郭海燕

(河南省平頂山市中醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

清熱燥濕方加內(nèi)括約肌切除治療陳舊性肛裂的研究

郭海燕

(河南省平頂山市中醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

[摘要]目的探討清熱燥濕方加內(nèi)括約肌切除治療陳舊性肛裂的臨床效果及安全性。方法選取156例陳舊性肛裂患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組77例和觀察組79例，2組患者均予以內(nèi)括約肌切除治療，對(duì)照組術(shù)后加以高錳酸鉀坐浴熏洗治療；觀察組術(shù)后加以清熱燥濕方坐浴熏洗治療，比較2組患者的療效、疼痛情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、生存質(zhì)量、肛門(mén)靜息壓等。結(jié)果觀察組有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后10 d，2組患者的肛門(mén)變形、肛門(mén)失禁、創(chuàng)面感染、術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)緣水腫和排尿障礙評(píng)分均較術(shù)前1 d顯著降低(P均<0.05)，并且觀察組術(shù)后10 d的肛門(mén)變形、肛門(mén)失禁、創(chuàng)面感染、術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)緣水腫和排尿障礙評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后，2組患者的生存質(zhì)量評(píng)分及肛門(mén)靜息壓均優(yōu)于治療前(P均<0.05)，并且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論清熱燥濕方加內(nèi)括約肌切除治療陳舊性肛裂能有效緩解患者的術(shù)后疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低肛門(mén)靜息壓，改善患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]陳舊性肛裂；內(nèi)括約肌切除術(shù)；清熱燥濕方

肛裂是指肛管全層裂開(kāi)或皮膚破裂，造成感染性梭形潰瘍，臨床上主要表現(xiàn)為周期性疼痛的一種十分常見(jiàn)的肛腸疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肛裂的患病率約為2.19%，其中陳舊性肛裂約占肛裂患者的10%[1]。當(dāng)前手術(shù)治療仍是治療陳舊性肛裂的重要方法，但是手術(shù)后很容易出現(xiàn)排尿困難、切口感染、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，因此如何有效避免術(shù)后并發(fā)癥是當(dāng)前肛腸科醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。研究表明，術(shù)后采用中藥熏洗坐浴，具有有效清潔傷口、緩解痙攣、促進(jìn)潰瘍修復(fù)、減輕刺激、改善循環(huán)等作用[2]。本研究旨在探討清熱燥濕方加內(nèi)括約肌切除治療陳舊性肛裂的效果，以期為陳舊性肛裂的治療提供一些理論參考依據(jù)。

1臨床資料

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2002版)關(guān)于陳舊性肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：病情反復(fù)發(fā)作，肛管皮膚全層可看到深潰瘍，創(chuàng)緣不齊，肛管創(chuàng)面不新鮮呈灰白色，創(chuàng)面底部可看到內(nèi)括約肌，可合并肛裂皮下瘺管、肥大肛乳頭、哨兵痔等。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合陳舊性肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③病程0.5年以上；④無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤血常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間等檢查結(jié)果正常；⑥患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有肛周膿腫、肛瘺、痔瘡；②有嚴(yán)重的消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等重要臟器基礎(chǔ)疾病的患者；③直結(jié)腸癌患者；④合并有精神系統(tǒng)疾病的患者；⑤潰瘍性結(jié)腸炎患者；⑥月經(jīng)期及哺乳期女性。

