邱體紅　付再碧

[摘 要] 目的：總結(jié)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的原因及防治策略。方法：回顧性分析我院2005年1月—2015年1月收治的24甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏患者資料，總結(jié)原因及治療方法。結(jié)果：術(shù)后乳糜漏發(fā)生率0.8% ，21例患者經(jīng)綜合治療有效，3例接受手術(shù)治療，全部患者均未出現(xiàn)乳糜胸。結(jié)論：頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中操作不精細(xì)是導(dǎo)致術(shù)后乳糜漏的主要原因，精細(xì)術(shù)中操作、落實術(shù)后管理是預(yù)防乳糜漏的重點，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)乳糜漏并立即實施科學(xué)處理是有效治療乳糜漏的前提。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺癌；頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；乳糜漏；防治

中圖分類號：R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-023-03

[Abstract] Objective： To summarize the reasons and prevention strategy for thyroid cancer neck dissection and postoperative chylous leakage. Methods： A retrospective analysis of data of 24 patients with chylous leakage after dissection of neck lymph nodes during thyroid cancer surgery admitted in our hospital from January 2005 to January 2015， for summarizing the causes and treatment methods. Results： The incidence of postoperative chylous leakage was 0.8%， the effect of comprehensive treatment on 21 patients was good， 3 cases underwent surgery； chylothorax was not present in all patients. Conclusions： The main reason leading to chylous fistula is the indelicate operation during cervical lymph node dissection， refinement of operation and implementation of postoperative management is the key to prevent the chylous leakage， and timely detection and immediate implementation of the scientific process after dissection of neck lymph nodes during thyroid cancer surgery is the premise for an effective treatment of chylous leakage.

[Key words] thyroid cancer； cervical lymph node dissection； chylous leakage； prevention and treatment

約有30%～80%甲狀腺癌的患者合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)清掃是臨床甲狀腺癌根治性手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[1]。鑒于頸部豐富的淋巴結(jié)回流特征，淋巴結(jié)清掃術(shù)中多種原因均可導(dǎo)致胸導(dǎo)管、淋巴管主要分支破損，導(dǎo)致乳糜液漏出，即乳糜漏[2]。雖然乳糜漏屬甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見的并發(fā)癥，但其可導(dǎo)致皮瓣壞死、局部感染甚至血容量減少、全身器官衰竭，后果嚴(yán)重[3]。本文分析頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)生原因，希望通過合理防治策略降低乳糜漏發(fā)生風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理我院2005年1月—2015年1月收治的2997例接受頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌患者的臨床資料，其中24例（0.80%）術(shù)后并發(fā)乳糜漏。24例患者中，2例接受雙側(cè)甲狀腺功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余22例均接受單側(cè)甲狀腺功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，男性7例，女性17例，年齡25～63歲，平均（41.69±8.35）歲，24 h乳糜漏引流量150～1200 mL，平均（325.43±57.31）mL；乳糜漏位置：左側(cè)18例，右側(cè)6例。

1.2 乳糜漏診斷標(biāo)準(zhǔn)

24例患者均經(jīng)臨床診斷及實驗室診斷綜合確診[4]。臨床診斷：1）術(shù)后24～72 h內(nèi)頸部引流量逐漸增加，初期以淡黃色或淡紅色血清樣液體為主，繼而演變至乳白色混濁液體，進(jìn)食后液體引流量及混濁度均顯著上升（部分患者飲食脂肪含量較低，乳糜漏白色液體往往不典型，需綜合其他臨床表現(xiàn)及實驗室檢查明確診斷）。2）禁食水后引流液轉(zhuǎn)清；3）可伴有鎖骨上區(qū)皮膚腫脹、明顯凹陷壓跡等變化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部紅腫熱痛等炎性反應(yīng)表現(xiàn)。實驗室診斷：術(shù)后引流液甘油三酯（TG）≥2.6 mmol/L，或引流液TG水平>血清TG水平。

