經皮腎鏡術治療鑄型腎結石手術創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間短、術后恢復快、并發(fā)癥少，降低了患者的痛苦，住院時間也較短，減輕了患者心理負擔，雖然Ⅰ期結石清除率低于傳統手術，同時費用較傳統手術昂貴，但隨著技術的完善，結石清除率必然會提高，費用也會有所降低?？梢哉f經皮腎鏡術在治療鑄型腎結石方面有著重要的應用價值，有推廣意義。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.020

[中圖分類號]R692.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1084-03

[收稿日期]2015-07-31 2015-09-01