李　毅，劉　艷，劉　力，王小平

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

論著

潰瘍性結(jié)腸炎癥狀學(xué)聚類(lèi)研究

李毅1,2，劉艷1，劉力1，王小平1

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

[摘要]目的聚類(lèi)分析潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀組合規(guī)律和證候規(guī)律，為該病的中醫(yī)辨證分型規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)。方法采用臨床流行病學(xué)的原則和方法，應(yīng)用系統(tǒng)聚類(lèi)的方法對(duì)232例潰瘍性結(jié)腸炎患者的病癥進(jìn)行分析研究。結(jié)果聚類(lèi)分析結(jié)果顯示潰瘍性結(jié)腸炎基本中醫(yī)證候?yàn)榇竽c濕熱證、陰虛腸燥證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、血瘀腸絡(luò)證、寒熱錯(cuò)雜證。結(jié)論聚類(lèi)分析方法得出潰瘍性結(jié)腸炎基本中醫(yī)證候有7類(lèi)，為該病的中醫(yī)藥規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了一種新的思路和方法。

[關(guān)鍵詞]潰瘍性結(jié)腸炎；聚類(lèi)分析；癥狀學(xué)；證候

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)又稱(chēng)為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，屬非特異性炎癥性腸病，臨床以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“痢疾”“泄瀉”“腹痛”等范疇。目前對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎與檢查指標(biāo)的相關(guān)性研究較多，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)側(cè)重不同，在辨證分型中大多數(shù)學(xué)者是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行分類(lèi)，其辨證尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，對(duì)其整體的宏觀分布與演變規(guī)律的把握尚不夠全面?，F(xiàn)代流行病學(xué)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)在于宏觀分析研究對(duì)象的動(dòng)態(tài)變化，而中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治所強(qiáng)調(diào)的正在于此[1]，這種一致性，構(gòu)成了中醫(yī)學(xué)納用流行病學(xué)方法可能性與合理性的基礎(chǔ)。為了探討潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀組合規(guī)律和證候規(guī)律，筆者采用臨床流行病學(xué)的原則和方法，應(yīng)用系統(tǒng)聚類(lèi)的方法對(duì)232例潰瘍性結(jié)腸炎患者的癥征進(jìn)行了分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1研究對(duì)象選擇2010年1月—2014年12月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院診治潰瘍性結(jié)腸炎患者。為確保有效數(shù)學(xué)處理，多因素分析需要觀測(cè)數(shù)至少是變量數(shù)目的5～10倍[2]。本項(xiàng)研究變量是30，故需要樣本量n=30×(5～10)=150～300，故本研究選擇232例患者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)在成都會(huì)議修訂的潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腸鏡確診。②潰瘍性結(jié)腸炎辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合專(zhuān)家咨詢制定的分型標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。③潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)癥狀半定量分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]“癥狀分級(jí)量化表”，共30個(gè)變量，對(duì)于能夠分級(jí)的癥狀劃分為無(wú)、輕度、中度、重度，用0，1，2，3分表示；對(duì)難以分級(jí)的癥狀體征分為不出現(xiàn)、出現(xiàn)，分別記為0，1分[6-7]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70周歲，性別不限；③漢族。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①急性暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎者；②有嚴(yán)重并發(fā)癥如巨結(jié)腸、腸麻痹、腸穿孔、腸梗阻等者；③結(jié)腸鏡檢查和病理檢查有癌變者；④糞便和結(jié)腸鏡檢時(shí)所取分泌物培養(yǎng)分離出痢疾桿菌，或可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，或糞便檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵或毛蝴陽(yáng)性者；⑤不能除外結(jié)腸克羅恩病及缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等者；⑥妊娠期、哺乳期婦女，伴有精神疾病者，嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損如失語(yǔ)、失認(rèn)者，懷疑或確有酒精、藥物濫用史者；⑦合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎、血液等系統(tǒng)疾病者；⑧目前合并感染性疾病如急、慢性呼吸道疾病者。

1.5研究方法依據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)及臨床流行病學(xué)調(diào)查要求，設(shè)計(jì)《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)證候臨床調(diào)查表》，主要內(nèi)容包括一般情況、病史、臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查、中西診斷及辨證?，F(xiàn)場(chǎng)采集資料嚴(yán)格按照臨床設(shè)計(jì)方案，通過(guò)穩(wěn)定調(diào)查人員、統(tǒng)一調(diào)查表格、統(tǒng)一調(diào)查時(shí)間、統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡可能減少選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚[6-9]。