1.3 治療方法

治療方法：1）將飲食方結(jié)構(gòu)調(diào)整為高熱量、高蛋白、低鈉、低脂方案，若患者引流量>200 mL/d則停止進(jìn)食，實施靜脈營養(yǎng)支持；2）根據(jù)患者影像學(xué)、實驗室檢查結(jié)果及臨床癥狀體征實施針對性抗感染治療；3）制作紗布球，由上頸部至下頸部加壓包扎切口，壓迫至頸部氣管旁，頸部切口加壓包扎持續(xù)至引流管拔除；4）予持續(xù)常壓引流，保持引流管通暢并密切監(jiān)測引流液變化，待引流量<10 mL/d即可將引流管拔除；5）局部50%葡萄糖或平陽霉素注射，每日1次，每次20～30 mL，每次注射完畢后夾閉引流管8～12 h，持續(xù)3 d。若上述綜合治療3 d后引流量無明顯減少，或持續(xù)>300 mL/d且呈逐漸上升趨勢則及時實施手術(shù)治療[5]。

2 結(jié)果

21例患者經(jīng)綜合治療有效，治療3 d后引流量已降至100 mL/d以下，5 d后降至30 mL/d以下。其余3例確診時引流量即超過500 mL/d，經(jīng)綜合治療3 d后引流量仍持續(xù)>300 mL/d，接受手術(shù)治療，全部患者均未出現(xiàn)乳糜胸。患者引流管拔除時間7～11 d，平均（8.25±2.08）d，住院時間11～15 d，平均（12.33±3.71）d。

3 討論

3.1 乳糜漏發(fā)生原因

乳糜的基本功能為將消化后的脂肪經(jīng)由胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)運至靜脈，正常狀態(tài)下，胸導(dǎo)管每日送入靜脈系統(tǒng)的乳糜液量約為1500～2000 mL，蛋白含量>3 00mL，電解質(zhì)組分與血清相仿的乳糜液是保證蛋白與營養(yǎng)供給的關(guān)鍵[6]。各類創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致的乳糜液漏出，可引發(fā)重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，嚴(yán)重者可發(fā)生皮瓣壞死、局部感染、頸部大血管破裂、乳糜胸，生存質(zhì)量受到明顯威脅[7]。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)導(dǎo)致乳糜漏的原因?qū)賱?chuàng)傷性因素，過往研究表明，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為0.60%～1.40%[8]，本研究患者乳糜漏發(fā)生率為0.80%。胸導(dǎo)管特殊的解剖位置決定其更易受到創(chuàng)傷性因素影響：胸導(dǎo)管始于12胸椎附近的乳糜池，沿腹主動脈后方上行，穿過膈肌主動脈裂孔后繼續(xù)沿脊柱前方到達(dá)胸主動脈、奇靜脈，進(jìn)入后縱隔。上述解剖結(jié)構(gòu)均為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中結(jié)扎常用部分，加之胸導(dǎo)管管壁壁薄、透明，易發(fā)生解剖位置變異并注入頸靜脈角、頸內(nèi)靜脈與頸外靜脈，大大增加了術(shù)中意外損傷發(fā)生風(fēng)險[9]。且尚培中等[10]認(rèn)為，由于胸導(dǎo)管解剖位置獨特，即便術(shù)中損傷發(fā)生也不一定能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)，故多數(shù)乳糜漏患者往往于術(shù)后一段時間內(nèi)隨著引流量的增加才得以確診。同時，甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征也是導(dǎo)致術(shù)后乳糜漏發(fā)生的原因之一：部分甲狀腺癌患者可出現(xiàn)上縱隔、食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該區(qū)域清掃時極易導(dǎo)致胸導(dǎo)管損傷，引發(fā)術(shù)后乳糜漏[11]。此外，亦有學(xué)者指出，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中超聲刀的應(yīng)用可能導(dǎo)致術(shù)后乳糜漏發(fā)生風(fēng)險上升，其工作原理主要借助超聲刀的機械振動，以通過組織升溫誘發(fā)細(xì)胞蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，隨著溫度的升高，組織變性引發(fā)血管閉合，溫度進(jìn)一步升高則可促進(jìn)水分子汽化，起到切開組織、凝固血管作用，在這一過程中，術(shù)后淋巴管壓力升高有可能導(dǎo)致乳糜漏的發(fā)生[12]；但也有學(xué)者認(rèn)為，淋巴管管壁厚度顯著低于靜脈壁，故淋巴管閉合速度較血管更快，若術(shù)中未發(fā)生血管閉合不佳，亦不會出現(xiàn)乳糜漏[13]。目前臨床關(guān)于超聲刀對頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的影響尚存在爭議，但術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)了解不明確、術(shù)中操作不精細(xì)已成為乳糜漏發(fā)生原因的一致共識。

