劉榮梅，　李雪梅，　孟雯，　劉夢佳，　羅娜，　林偉，　李寧

基于某三級甲等醫(yī)院慢性病管理平臺的全程肝病防治模式探討

劉榮梅，李雪梅，孟雯，劉夢佳，羅娜，林偉，李寧

【摘要】介紹慢性肝病的防治模式，提出基于慢性病管理平臺的全程肝病防治模式的改善措施。通過文獻研究，進行了不同肝病防治模式的對比分析?；诼」芾砥脚_的全程肝病管理模式，確保了患者服務的長期性、連續(xù)性，能有效開展肝病健康教育和健康促進工作；目前提高肝病患者隨訪的技術與管理措施仍是醫(yī)院面對的重要問題。防治結合是降低肝病患者醫(yī)療費用的有力措施，?？漆t(yī)院開展肝病隨訪管理籌資需要政策和環(huán)境的支持。

【關鍵詞】慢病管理；肝??；隨訪；防治模式

慢性疾病包括慢性傳染性疾病和慢性非傳染性疾病。隨著疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病已經逐漸受到政府、科研機構、居民重視，但慢性傳染性疾病的防治依然是社會面臨的巨大問題。2006年我國乙型肝炎流行病學調查的結果顯示：我國慢性乙型肝炎患者約2 000萬例。慢性肝炎是肝硬化的重要原因，有效的抗病毒治療對改善臨床結局有重要意義[1]。巨額的治療費用和不斷下降的生活質量嚴重影響肝病患者的正常生活，如何防治慢性肝病，降低慢性肝病患者的癌癥發(fā)病率，延長患者健康壽命年，降低患者醫(yī)療費用，成為慢性肝病研究的重要方面。近些年，國內外醫(yī)療機構及健康管理組織等都在探索適合肝病患者的疾病防治模式，將健康管理模式運用到慢性肝病管理中，可以提高患者的生活質量，降低醫(yī)療費用[2]。因此，對肝病防治模式的探索，也是肝病防治的重要環(huán)節(jié)。

1慢性肝病防治不同模式特點及管理方法

近些年，針對疾病的組織管理模式不斷涌現(xiàn)，典型代表有慢病照護模式(chronic care model，CCM)[3]，三級預防模式，俱樂部模式，個體、家庭、社區(qū)三位一體模式，社區(qū)一條龍服務模式以及單病種運作模式[4]，健康管理公司模式(如保險公司、醫(yī)療器械公司、IT公司進行的健康管理)。由于肝病具有隱私性強、病程長、病情隱匿、抗病毒治療費用負擔重、治療專業(yè)性強等特點，慢性肝病同高血壓、糖尿病等非傳染性疾病的管理又有所不同。目前我國針對肝病的防治模式或方法，有的采用醫(yī)院單獨科室隨訪管理[5]，有的采用社區(qū)管理[6]，或者由政府及疾病控制部門牽頭的項目管理。