1.6系統(tǒng)聚類(lèi)分析方法系統(tǒng)聚類(lèi)即分層分類(lèi)，先將n個(gè)變量或樣品看成n類(lèi)，然后將性質(zhì)最接近(或相似程度最大)的2類(lèi)合并為1個(gè)新類(lèi)，聚為n-1類(lèi)；再?gòu)闹姓业阶罱咏?類(lèi)加以合并，聚成n-2類(lèi)；如此類(lèi)推，最后所有的變量或樣品全聚類(lèi)在一類(lèi)中[6-7，10]。將232例潰瘍結(jié)腸炎患者資料調(diào)入SPSS 13.0軟件包，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，以患者出現(xiàn)的癥狀作為變量，選用系統(tǒng)聚類(lèi)中的變量聚類(lèi)法(R型聚類(lèi))，聚類(lèi)參數(shù)(類(lèi)間相似系數(shù))選用最大相似系數(shù)法。應(yīng)用聚類(lèi)分析的方法歸納出潰瘍性結(jié)腸炎基本的中醫(yī)證候。

2結(jié)果

2.1潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀、體征表達(dá)頻數(shù) 患者的癥狀、體征表達(dá)頻數(shù)情況見(jiàn)表1，其中發(fā)生率超過(guò)37%的癥狀和體征是腹瀉、腹痛、黏液便、膿血便；結(jié)合臨床實(shí)際分析，認(rèn)為這些證候群均為本病最為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。

表1　潰瘍性結(jié)腸炎的癥狀、體征表達(dá)頻數(shù)

2.3聚類(lèi)全過(guò)程樹(shù)狀圖系統(tǒng)聚類(lèi)法開(kāi)始時(shí)各時(shí)相自成一類(lèi)，然后每次合并兩類(lèi)成一個(gè)新類(lèi)，直至全部對(duì)象聚為一類(lèi)為止。由聚類(lèi)全過(guò)程可以直觀地看出聚類(lèi)變化的全過(guò)程。從聚類(lèi)樹(shù)狀圖根據(jù)類(lèi)間的密切程度以及中醫(yī)理論知識(shí)決定分7類(lèi)比較合適。見(jiàn)圖1。

圖1　聚類(lèi)全過(guò)程樹(shù)狀圖

3討論

查閱近10年潰瘍性結(jié)腸炎文獻(xiàn)中對(duì)其分型的描述尤為雜亂,各醫(yī)家往往根據(jù)各自臨床經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)不同而有不同的分型方法, 如李萬(wàn)錚[11]將其臨床潰瘍性結(jié)腸炎患者分為肝脾濕熱型、肝郁脾虛型、脾虛挾濕型、脾陽(yáng)虛型、脾腎陽(yáng)虛型；王幼等[12]將潰瘍性結(jié)腸炎辨證分為肝郁脾濕型、濕郁化熱型以及脾腎陽(yáng)虛型；高亞隴等[13]則將潰瘍性結(jié)腸炎患者辨證分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝脾不和證、脾胃虛寒證以及腎陽(yáng)虛衰證。辨證者的思路和出發(fā)點(diǎn)不一樣 ,所分證型參差不齊 ,少則3型，多則8型，對(duì)中醫(yī)證型的臨床判定隨意性太大 ,缺乏規(guī)范化和可比性，給辨證治療和臨床經(jīng)驗(yàn)交流帶來(lái)了困難 ,亟待統(tǒng)一。因此，要規(guī)范潰瘍性結(jié)腸炎的辨證分型，須開(kāi)展前瞻性的大樣本調(diào)查，通過(guò)科學(xué)的前瞻性設(shè)計(jì)，嚴(yán)格的調(diào)查實(shí)施，采用聚類(lèi)分析等統(tǒng)計(jì)分析方法，使中醫(yī)辨證的科學(xué)性得到提高。

