田鵬　屈萬(wàn)明　秦小容

[摘 要] 目的：比較頸椎前路、后路、前后聯(lián)合入路手術(shù)減壓、植骨內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位的臨床效果及安全性。方法：以我院2010年—2013年3年間收治下頸椎骨折脫位患者中隨訪時(shí)間>1.5年，資料完整者73例進(jìn)行回顧性分析。按照其手術(shù)入路，分別納入前路組、后路組、前后聯(lián)合入路組，比較各組患者手術(shù)前后脊髓神經(jīng)功能、力學(xué)參數(shù)變化及圍術(shù)指標(biāo)、植骨融合情況。結(jié)果：前路組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著低于后路組，后路組上述指標(biāo)均顯著低于前后聯(lián)合入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。前路組、后路組術(shù)前脊髓感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能、Cobb's角、椎體水平移位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后各組患者脊髓感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能均顯著提高，但前后聯(lián)合入路組上述指標(biāo)仍顯著低于前路組及后路組；各組患者Cobb's角、椎體水平移位均顯著降低，但前后聯(lián)合入路組上述指標(biāo)仍顯著高于前路組及后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各組患者植骨融合率均為100%。前路組植骨融合時(shí)間為（11.73±2.45）周，后路組為（16.85±2.16）周，前后聯(lián)合入路組為（21.40±2.78）周，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：根據(jù)患者損傷類型、損傷節(jié)段及脊髓受壓部位、受壓程度等多種因素，選取合理的入路方案，是保證手術(shù)效果及安全性、改善患者預(yù)后的前提。

[關(guān)鍵詞] 下頸椎骨折脫位；手術(shù)入路；術(shù)式選擇

中圖分類號(hào)：R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-037-03

DOI：10.11876/mimt201603014

下頸椎位于頸3～7節(jié)段，其范圍較長(zhǎng)且保護(hù)組織缺乏，活動(dòng)度大、穩(wěn)定性差，極易因伸展、屈曲、旋轉(zhuǎn)等外力引發(fā)骨折脫位損傷[1]。徹底減壓、恢復(fù)椎間高度及頸椎正常序列、重建頸椎穩(wěn)定性，是下頸椎骨折脫位的首要治療原則，但傳統(tǒng)顱骨牽引復(fù)位無(wú)法有效滿足解剖復(fù)位要求，療效欠佳[2]。外科手術(shù)良好的復(fù)位效果及神經(jīng)減壓效果在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、解除脊髓壓迫方面發(fā)揮的良好效果已得到一致認(rèn)可，但關(guān)于手術(shù)入路的選擇尚存在一定爭(zhēng)議[3-4]。本研究就前路、后路、前后路聯(lián)合入路術(shù)式治療下頸椎骨折脫位的療效及安全性進(jìn)行對(duì)比，旨在為治療術(shù)式選擇提供參考。

1 一般資料

1.1 病例資料

2010年3月—2013年3月我院收治下頸椎骨折脫位患者中隨訪時(shí)間>1.5年，資料完整者73例。其中男54例，女19例，年齡25～76歲，平均（42.91±8.85）歲，致傷原因：交通事故傷41例，墜落傷24例，壓砸傷5例，跌傷3例；受傷至入院時(shí)間4 h～18 d，平均（2.0±1.9）d；損傷節(jié)段：C3-4段6例，C4-5段14例，C5-6段36例，C6-7段17例；受傷機(jī)制：屈曲壓縮型29例，牽張伸展型10例，屈曲伸展型14例，屈曲旋轉(zhuǎn)型8例，側(cè)屈壓縮型12例。其中47例合并脊髓損傷。

1.2 入路選擇及分組

術(shù)前行影像學(xué)檢查，明確椎管/椎體比值、椎體骨折發(fā)生情況、關(guān)節(jié)突絞鎖或骨折發(fā)生情況及脊髓受壓部位，綜合分析檢查結(jié)果，選擇合適的手術(shù)入路[5]。對(duì)脊髓前方有致壓物或術(shù)前合并小關(guān)節(jié)突絞鎖但閉合復(fù)位成功者，行前路手術(shù)。對(duì)錐體骨折較輕、前柱結(jié)構(gòu)損傷不明顯且脊髓前方未見(jiàn)明顯致壓物者，行后路手術(shù)。對(duì)頸椎骨折脫位嚴(yán)重，脊柱三柱穩(wěn)定性不佳，骨折塊突出椎間盤(pán)進(jìn)入椎管壓迫前方頸髓，且合并椎體爆裂性骨折及四肢癱者，行前后路聯(lián)合手術(shù)。術(shù)畢留置切口引流管，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除；術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、激素類藥物、脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，持續(xù)3～5 d，同時(shí)配合高壓氧治療及康復(fù)鍛煉，術(shù)后10～12 d拆線。

按照患者手術(shù)入路分別將其納入前路組、后路組與前后聯(lián)合入路組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。各組患者均于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月按照美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）標(biāo)準(zhǔn)接受脊髓神經(jīng)功能評(píng)價(jià)[6]：感覺(jué)功能為身體兩側(cè)28個(gè)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的痛覺(jué)及輕觸覺(jué)；運(yùn)動(dòng)功能為上肢、下肢肌力總和。

術(shù)后每隔3個(gè)月復(fù)查各組患者X線片，參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，于末次隨訪時(shí)進(jìn)行植骨融合效果判斷[7]，比較各組融合率及融合時(shí)間。比較其手術(shù)前后脫位椎體間成角（Cobb's角）及椎體水平移位變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果

