劉軍，陳超伍，陳娟，鄧登豪，陳娣，魯幫巧，陸玲波（揚州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院膽胰中心，江蘇揚州225001）

?

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)導(dǎo)絲輔助膽道活檢技術(shù)在膽道惡性梗阻中的臨床應(yīng)用

劉軍，陳超伍，陳娟，鄧登豪，陳娣，魯幫巧，陸玲波
（揚州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院膽胰中心，江蘇揚州225001）

摘要：目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）導(dǎo)絲輔助膽道活檢技術(shù)在膽道惡性腫瘤合并膽道梗阻中的應(yīng)用。方法 在ERCP過程中，62例膽道惡性梗阻患者行ERCP時利用導(dǎo)絲輔助下向膽管內(nèi)引入活檢鉗對病變處進行活檢獲取標本。結(jié)果 經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢技術(shù)行膽道活檢夾取組織塊成功率為100.0%，62例鉗夾活檢中41例獲得組織學(xué)診斷，活檢敏感性為66.1%，活檢未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。同時研究發(fā)現(xiàn)膽管上中段活檢陽性率（上段76.9%；中段78.6%）明顯高于膽管下段（45.5%）（P＜0.05），膽管原發(fā)腫瘤活檢陽性率（88.2%）高于非膽管起源腫瘤（胰腺癌陽性率35.3%）引起的膽道梗阻（P＜0.01）。結(jié)論 經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢技術(shù)是安全、簡便、易于掌握地獲取病理的一種有效手段，為梗阻性黃疸定性診斷提供了重要方法。

關(guān)鍵詞：膽道惡性梗阻；活檢；病理學(xué)檢查；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)

膽道惡性梗阻（包括膽管原發(fā)腫瘤、膽管周圍腫瘤、膽管周圍轉(zhuǎn)移瘤）是導(dǎo)致阻塞性黃疸的重要原因，典型病例通過超聲、CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）等影像學(xué)檢查不難作出診斷。但引起阻塞性黃疸的病因眾多，除了膽管原發(fā)腫瘤、膽管周圍腫瘤、膽管周圍轉(zhuǎn)移瘤，還有結(jié)石、炎癥狹窄、膽管損傷及先天變異等，單憑影像學(xué)判斷其良惡性和準確病因不易，往往需要組織學(xué)確定診斷。依靠B超或CT引導(dǎo)穿刺，病理確診率低、風(fēng)險大。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下活檢技術(shù)為獲取病理提供了重要手段，但直接膽管活檢鉗活檢難度大、風(fēng)險高。本研究改良使用導(dǎo)絲輔助下向膽管內(nèi)引入活檢鉗對病變處進行活檢，明顯提高了活檢成功率，同時陽性率也得到明顯提高，這種活檢方式在以往文獻中未見報道?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年11月-2015年10月，經(jīng)本科診治的經(jīng)手術(shù)或臨床隨訪（12個月）確診為膽管惡性腫瘤的患者62例。其中，男33例，女29例，年齡37～86歲，平均（66.56±19.51）歲。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）造影提示膽總管下段占位22例、膽管中段梗阻14例、膽管上段及肝門部占位26例。其中，膽管癌34例，胰腺癌17例，膽囊癌9例，有2例系腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫所致。患者均有不同程度黃疸，總膽紅素56～482μmmol/L，合并膽總管結(jié)石2例。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 GIF-260電子胃鏡，TJF-240十二指腸鏡，Olympus雙腔切開刀、導(dǎo)絲（美國COOK 0.035），超細內(nèi)鏡活檢鉗（南京微創(chuàng)），X光機（美國GE公司）。

圖1 導(dǎo)絲在乳頭口處引導(dǎo)活檢鉗進入膽管

圖2 導(dǎo)絲引導(dǎo)下活檢鉗插入膽管內(nèi)進行活檢

1.2.2 方法 62例患者行ERCP檢查，應(yīng)用雙腔切開刀膽管插管并行造影了解膽管情況，明確病變部位及范圍。沿造影管插入導(dǎo)絲通過狹窄，乳頭開口處行十二指腸乳頭處切開（endoscopic sphincterotomy，EST）0.6～0.8 cm，留置導(dǎo)絲，退出切開刀。通過ERCP留置在膽管內(nèi)的導(dǎo)絲引導(dǎo)進行膽管病變處活檢，首先將活檢鉗沿內(nèi)鏡鉗道插至乳頭口處，助手將活檢鉗在乳頭外口處夾住留置在膽管內(nèi)的導(dǎo)絲（圖1），然后內(nèi)鏡操作者將活檢鉗及導(dǎo)絲同步一起推送進入膽管，X線透視下將活檢鉗插至病變狹窄處（圖2），張開活檢鉗并向前推進5～10 mm，然后收緊活檢鉗夾取組織，在病變處如此反復(fù)3～5次，成功夾取到至少2塊以上呈白色的米粒樣組織塊。如有狹窄，先行探條擴張膽管，確?；顧z鉗抵達狹窄處?；顧z組織用10%甲醛固定后送檢病理。退出活檢鉗后，放置內(nèi)置引流管或放置鼻膽管引流。待病理評估下一步治療措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 10.0軟件包處理，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活檢組織學(xué)