1.2一般資料選取2012年1月—2015年1月我院收治的156例陳舊性肛裂患者，均符合以上診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組77例和觀察組79例。對(duì)照組中男43例，女34例；年齡18～70(39.08±5.32)歲；病程0.5～15(5.67±0.87)年；Ⅱ期肛裂36例，Ⅲ期肛裂41例。觀察組中男47例，女32例；年齡18～70(39.37±5.20)歲；病程0.5～15(5.74±0.69)年；Ⅱ期肛裂35例，Ⅲ期肛裂44例。2組患者的性別、年齡、病程、分期等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)方法2組患者均予以內(nèi)括約肌切除術(shù)治療。①手術(shù)前準(zhǔn)備：2組患者均予以術(shù)前消毒備皮，手術(shù)前2 h使用0.1%～0.2%溫肥皂水800～1 000 mL灌腸。②手術(shù)方法：患者采取側(cè)臥位，將臀部暴露，使用新潔爾滅酊作為肛門(mén)內(nèi)外皮膚及黏膜的常規(guī)消毒，以2%利多卡因?qū)颊叩母刂芫植窟M(jìn)行麻醉。在肛門(mén)截石位5點(diǎn)或7點(diǎn)做一長(zhǎng)15～20 mm放射狀切口，將皮膚、皮下組織、肛裂潰瘍組織逐一切開(kāi)。在創(chuàng)面將內(nèi)括約肌及外括約肌的皮下部進(jìn)行分離，根據(jù)肛門(mén)括約肌的緊張程度確定括約肌的切開(kāi)深度。當(dāng)患者括約肌較緊張時(shí)，可適當(dāng)加深切開(kāi)的深度，切斷外括約肌的皮下部及部分內(nèi)括約??；當(dāng)括約肌較松弛時(shí)，可僅切斷部分內(nèi)括約肌。擴(kuò)肛操作完成后，將凡士林紗條填塞至肛門(mén)切口內(nèi)，同時(shí)使用外用無(wú)菌紗布加壓固定。

1.3.2術(shù)后熏洗坐浴對(duì)照組術(shù)后采用1∶5 000高錳酸鉀粉液熏洗坐浴，1次/d。觀察組術(shù)后給予清熱燥濕方熏洗坐浴治療，方劑組成：甘草6 g、五倍子6 g、三七8 g、珍珠8 g、牛黃10 g、冰片10 g、爐甘石20 g、麝香20 g。每劑方劑加入2 L水，煎后趁熱熏蒸20 min，待水溫降至37 ℃左右時(shí)使用無(wú)菌紗布撩洗5 min。2組患者均在手術(shù)排便后使用直至創(chuàng)面愈合。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4](2003年版)擬定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：患者的體征、癥狀、創(chuàng)面、肛裂等未見(jiàn)明顯改善。有效：患者的體征、癥狀有所改善，創(chuàng)面、肛裂縮小。痊愈：患者的癥狀、體征消失，創(chuàng)面、肛裂愈合。總有效率=(有效+痊愈)/總例數(shù)×100%。

1.4.2疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越難忍受。

1.4.3創(chuàng)面愈合時(shí)間以創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合的觀察點(diǎn)。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥比較術(shù)后1 d、術(shù)后10 d 2組患者的并發(fā)癥癥狀評(píng)分。包括肛門(mén)變形、肛門(mén)失禁、術(shù)后感染、術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)緣水腫和排尿障礙。①肛門(mén)變形：無(wú)，記0分；有，記2分。②肛門(mén)失禁：無(wú)，記0分；糞便偶然污染內(nèi)褲，記1分；不能控制糞便漏出，內(nèi)褲經(jīng)常受到污染，伴有氣體失禁，記2分；完全失禁，記3分。③創(chuàng)面感染：無(wú)，記0分；有，記2分。④術(shù)后發(fā)熱：無(wú)，記0分；有，記2分。⑤肛緣水腫：無(wú)水腫記0分；水腫范圍占肛緣1/4以下，記1分；水腫范圍占肛緣1/4～1/2，記2分；水腫范圍超過(guò)肛緣1/2，記3分。⑥排尿障礙： 無(wú)排尿障礙，記0分；排尿時(shí)需用力，小便排出欠通暢，記1分；小便點(diǎn)滴而出，排尿困難，需肌注新斯的明后方可順利排出小便，記2分；肌注新斯的明后仍不能排出小便，需導(dǎo)尿，記3分。

1.4.5生存質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織(WHO)生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表中文版，評(píng)價(jià)患者的一般健康狀況和生存質(zhì)量，總分100分，得分越高表示生存質(zhì)量越高。

1.4.6肛門(mén)靜息壓采用ZGJ-D2型雙導(dǎo)肛腸壓力檢測(cè)儀[合肥微型計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)研究所生產(chǎn)，皖藥管械(準(zhǔn))字2001第2210009號(hào)]檢測(cè)治療前后患者的肛管靜息壓。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