聚類(lèi)分析是用數(shù)學(xué)方法研究和處理給定對(duì)象分類(lèi)的一種多元統(tǒng)計(jì)方法，又稱(chēng)為“群落分析”,它是研究“物以類(lèi)聚”的一種統(tǒng)計(jì)方法，主要是通過(guò)距離的遠(yuǎn)近與相似程度來(lái)判斷個(gè)體是否有聚集現(xiàn)象[6-7，14-15]。聚類(lèi)分析可將一些觀察對(duì)象指標(biāo)依據(jù)其聯(lián)系的程度不同加以歸類(lèi)，其優(yōu)點(diǎn)在于分類(lèi)之前，這些類(lèi)別不是人為劃定的，且可將其結(jié)合中醫(yī)理論選取代表性指標(biāo)以簡(jiǎn)化，便于快速、簡(jiǎn)捷作出臨床判斷，從而避免了臨床受到教科書(shū)的局限性的限制，更符合臨床實(shí)際情況，是一種用于中醫(yī)證候研究的有效方法之一[6-7，14-15]。應(yīng)用聚類(lèi)分析進(jìn)行事物分類(lèi)時(shí)，總體中各類(lèi)別的劃分以及最終分幾類(lèi)是不清楚的，只能根據(jù)事物本身的特性進(jìn)行分類(lèi)。它的基本思路是:如果對(duì)n個(gè)觀測(cè)樣本測(cè)量了m個(gè)指標(biāo)，然后根據(jù)各癥狀之間的相關(guān)程度逐步合并，直至合并為一類(lèi)。聚類(lèi)分析法有多種，如系統(tǒng)聚類(lèi)法、快速聚類(lèi)法、有序樣本聚類(lèi)法、最優(yōu)分割聚類(lèi)法、模糊聚類(lèi)法等，其中最常用的是系統(tǒng)聚類(lèi)法。本研究采用系統(tǒng)聚類(lèi)法，結(jié)果顯示7組癥狀群與某些中醫(yī)證型相類(lèi)似，其中第一類(lèi)可歸屬“大腸濕熱證”，第二類(lèi)可歸屬“陰虛腸燥證”，第三類(lèi)可歸屬“脾胃虛弱證”，第四類(lèi)可歸屬“肝郁脾虛證”，第五類(lèi)可歸屬“脾腎陽(yáng)虛證”，第六類(lèi)可歸屬“血瘀腸絡(luò)證”， 第七類(lèi)可歸屬“寒熱錯(cuò)雜證”。聚類(lèi)結(jié)果與潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)臨床辨證分型基本相符。雖然目前聚類(lèi)分析在中醫(yī)藥研究中尚屬起步階段，但為潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)藥規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了一種新的思路和方法，聚類(lèi)分析統(tǒng)計(jì)方法對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎癥狀組合規(guī)律、證候規(guī)律等方面的研究具有一定意義。

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Clustering research of ulcerative colitis symptoms

LI Yi1,2, LIU Yan1， LIU Li1, WANG Xiaoping1

(1. Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang 712046, Shaanxi, China. 2. The Second Affiliated Hospital,Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang 712000,Shaanxi, China)

Abstract:Objective It is to explore the symptom combination rules and syndrome rules of ulcerative colitis by clustering research to provide evidence for the standardization of TCM syndrome differentiation typing. Methods Using the principles and methods of clinical epidemiology, 232 cases suffering ulcerative colitis were analyzed by system clustering method. Results Cluster analysis showed that seven common syndrome types were found: syndrome of large intestinal damp heat, syndrome of Yin deficiency and intestinal dryness, deficiency of the spleen and stomach, syndrome of liver depression and spleen deficiency, spleen-kidney yang deficiency syndrome, syndrome of blood stasis in the intestinal collateral, cold-heat complex syndrome. Conclusion Clustering research has certain significance in the study of symptom combination rules and syndrome rules of ulcerative colitis.

Key words:ulcerative colitis; clustering research, symptomatology; syndrome

[作者簡(jiǎn)介]李毅，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治消化病的研究。

[基金項(xiàng)目]陜西省科技廳研究項(xiàng)目(2013JQ4009)；陜西省中醫(yī)藥管理局研究項(xiàng)目(2011JC05)；陜西省教育廳研究項(xiàng)目(2014JK1200)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.001

[中圖分類(lèi)號(hào)]R574.62

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)10-1027-04

[收稿日期]2015-10-25