1.1慢性肝病防治不同模式特點

肝病防治的不同模式之間存在著差異，各有優(yōu)勢和劣勢。一是健康服務機構模式，該模式主要提供院外服務，其臨床服務能力差、難以堅持長期隨訪，因為與醫(yī)療實體脫節(jié)，無法提供規(guī)范診療服務與個性化干預為一體的系統(tǒng)化管理，在開展健康教育活動時，缺少臨床專家團隊，不容易吸引患者參與，但是各類健康管理服務機構在提供慢性肝病管理服務方面，服務理念、信息化管理手段是主要優(yōu)勢，這類服務的籌資方式主要由醫(yī)藥集團或者相關企業(yè)投資。二是社區(qū)服務模式，該模式可以依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心，提供部分院內服務，但臨床服務能力差、專業(yè)技術檢測能力較低、抗病毒治療臨床經驗不足等問題，限制了肝病患者防治的服務能力，且信息化水平低，但是可以堅持長期隨訪，也比較容易開展健康教育活動，開展此類服務主要依托國家對社區(qū)的公共衛(wèi)生服務投入。三是醫(yī)院單獨門診模式，此類模式可以很好地提供院內服務，其臨床服務能力強，信息化利用程度參差不齊，多以專病門診的方式提供服務，雖能夠保證診療服務的規(guī)范性，但因缺乏與肝病管理相配套的服務體系與服務平臺，服務多停留在臨床診治層面，醫(yī)患關系疏遠，生活方式干預的手段力度均難以達到慢性肝病管理的要求，也無法真正確保服務的長期性，醫(yī)院開展此類服務主要由相關基金項目或者醫(yī)院財政投入。四是慢病照護模式，該模式在國外主要應用于經濟發(fā)達、人群受教育程度高的社區(qū)，依賴于完善的初級衛(wèi)生保健網絡，主要是以社區(qū)人群為基礎，多病種管理，對慢性疾病、信息化要求較高，強調個性化管理，由于對居民能力要求高，不容易開展健康教育活動，此類服務開展對衛(wèi)生系統(tǒng)保障要求很高，需要積極的財政投入政策。

1.2慢性肝病防治不同管理方法

國內外對慢性肝病隨訪的管理方法主要有4種：①個案管理，目前被認為是對慢病患者有效的管理工具，美國護理學會將個案管理定義為：一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定人群并協(xié)調其醫(yī)療護理的服務[7]。臺灣署立彰化醫(yī)院利用個案管理模式對肝炎患者進行管理，研究認為個案管理使門診醫(yī)療費用節(jié)省了30%[8]。②全程管理，即將慢性肝炎的預防、健康宣教、優(yōu)化治療和長期隨訪監(jiān)測有機結合的醫(yī)患共同參與的全程健康管理體系。③自我管理教育，由美國斯坦福大學患者教育研究中心創(chuàng)建的、適合慢性病人自我管理方法——慢性病自我管理項目，研究證實它能加強患者自信、改善患者生活質量。④4P醫(yī)學管理，即預防性(preventive)、預測性(predictive)、個體化(personalized)、參與性(participatory)。慢性肝病隨訪管理的方法并不是完全獨立的，可以相互融合。

2北京佑安醫(yī)院防治結合的全程肝病管理模式實踐

北京佑安醫(yī)院對慢性肝病患者實行防治結合的全程肝病管理模式，它依托慢性病隨訪管理信息系統(tǒng)，以會員制的方式隨訪管理患者，為會員制定標準化、規(guī)范化、個體化的診療方案，對會員進行終身預防、治療、保健、康復一體化隨訪服務。責任制醫(yī)師定期提醒患者隨訪檢查、接受健康知識講座，會員每次檢查、化驗等結果可以在慢病隨訪信息管理系統(tǒng)中查閱，通過該系統(tǒng)，為會員建立完備的電子健康檔案，并保障會員的隱私。見圖1。