2.2疼痛情況觀察組VAS評(píng)分為(4.32±0.33)分，對(duì)照組為(7.27±1.08)分。觀察組患者術(shù)后的疼痛程度明顯輕于對(duì)照組(t=12.35，P=0.003)。

2.3創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組及對(duì)照組的創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(6.32±1.23)d、(11.22±1.46)d，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(t=8.51，P=0.012)。

2.4術(shù)后并發(fā)癥2組患者術(shù)后1 d的肛門(mén)變形、肛門(mén)失禁、術(shù)后感染、術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)緣水腫和排尿障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后10 d，2組患者的肛門(mén)變形、肛門(mén)失禁、創(chuàng)面感染、術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)緣水腫和排尿障礙評(píng)分均較術(shù)前1 d顯著降低(P均<0.05)，并且觀察組術(shù)后10 d的肛門(mén)變形、肛門(mén)失禁、創(chuàng)面感染、術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)緣水腫和排尿障礙評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.5生存質(zhì)量評(píng)分及肛門(mén)靜息壓治療前，2組患者的生存質(zhì)量評(píng)分及肛門(mén)靜息壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)； 治療后，2組患者的生存質(zhì)量評(píng)分及肛門(mén)靜息壓均優(yōu)于治療前(P均<0.05)，并且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較±s，分)

注：①與術(shù)后1 d比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后生存質(zhì)量評(píng)分及肛門(mén)靜息壓比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3討論

肛裂是一種常見(jiàn)的肛周疾病，肛裂的本質(zhì)是缺血性潰瘍，括約肌痙攣是其發(fā)病的主要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛門(mén)括約肌纖維化及退行性變是陳舊性肛裂的病理基礎(chǔ)，目前普遍認(rèn)為缺血性潰瘍、內(nèi)括約肌痙攣是陳舊性肛裂是主要病理本質(zhì)，同時(shí)也是肛裂反反復(fù)復(fù)、經(jīng)久不愈的主要因素[5]。去除纖維化組織及潰瘍創(chuàng)面、解除肛門(mén)括約肌痙攣是治療的關(guān)鍵。近些年的研究顯示，陳舊性肛裂患者潰瘍面、肌肉組織層受到侵及，引起肛門(mén)靜息壓升高，導(dǎo)致肛管周圍皮膚的血液灌注量降低是導(dǎo)致肛裂經(jīng)久不愈的主要原因[6]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為陳舊性肛裂是由熱結(jié)腸燥或陰虛津乏導(dǎo)致大便秘結(jié)、排便努掙，以致肛門(mén)形成潰瘍，皮膚裂傷，遷延不愈所致。正如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》所說(shuō):“折紋破裂、肛門(mén)圍繞、便結(jié)者，火燥也?！被鹪飫t傷陰，陰傷則津乏，津乏則血少，血少則瘀滯不行，最終引發(fā)疼痛便血諸癥。

陳舊性肛裂的治療首先考慮藥物治療，依次為0.2%硝酸甘油軟膏治療2個(gè)月，若無(wú)效則采用0.2%地爾硫凝膠治療2個(gè)月，若仍然無(wú)效則考慮予以肉毒桿菌毒素內(nèi)括約肌注射。藥物治療失敗后方考慮手術(shù)治療，應(yīng)用比較廣泛的為括約肌切除術(shù)，術(shù)式有皮瓣移動(dòng)術(shù)、縱切橫縫術(shù)、括約肌切斷術(shù)、肛裂切除術(shù)等。括約肌切斷術(shù)治愈率為97%～100%，復(fù)發(fā)率為1.3%[7]。Youssef等[8]總結(jié)了保守治療肛裂的治療情況：西藥制劑治愈率為60%～90%，針灸治愈率為85%～92%，熏洗坐浴法治愈率為87%～98%，中藥膏劑治愈率為32%～97%，內(nèi)服中藥治愈率為80%～94%，表明熏洗坐浴法是治療陳舊性肛裂的一種比較有效的保守治療方法。中藥熏洗坐浴療法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，通過(guò)熏洗坐浴，一方面有利于藥物直接與肛周局部接觸，藥物的有效成分更容易透過(guò)創(chuàng)面；另一方面，在熱力作用下，肛周局部的經(jīng)絡(luò)、氣血得以溫通，促進(jìn)肛周局部的血運(yùn)，從而增強(qiáng)肛周局部組織的抗病能力，恢復(fù)肛周局部的功能。此外，通過(guò)熏洗坐浴，還有利于保持肛周局部的清潔，有效減少不良刺激，從而促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)與愈合。

