張代玲　馮樹全　邵安民

[摘 要] 目的：觀察噴他佐辛-羅哌卡因臂叢阻滯復(fù)合全身麻醉用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期效果。方法：60例ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)的患者，隨機(jī)分為A、B、C3組（n=20）。全身麻醉前A、B2組先分別采用30 mg噴他佐辛+0.4 %羅哌卡因30 mL和單純0.4 %羅哌卡因30 mL行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，3組均采用同樣方式行全身麻醉。記錄A、B2組臂叢阻滯起效時(shí)間和阻滯完善時(shí)間；記錄3組患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，術(shù)后2、6、12、24、48 h的VAS評(píng)分，術(shù)后曲馬多的用量，以及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：A組臂叢阻滯起效和阻滯完善時(shí)間明顯快于B組（P < 0.05）；A、B2組蘇醒和拔管時(shí)間明顯短于C組（P < 0.05）；A組術(shù)后2、6、12 h的VAS評(píng)分也明顯低于B、C2組（P < 0.05），且術(shù)后曲馬多的用量和惡心、嘔吐的發(fā)生率較B、C2組明顯降低（P < 0.01）。結(jié)論：噴他佐辛-羅哌卡因臂叢阻滯復(fù)合全身麻醉用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，能明顯縮短臂叢阻滯起效和阻滯完善時(shí)間、縮短全麻蘇醒和拔管時(shí)間、延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間且不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 噴他佐辛；肩關(guān)節(jié)鏡；臂叢神經(jīng)阻滯；全身麻醉

中圖分類號(hào)：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-084-02

DOI：10.11876/mimt201603031

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中單純采用臂叢神經(jīng)阻滯，有發(fā)生上呼吸道梗阻，甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)[1]；而單純采用全身麻醉容易造成患者術(shù)后難以忍受的疼痛[2-3]。已有研究表明在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中臂叢阻滯聯(lián)合全身麻醉是更好的選擇，但是長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因可能阻滯不全[4]。噴他佐辛（Pentazocine）是一種阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，已廣泛用于術(shù)后靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛，口服鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域，臂叢阻滯中連續(xù)輸注可產(chǎn)生陣痛作用。本研究旨在比較加用噴他佐辛是否可提高肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的麻醉質(zhì)量，為提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

排除有肩袖手術(shù)史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史、重要器官功能異?；颊?。選擇擇期行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)患者60例，其中男36例，女24例，年齡20～65歲，體重50～78 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為3組，A組（噴他佐辛-羅哌卡因臂叢阻滯復(fù)合全身麻醉）、B組（羅哌卡因臂叢阻滯復(fù)合全身麻醉）、C組（全身麻醉），每組20例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2，開放外周靜脈。A、B2組患者由同一人在神經(jīng)刺激儀（德國(guó)寶雅公司 Multistim Sensor）引導(dǎo)下分別采用30 mg噴他佐辛（批號(hào)：G1410252，華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司）+0.4 %羅哌卡因（批號(hào)：1410281，西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司）30 mL和單純0.4 %羅哌卡因30 mL行肌間溝臂叢阻滯，待2組患者臂叢阻滯完全后，3組患者全麻誘導(dǎo)均給予：芬太尼4～5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚和泵入丙泊酚，間斷靜脈推注芬太尼和順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉，術(shù)中通過(guò)調(diào)整麻醉藥的劑量和速度或使用血管活性藥物維持MAP 60～65 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄AB2組臂叢阻滯起效時(shí)間（從麻醉注藥完畢至感覺開始消失）和阻滯完善時(shí)間（從麻醉注藥完畢至痛覺完全消失）。記錄3組患者的蘇醒時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至患者能夠在言語(yǔ)、吸痰等刺激下有睜眼或體動(dòng)反應(yīng)）和拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間）；術(shù)后2、6、12、24、48h的VAS評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為劇痛（VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好、3～4分為基本滿意、>5分為鎮(zhèn)痛差、>7分為鎮(zhèn)痛無(wú)效）；術(shù)后曲馬多的用量（當(dāng)VAS >7分，肌注曲馬多100mg次）及術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者年齡、性別比、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中輸液量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組臂叢阻滯起效時(shí)間和阻滯完善時(shí)間明顯快于B組（P < 0.05）；A、B2組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯短于C組（P < 0.05）（見表1）。A、B2組術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于C組（P < 0.05），且A組在術(shù)后2、6、12 h的VAS評(píng)分明顯低于B組（P < 0.05）（見表2）。A組在術(shù)后曲馬多的用量和惡心、嘔吐的發(fā)生率較B、C2組也明顯降低（P < 0.01）。（見表3）。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療肩袖損傷的主要方法。有報(bào)道在術(shù)后6、12 h分別有27%和62%的患者仍感到劇烈疼痛 [5]，影響術(shù)后早期康復(fù)。緩解此類手術(shù)患者術(shù)后疼痛最常用的是芬太尼等阿片類藥PCIA，但易出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)。對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者行臂叢阻滯能一定程度緩解術(shù)后疼痛[6]，本研究結(jié)果亦表明，A、B2組在各觀察時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于C組。

阿片類藥與局麻藥混合液用于外周神經(jīng)阻滯，可明顯縮短局麻藥起效時(shí)間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[7]；本研究結(jié)果提示，A組臂叢阻滯起效時(shí)間和阻滯完善時(shí)間明顯快于B組，且前者在術(shù)后2、6、12 h的VAS評(píng)分明顯低于后者。其機(jī)制可能是：1）噴他佐辛主要激動(dòng)κ受體，部分拮抗?受體；當(dāng)噴他佐辛聯(lián)合羅哌卡因注入臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)時(shí)，阿片類藥和局麻藥可能通過(guò)作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，產(chǎn)生協(xié)同作用；2）外周神經(jīng)存在阿片受體[3]，因此噴他佐辛可以通過(guò)外周的阿片受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應(yīng)[8]，主要通過(guò)降低感受疼痛傳入神經(jīng)末梢興奮性，抑制動(dòng)作電位傳播；減少神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺素、P物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)，從而使痛覺興奮傳導(dǎo)受阻；3）由于局麻藥內(nèi)混合有小劑量的阿片類藥物，致使藥物吸收減慢，從而延長(zhǎng)單獨(dú)使用局麻藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究提示A、B兩組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間也明顯短于C組，這是因?yàn)楸蹍沧铚膽?yīng)用減少了全麻藥的用量，因此蘇醒和拔管時(shí)間相應(yīng)縮短。以往的阿片類藥物因?qū)?受體發(fā)揮興奮作用，易導(dǎo)致胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃竇部和十二指腸平滑肌緊張度增加，惡心、嘔吐的發(fā)生率較高；而噴他佐辛對(duì)?受體有拮抗作用，故本研究A組較少發(fā)生惡心、嘔吐；本研究噴他佐辛的用量較小，術(shù)后患者未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)。

參 考 文 獻(xiàn)

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