圖1　防治結合的全程肝病管理模式流程

2.1防治結合的全程肝病管理模式特點及優(yōu)勢

該模式不同于傳統(tǒng)診療服務，它整合了臨床醫(yī)學、健康管理學、患者關系管理3個領域的優(yōu)勢資源，屬于健康管理服務范疇。在慢性病隨訪管理信息系統(tǒng)等平臺的支撐下，克服了社區(qū)服務模式、單獨門診模式等檢測能力低下、服務能力不足的問題。采用院內治療與外院隨訪管理相結合，進行多病種的管理，全院臨床科室責任醫(yī)師參與患者隨訪管理，臨床服務能力較強。通過建立慢性病隨訪管理信息系統(tǒng)，充分利用信息化優(yōu)勢，對肝病患者進行標準化與個體化相結合的長期隨訪管理。在開展健康教育活動時，可以動員整合全院專家的力量，有利于吸引患者參與到健康教育活動中。該服務的籌資方式主要是依托基金項目投入與醫(yī)院財政投入。除此之外，醫(yī)院專家團隊根據肝病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，制定了肝病十二級分類及器官功能評價標準[9]，慢性病隨訪信息系統(tǒng)中肝病十二級分類及器官功能評價是制定個體化診療與隨訪的基礎。十二級分類診斷包括了：肝臟疾病分類，如病毒性肝炎、肝硬化、肝占位性病變等，起病時間狀態(tài)，抗原抗體，基因型及核酸檢測，肝功能分期分級，肝纖維化、肝硬化分型，肝病并發(fā)癥，營養(yǎng)狀態(tài)，感染情況，多臟器功能情況，肝癌情況等伴隨疾病的12項大指標，每項大指標下又有較詳細的分類、分型。器官功能評價包括了心功能、肺功能、腎功能、凝血功能、胃腸道功能、神經系統(tǒng)功能、營養(yǎng)狀態(tài)及其他器官功能評價[10]。通過對會員肝病十二級分類診斷與器官功能評價，慢病隨訪信息系統(tǒng)會自動生成新的隨訪時間，醫(yī)護人員根據新生成的隨訪時間，提醒患者檢查并跟蹤隨訪。

2.2會員準入標準

慢性乙型或丙型肝炎病毒感染者、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝等肝病患者，在自愿簽署入會知情同意書之后，都可以成為醫(yī)院慢性病隨訪管理的會員，會員可以向醫(yī)院提出退會的申請，醫(yī)院根據具體原因刪除患者會員身份。依托慢性病管理信息系統(tǒng)，會員可以免費隨時查看既往檢查、化驗等結果，查看最新的檢查、化驗等結果，定期接受健康知識宣教、網上醫(yī)生咨詢等，便利的條件吸引了大量患者入會。自2010年起，截至2015年4月，已經約有6 500名肝病會員。

2.3肝病隨訪管理團隊

該院臨床科室共分為24個責任小組對會員進行管理，每個科室有1～2個小組，1個慢性病隨訪管理員?？剖夜芾韱T由年資較高的主治醫(yī)師或者主任醫(yī)師擔任，負責本科室會員入會管理，慢性病隨訪管理員帶領小組住院醫(yī)師負責科室會員電子病歷檢查、會員隨訪等工作。會員可以根據自身疾病情況提出轉科轉組申請，選擇不同的醫(yī)師成為自己的責任醫(yī)師。不同的小組入會人數不等，隨著入會人數逐年增加，隨訪管理的會員數也在不斷增加。醫(yī)院設有慢病管理中心，統(tǒng)一協(xié)調各臨床科室會員隨訪管理。慢病管理中心人員由高年資的主任醫(yī)師、醫(yī)學統(tǒng)計師、護士、衛(wèi)生管理專業(yè)人員及具有心理學碩士學歷的護師等組成，負責全院會員的電話隨訪、會員短信通知、會員健康知識宣教、隨訪信息統(tǒng)計分析等工作。

3討論與建議

3.1應有效開展健康教育工作

自2010年開始，該院針對會員每年舉辦健康教育專題講座百余次，發(fā)放健康宣教手冊1萬余份，在肝炎日舉辦大型義診活動，并開通熱線電話指導會員網上查閱檢查、化驗結果，網上與家庭責任醫(yī)生互動。通過遠程、檢查化驗結果查詢，方便了交通不便利或者距離醫(yī)院較遠的會員，節(jié)省了會員的時間和交通費用成本；另外，通過主動的電話隨訪和專題健康講座，提高了會員疾病治療的依從性，幫助會員提高自我健康管理能力。