本研究中對(duì)行括約肌切除術(shù)的患者加以清熱燥濕方熏洗坐浴治療。清熱燥濕方劑中含有甘草、五倍子、三七、珍珠、牛黃、冰片、爐甘石、麝香等。方中甘草具有調(diào)和諸藥之效，能生肌、活血，具有清熱解毒之功效；五倍子具有止血、解毒之效；三七具散瘀、活血之功；珍珠生肌、清熱；牛黃散熱、解毒；冰片止痛、瀉熱；爐甘石斂瘡、燥濕；麝香消腫、活血[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，五倍子能有效抑制創(chuàng)面組織蛋白的分泌；三七能有效抑制炎性介質(zhì)的增敏效應(yīng)；冰片具有抗菌、止痛、消腫的功效；爐甘石可形成糊狀，形成保護(hù)膜吸附于創(chuàng)面周圍，有效提高局部的屏障功能；麝香能促進(jìn)炎性介質(zhì)的吸收、提高毛細(xì)血管的通透性[10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組有效率、VAS評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后10 d，觀察組患者的肛門(mén)變形、肛門(mén)失禁、創(chuàng)面感染、術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)緣水腫和排尿障礙評(píng)分明顯降低，且優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后，2組患者的生存質(zhì)量評(píng)分及肛門(mén)靜息壓均優(yōu)于治療前(P均<0.05)，并且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與陳旺等[11]研究結(jié)果一致。結(jié)果表明，內(nèi)括約肌切除術(shù)后應(yīng)用清熱燥濕方能有效降低肛門(mén)變形、肛門(mén)失禁、創(chuàng)面感染、術(shù)后發(fā)熱、創(chuàng)緣水腫和排尿障礙的發(fā)生率，同時(shí)還有利于縮短患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，清熱燥濕方加內(nèi)括約肌切除治療陳舊性肛裂能有效緩解患者的術(shù)后疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低肛門(mén)靜息壓，改善患者的生存質(zhì)量，具有重要的臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Liang J,Church JM. Lateral internal sphincterotomy for surgically recurrent chronic anal fissure[J]. Am J Surg，2012，16(10):1588-1590

[2]王靜，黃峰. 后位側(cè)切術(shù)聯(lián)合生肌散治療慢性肛裂42例[J]. 河南中醫(yī)，2015，32(4):827-829

[3]李巨華，周軍. 手術(shù)聯(lián)合自擬清熱燥濕方熏洗治療陳舊性肛裂臨床研究[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，13(6):1509-1511

[4]張亞濱. 中西醫(yī)治療肛裂研究進(jìn)展[J]. 河北中醫(yī)，2015，16(8):1265-1268

[5]張寧，吳映書(shū)，鄭發(fā)鵑，等. 改良后方肛裂切除加內(nèi)括約肌松解術(shù)治療陳舊性肛裂療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，32(16):1986-1987

[6]王振宜，劉華，孫建華，等. 肛裂切除黏膜下移術(shù)治療陳舊性肛裂的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J]. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011，9(4):402-409

[7]朱赟，魯林源. 改良切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中藥治療陳舊性肛裂臨床療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2013，33(24):4580-4581；4584

[8]Youssef T,Youssef M,Thabet W，et al. Randomized clinical trial of transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation versus lateral internal sphincterotomy for treatment of chronic anal fissure[J]. Int J Surg，2015，24(22):143-148

[9]席作武，牛煜惠. 肛裂切除聯(lián)合中藥熏洗治療陳舊性肛裂30例[J]. 中醫(yī)臨床研究，2013，38(23):1-2

[10] 張萍. 縱切橫縫術(shù)加中藥坐浴治療陳舊性肛裂34例[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，17(6):1037-1038

[11] 陳旺. 中西醫(yī)結(jié)合治療陳舊性肛裂60例臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，16(1):51-52

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.011

[中圖分類號(hào)]R266

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)10-1061-03

[收稿日期]2015-09-15