根據(jù)病史回顧、相關(guān)檢查及部分手術(shù)后病理確診其中膽管起源惡性腫瘤34例，膽囊惡性腫瘤9例，胰腺惡性腫瘤17例。這些膽道梗阻病例在導(dǎo)絲輔助引導(dǎo)下行活檢術(shù)，62例全部成功獲得病變組織塊，其中41例獲得組織學(xué)診斷。

2.2 不同類型膽管腫瘤活檢敏感性

不同類型膽道惡性梗阻活檢敏感性：膽管癌30/34例，胰腺癌6/17例，膽囊癌5/9例，胃腸腺癌轉(zhuǎn)移0/2例?；顧z鉗鉗夾活檢病理學(xué)敏感率為66.1%。原發(fā)于膽管病變的膽道鉗夾活檢陽性率高，膽管癌活檢陽性率明顯高于胰腺癌（88.2%比35.3%，P＜0.01）。而非起源于膽管腫瘤，如膽囊癌與胰腺癌比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 不同部位膽管腫瘤活檢敏感性

不同部位膽管惡性梗阻活檢敏感性：膽管上段、肝門部活檢獲得病理證實20/26例，膽管中段11/14例，膽管下段10/22例。膽管上、中段比膽管下段梗阻病例能夠獲得更高的活檢陽性率（P＜0.05）。見表2。

2.4 并發(fā)癥

62例患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，4例并發(fā)輕度膽道感染（體溫小于38.5℃），1例一過性黑便，均內(nèi)科保守治療穩(wěn)定，無穿孔病例。

表1 導(dǎo)絲輔助膽管癌活檢敏感性

表2 不同部位膽管腫瘤活檢敏感性

3 討論

膽道惡性梗阻性疾病需盡可能明確病變性質(zhì)，才能為下一步治療制定方案（包括手術(shù)、化療、放療和射頻治療等），這些都有賴于病理診斷。

膽管及周圍惡性腫瘤引起的惡性阻塞性黃疸，早期無特異性臨床表現(xiàn)，患者以黃疸就診時多已至晚期，因癌腫組織已侵犯膽管周圍組織，加之患者高齡、體質(zhì)差等諸多限制，僅少數(shù)患者能通過外科根治切除和獲得病理學(xué)診斷，手術(shù)病理學(xué)診斷率很低。同時膽管腫瘤在膽管壁內(nèi)呈潛行性生長，體積小，占位效應(yīng)差，影像學(xué)難以直接顯示瘤灶，超聲（ultrasonography，US）或CT導(dǎo)向下穿刺活檢無法準確定位和穿刺，并且總肝管和總膽管周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大量血管伴行，穿刺容易損傷血管招致嚴重并發(fā)癥，診斷陽性率僅40.0%左右［1］。也有報道在膽道惡性梗阻性黃疸患者中采取經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）途徑，然后沿管道插入活檢鉗活檢，取得較好效果［2-3］，但有賴于膽道顯著梗阻，才能夠行PTCD，同時此方法操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大。

隨著ERCP技術(shù)的開展，通過內(nèi)鏡使用細胞刷可獲取病理，但刷檢獲得多為細胞水平，而且陽性率較低，通過刷檢膽管、胰腺癌診斷率僅為32.5%［4］。能夠獲得病理組織，可大大提高陽性診斷，雖然也有不少報道ERCP膽管活檢，但活檢陽性率一直是難題，最新薈萃分析膽管內(nèi)活檢的總體敏感性僅為48.1%［5］，經(jīng)ERCP途徑活檢難點就是將活檢鉗插入膽管，在行ERCP時其他器械往往中間可經(jīng)導(dǎo)絲，或插入導(dǎo)管均較柔軟，插入膽管并不困難。但由于活檢鉗不能經(jīng)由導(dǎo)絲，同時活檢鉗偏硬，直接插入膽管時，由于膽管的走向（活檢鉗自鉗道插入膽管需要變換超過90°彎角），活檢鉗頭端往往頂住對側(cè)膽管壁并沿管壁滑動，極易造成膽管損傷、甚至穿孔。所以ERCP途徑活檢主要限于十二指腸乳頭口及膽管下段為主，對于膽管中、上段往往是活檢困難部位，臨床仍多用細胞刷檢獲取細胞［6-7］。

為了提高活檢成功率，本研究通過ERCP在解除膽道梗阻的同時，通過活檢鉗咬住導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲將活檢鉗帶到病灶處，進行活檢就變得容易。筆者選用超細內(nèi)鏡使用活檢鉗，質(zhì)地偏軟，易于彎曲，在留置膽管導(dǎo)絲的情況下，超細活檢鉗也易于通過內(nèi)鏡鉗道。活檢鉗送入膽道前，在乳頭口首先將活檢鉗夾住導(dǎo)絲，此時推動導(dǎo)絲將活檢鉗帶入膽管變得容易很多，在X線透視下將活檢鉗送達病灶處，然后張開活檢鉗對狹窄處進行鉗夾活檢，從而顯著提高獲取活檢標本成功率。本組62例，通過ERCP途徑獲取標本成功率100.0%，沒有穿孔等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