3.2肝病會員隨訪管理中存在的問題與改善方法的探索

提高肝病患者隨訪的技術與管理措施仍是醫(yī)院面對的重要問題，一方面，由于該醫(yī)院在肝病治療方面有突出地位，因此吸引了大量外地患者就診，目前，醫(yī)院已經有會員6 500余人，接近50%的會員都是非北京常住人口，這給隨訪帶來了極大的挑戰(zhàn)。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，存在外地患者更換手機號碼或者家屬接聽隨訪電話后，由于不了解客觀病情等原因配合程度較差，年紀較大的會員對于使用“慢病隨訪信息系統(tǒng)”查閱化驗、檢查結果不熟練，運用網絡平臺與醫(yī)生互動的能力較低，由于距離因素，外地患者參與醫(yī)院現(xiàn)場舉辦的各種健康教育的機會較少，受知識水平、經濟條件等原因限制，規(guī)范化治療的依從性低；另一方面，會員的隨訪管理由多個臨床科室共同完成，涉及的醫(yī)護人員較多，雖然由慢病管理中心統(tǒng)一協(xié)調各臨床科室的慢病隨訪工作，但是如何整合各臨床科室的優(yōu)勢資源為會員服務，仍需要不斷探索。針對慢病會員隨訪中出現(xiàn)的失訪及配合程度差等問題，一是要在會員入會時，從患者自己健康角度出發(fā)，強調后期對會員的電話、短信或來院隨訪，加強各臨床小組對隨訪信息的互通；二是對會員開展專項教育培訓活動，分病種按照病情需要及患者需求每月開展幾次專項培訓，提高會員對疾病的認知，開通熱線咨詢電話，及時滿足會員的咨詢需求；另外，積極申請院內外各種肝病基金項目，通過項目投入使會員受益。

3.3?？漆t(yī)院開展肝病隨訪管理籌資需要政策和環(huán)境的支持

傳染性?？漆t(yī)院相對于綜合醫(yī)院和其他醫(yī)院，其更多的承擔了國家公共衛(wèi)生職責，衛(wèi)生部關于印發(fā)傳染病等三級?？漆t(yī)院評審標準(2012)的第二章明確提出：要建立重點慢性傳染性疾病隨訪管理服務機構，制定相應運行機制；對出院患者進行健康教育，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度；醫(yī)院對重點慢性傳染性疾病患者有登記及隨訪制度，進行隨訪預約管理，要有持續(xù)服務措施。目前，國家尚沒有針對傳染性專科醫(yī)院的患者隨訪管理出臺專門的籌資方式或專項財政補貼，醫(yī)院雖然把患者的隨訪管理定位公益性范疇，也多方利用項目活動籌集資金，但難以保障隨訪管理的持續(xù)性。?？漆t(yī)院相對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構和其他健康管理機構，能夠充分利用醫(yī)院技術和人力資源優(yōu)勢，做好肝病隨訪管理工作，這就需要國家對傳染性專科醫(yī)院慢病隨訪管理的政策和環(huán)境支持，實行慢病隨訪管理的專項補貼，整合不同項目資金，擴大針對患者的隨訪管理籌資力度。

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Study on the Model of Whole Course of Prevention and Treatment of Liver Disease Based on the Chronic Disease Management Platform of a Third Grade A Hospital

LIU Rongmei，LI Xuemei，LI Ning，et al.

BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing，100069，China

【Abstract】This article introduced the different models of prevention and treatment of liver disease，and proposed the characteristics and advantages of the whole course of prevention and treatment model of liver disease based on the chronic disease management platform.This article proposed that the model could ensure the long-term and the continuity of patient care，and could effectively carry out liver health education and health promotion work.But improving the follow-up technique and management measures was still an important issue the hospital facing.The combination of prevention and treatment was a powerful measure to reduce the health care costs for patients with liver disease，and the financing of liver disease follow-up activities should be supported by policies and environment.

【Key words】Chronic disease management；Liver diseases；Follow-up；Prevention model

【基金項目】國家科技重大專項課題(2012ZX10005010)

【作者單位】首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院慢病管理中心，北京，100069

【通訊作者】李寧

【中圖分類號】R824.2

【文獻標識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.005

(收稿日期2015-07-27)(本文編輯周鈮)

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