3.2 乳糜漏的預(yù)防

降低甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏風(fēng)險的關(guān)鍵在于預(yù)防。首先，由于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時一般無法明確分辨淋巴管，故應(yīng)保證術(shù)者熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，并在操作時避免單獨借助超聲刀或電刀，需結(jié)合鉗夾、結(jié)扎等方式處理透明管狀物，避免牽拉，以保證鎖骨上區(qū)和頸靜脈角附近謹(jǐn)慎、精細(xì)操作。其次，術(shù)畢應(yīng)仔細(xì)檢查頸靜脈角及頸根部區(qū)域，沖洗后使用無菌紗布吸拭，若術(shù)野可見液體滲出應(yīng)高度重視并予以處理[14]：若漏口較小可直接結(jié)扎，若漏口偏大應(yīng)及時實施縫扎處理，必要時可一并縫扎漏口附近筋膜、肌肉，進(jìn)一步降低乳糜漏發(fā)生風(fēng)險。Peng等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)畢切口縫合前使患者保持頭低位，向胸腔加壓通氣時若發(fā)現(xiàn)乳糜漏樣液體滲出有助于早期發(fā)現(xiàn)乳糜漏。亦有學(xué)者于手術(shù)結(jié)束前將可吸收明膠海綿留置于頸內(nèi)靜脈角，取得了良好的乳糜漏預(yù)防效果[16]。最后，加強術(shù)后管理是及時發(fā)現(xiàn)乳糜漏、對癥施治關(guān)鍵，由于頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍大、涉及血管多，術(shù)后24 h內(nèi)是發(fā)生乳糜漏高危時期，此時應(yīng)密切監(jiān)測患者呼吸、血氣指標(biāo)變化，一旦發(fā)現(xiàn)局部腫脹或皮瓣波動感等異?，F(xiàn)象應(yīng)高度警惕，防患于未然。

3.3 乳糜漏的治療

一般而言，引流量在500 mL/d以下的乳糜漏多由淋巴管小分支損傷導(dǎo)致，在保持引流管通暢的前提下行保守治療即可取得滿意效果[17]，但保守治療需在科學(xué)、綜合的基礎(chǔ)上實施，以保證治療的全面性，其治療方案主要包括飲食控制、營養(yǎng)支持、局部加壓包扎、持續(xù)引流、抗感染、應(yīng)用硬化劑（葡萄糖或平陽霉素）等，在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出靜脈營養(yǎng)支持聯(lián)合生長抑素方案，進(jìn)一步降低乳糜液生成量[18]。但筆者認(rèn)為，生長抑素抑制胃腸道運動功能的作用可能導(dǎo)致患者便秘風(fēng)險增加，故對于營養(yǎng)狀態(tài)尚可的患者不建議應(yīng)用，若患者靜脈營養(yǎng)支持無效，則可考慮應(yīng)用生長抑素。需要注意的是，若患者經(jīng)綜合保守治療后乳糜漏仍未得到有效控制，應(yīng)果斷及時實施手術(shù)治療，避免患者營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂的加劇，降低皮瓣壞死、出血等并發(fā)癥對患者生存質(zhì)量的影響。本研究24例患者經(jīng)科學(xué)處理后均未出現(xiàn)乳糜胸，顯示出上述治療方案良好的全面性與確切的治療效果。

綜上所述，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的原因主要為手術(shù)操作不當(dāng)，雖然其發(fā)生率較低但后果十分嚴(yán)重，謹(jǐn)慎術(shù)中操作、強化術(shù)后管理是預(yù)防乳糜漏的前提，對于已發(fā)生乳糜漏的患者，及時實施綜合保守治療、明確手術(shù)指征方為避免病情惡化、保證治療安全性的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] DE STEUR WO，DIKKEN JL，HARTGRINK HH. Lymph node dissection in resectable advanced gastric cancer[J]. Dig Surg， 2013， 30（2）：351-352.

[2] 張平，張浩，董文武，等.甲狀腺癌術(shù)后乳糜漏發(fā)生原因及防治[C].//第六屆全國甲狀腺腫瘤學(xué)術(shù)大會論文集.2014：216-216.

[3] CLAEYS T，VAN PRAET C，LUMEN N，et al. Salvage pelvic lymph node dissection in recurrent prostate cancer： surgical and early oncological outcome[J]. Biomed Res Int，2015，2015：198543.