共有30例患者接受前路手術(shù)，10例患者接受后路手術(shù)，33例患者接受前后路聯(lián)合入路手術(shù)，其術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)情況

前路組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著低于后路組，后路組上述指標(biāo)均顯著低于前后聯(lián)合入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 脊髓神經(jīng)功能

前路組、后路組術(shù)前脊髓感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后各組患者脊髓感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能均顯著提高，但前后聯(lián)合入路組上述指標(biāo)仍顯著低于前路組及后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 力學(xué)參數(shù)

前路組、后路組術(shù)前Cobb's角、椎體水平移位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后各組患者Cobb's角、椎體水平移位均顯著降低，但前后聯(lián)合入路組上述指標(biāo)仍顯著高于前路組及后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 植骨融合及并發(fā)癥

各組患者植骨融合率均為100%。前路組植骨融合時(shí)間為（11.73±2.45）周，后路組為（16.85±2.16）周，前后聯(lián)合入路組為（21.40±2.78）周，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

各組術(shù)中均未見(jiàn)神經(jīng)、氣管、食管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪18個(gè)月以上，未見(jiàn)鈦板及螺釘內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。

3 討論

下頸椎骨折脫位是一種嚴(yán)重的頸椎損傷，多由高能量復(fù)合暴力所致，骨折與脫位同時(shí)存在，往往導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，加之椎體水平移位、椎體間成角畸形，頸椎穩(wěn)定度較差，故該類患者病情十分危重，病殘率高[8]。為緩解頸髓的神經(jīng)癥狀及預(yù)防神經(jīng)后續(xù)損傷，及時(shí)恢復(fù)頸椎正常序列及穩(wěn)定性，在清除損傷部位碎骨塊、血腫、椎間盤(pán)組織的前提下，盡可能恢復(fù)椎間高度和生理曲度、徹底減壓是下頸椎骨折脫位的基本治療原則[9]。關(guān)鍵在于通過(guò)早期復(fù)位及合適的內(nèi)固定治療，解除頸髓壓迫。

應(yīng)根據(jù)患者自身病情及全身狀態(tài)，按照頸椎損傷的原因、機(jī)制、節(jié)段及脊髓受壓位置選擇合理入路[10-11]。前路手術(shù)主要適用于頸椎前結(jié)構(gòu)損傷患者，包括頸椎體壓縮性、粉碎性、爆裂性骨折并伴有椎間盤(pán)損傷者，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中無(wú)須體位變換，大大降低了醫(yī)源性脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，且王雷等[12]研究發(fā)現(xiàn)，前路手術(shù)可在直視下清除損傷頸椎體及椎間盤(pán)組織，對(duì)脊椎畸形、頸椎異常序列的糾正效果佳，且減壓更為徹底。此外，前路手術(shù)融合節(jié)段相對(duì)較少，手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間短且出血量低，對(duì)于手術(shù)耐受度不佳的患者亦適用[13]。該方案的缺陷在于，對(duì)于存在單側(cè)或者雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖的患者，復(fù)位難度較高，且若撬撥復(fù)位或撐開(kāi)器撐開(kāi)過(guò)度均可能增加脊髓損傷或神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。后路手術(shù)一般用于前路手術(shù)復(fù)雜度較高，或合并頸椎后方組織的牽張性損傷、頸椎后突畸形患者，其優(yōu)勢(shì)在于可直視下解除上下關(guān)節(jié)突絞鎖，且椎弓根螺釘及側(cè)塊釘棒系統(tǒng)固定較前路更牢固，生物力學(xué)穩(wěn)定性更高[14]。但本研究前路組、后路組術(shù)前Cobb's角、椎體水平移位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述結(jié)論存在一定差異，考慮與后路組患者術(shù)前Cobb's角、椎體水平移位偏高有關(guān)。需要注意的是，行椎弓根螺釘固定時(shí)，如果置釘準(zhǔn)確度不高即可引發(fā)脊髓、椎動(dòng)脈或者鄰近的椎弓根損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需重點(diǎn)關(guān)注后路手術(shù)的術(shù)中精密操作。對(duì)于三柱嚴(yán)重?fù)p傷的下頸椎骨折脫位患者，前路、后路手術(shù)一般均無(wú)法達(dá)到徹底頸髓治療效果，故需采用前后聯(lián)合入路。該方案綜合了前后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，復(fù)位牢固性更佳、頸椎穩(wěn)定性更好，但其缺點(diǎn)也顯而易見(jiàn)，即創(chuàng)傷大、術(shù)中體位變換增加醫(yī)源性脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于多數(shù)患者而言，非必要的前提下無(wú)須首選前后聯(lián)合入路術(shù)式。

Van等[15]報(bào)道，過(guò)往下頸椎骨折脫位的手術(shù)治療中，神經(jīng)損傷、螺釘松動(dòng)、植骨不融合、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，限制了外科治療的應(yīng)用。但本研究結(jié)果示，各組患者植骨融合率均達(dá)到100%，且術(shù)中、術(shù)后均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，表明隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟、圍術(shù)期護(hù)理能力的顯著提高及術(shù)后藥物的規(guī)范化應(yīng)用，下頸椎骨折脫位外科手術(shù)治療的安全性已得到有效保證。

參 考 文 獻(xiàn)

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