62例膽道活檢中41例獲得組織病理學(xué)診斷，敏感率為66.1%，較傳統(tǒng)活檢方法敏感性有明顯提高。同時發(fā)現(xiàn)活檢陽性率與腫瘤部位、腫瘤的類型有密切關(guān)系，起源于膽管原發(fā)腫瘤病理陽性率達88.2%，由于病灶位于膽管內(nèi)，易于獲取病理，明顯高于胰腺、膽囊或轉(zhuǎn)移瘤（P＜0.05），這可能與胰腺癌、膽囊癌部分系壓迫膽管非浸潤有關(guān)，而起源于膽囊惡性腫瘤與胰腺腫瘤活檢差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而病灶位于膽總管上、中段獲取陽性病理與膽管下段差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這也許與膽管上、中段更多是膽管原發(fā)腫瘤有關(guān)，膽管下段膽道梗阻可能較多來自于胰頭壓迫所致。

綜上所述，經(jīng)ERCP導(dǎo)絲輔助膽道活檢技術(shù)是安全、簡便、易于掌握的獲取病理的一種有效手段，可以明顯提高病理診斷水平，為梗阻性黃疸定性診斷提供了重要方法。同時也發(fā)現(xiàn)了不同部位、不同起源腫瘤活檢陽性率有較大差別，也為膽道活檢提供了重要指導(dǎo)意義。

參考文獻：

［1］WEBER A, SCHMID R M, PRINZ C , et al. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma［J］. World J Gastroenterol, 2008, 14（26）: 4131-4136.

［2］JUNG G S, HUH J D, LEE S U, et al. Bile duct:analysis of percutaneous transluminal forceps biopsy in 130 patients suspected ofhaving malignant biliary obstruction［J］. Radiology, 2002, 224（3）: 725-730.

［3］韓新巍,李永東,馬波,等.對阻塞性黃疸行膽道活檢的臨床研究［J］.中華消化雜志, 2004, 24（6）: 341-343.

［4］MOHAMMAD A H, MOUSAVI M, SALEHI B, et al. Biliary brush cytology in the assessment of biliary strictures at a tertiary center in Iran［J］. Asian Pac J Cancer Prev, 2011, 12（10）: 2793-2796.

［5］NAVANEETHAN U, NJEI B, LOURDUSAMY V, et al. Comparative effectiveness of biliary brush cytology and intraductal biopsy for detection of malignant biliarystrictures: a systematic review and meta-analysis［J］. Gastrointest Endosc, 2015, 81（1）: 168-176.

［6］SHIEH F K, LUONG-PLAYER A, KHARA H S, et al. Improved endoscopic retrograde cholangiopancreatography brush increases diagnostic yield of malignant biliary strictures［J］. World J Gastrointest Endosc, 2014, 6（7）: 312-317.

［7］WAKASA T, INAYAMA K, HONDA T, et al. Brushing cytology of the biliary tract: bile juice from the ERCP sheath tube provides cell-rich smear samples［J］. Acta Cytol, 2014, 58（4）: 398-405.

（吳靜 編輯）

Clinical application of guidewire-assisted biopsy through ERCP in treatment of biliary malignant obstruction

Jun Liu, Chao-wu Chen, Juan Chen, Deng-hao Deng, Di Chen, Bang-qiao Lu, Ling-bo Lu
（Department of Pancreaticobiliary Center, the First Hospital affiliated to Yangzhou University, Yangzhou, Jiangsu 225001, China）

Abstract:Objective To evaluate the guidewire-assisted biopsy technique through ERCP applied in biliary malignant obstruction. Methods During the ERCP procedure, biopsy forceps assisted by guidewire inserted into the bile duct to biopsy the lesion and obtain specimens in 62 cases of malignant biliary obstruction. Results Success rate was 100.0%, 46 cases were histological diagnosed by forceps biopsy in 62 cases, Positive diagnosis rate was 66.1%. There was no serious complications occurred after biopsy. The study also found that positive biopsy rate in the upper and middle bile duct（upper 76.9%; middle 78.6%）was significantly higher than the distal bile duct（35.3%）（P＜0.05）, primary cholangiocarcinoma biopsy positive rate（88.2%）was higher than cancer of non-biliary origin（pancreatic cancer 47.1%）（P＜0.01）.Conclusion Guidewire-assisted biopsy through ERCP is safe, simple ,easy technique and effective to obtaining pathological specimens, it also provides an important method in diagnosis of obstructive jaundice.

Keywords:malignant biliary obstruction; biopsy; pathology; endoscopic retrograde cholangio pancreatography

中圖分類號：R735.8

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.012

文章編號：1007-1989（2016）05-0057-04

收稿日期：2015-12-22

［通信作者］陳超伍，E-mail：sbyy_ccw@163.com