李娜，趙春光，張桂香（中南大學湘雅醫(yī)院消化內科，湖南長沙410008）

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急性胰腺炎患者應用三腔營養(yǎng)管與螺旋胃管給予腸內營養(yǎng)的效果觀察

李娜，趙春光，張桂香
（中南大學湘雅醫(yī)院消化內科，湖南長沙410008）

摘要：目的 探討急性胰腺炎（AP）患者應用三腔營養(yǎng)管與螺旋胃管給予腸內營養(yǎng)的效果。方法 選取73例自2013年10月-2015年6月該院收治的AP患者進行早期腸內營養(yǎng)，其中42例使用三腔營養(yǎng)管予以早期營養(yǎng)，31例使用螺旋胃管予以早期營養(yǎng)，對比兩種管路在頭72 h內的胃殘余量、反流誤吸的發(fā)生率、堵管率、移位率、喂養(yǎng)不耐受、患者不適程度以及是否達到最終喂養(yǎng)目標等方面是否存在差異。結果 三腔營養(yǎng)管在胃殘余量、反流誤吸率、喂養(yǎng)不耐受以及最終達到喂養(yǎng)目標等腸內營養(yǎng)學方面對比螺旋胃管組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在堵管率（三腔管胃管端）方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 三腔營養(yǎng)管對比螺旋胃管在AP患者腸內營養(yǎng)學方面差異有統(tǒng)計學意義，對于無禁忌胰腺炎患者應優(yōu)先選用作為早期腸內營養(yǎng)通路。

關鍵詞：急性胰腺炎；三腔喂養(yǎng)管；螺旋胃管；腸內營養(yǎng)

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內科的常見病，多繼發(fā)于膽道結石、高脂血癥、酒精濫用、藥物以及自身免疫系統(tǒng)疾病等。近年來發(fā)病率有所上升，英國最近報道，AP發(fā)病率從1999年的27.6/10萬增加到2010年的36.4/10萬，平均每年增加2.7%［1］，患者整體預后相對較差，近年來所有住院AP患者的死亡率從4.3%減少到3.3%，而急性重癥胰腺炎的死亡率從18.5%減少到13.3%［2］。而早期給予患者適當的腸內營養(yǎng)，有助于改善患者的預后［3］。在2013年以前，我院臨床上多采用螺旋胃管放置于幽門后行腸內營養(yǎng)以達到早期營養(yǎng)的目的，但是難以解決患者反流誤吸的問題，2013年以后，我院采用胃鏡下幽門后放置三腔營養(yǎng)管行腸內營養(yǎng)的治療方案，以同時達到行早期腸內營養(yǎng)和減少患者發(fā)生胃潴留和反流誤吸的目的，但三腔管結構復雜，放置難度較大，對患者的刺激也較明顯。本文旨在對比在AP患者早期營養(yǎng)策略中使用三腔營養(yǎng)管和螺旋胃管的優(yōu)勢與不足。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2013年10月-2015年6月湘雅醫(yī)院消化內科收治的AP患者73例，無其他嚴重的肝、心、腎等重要臟器疾病，無重大手術史及藥物過敏史；胰腺炎發(fā)病后無超過24 h的嚴重器官功能障礙；排除標準：患者中途要求轉院或者放棄治療等造成的數據丟失。將其分為三腔營養(yǎng)管組（n=42）和螺旋胃管組（n=31）。73位患者的性別、平均年齡和體質指數（body mass index，BMI）進行統(tǒng)計學分析，經檢驗，性別、平均年齡和BMI差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

1.2 置管方法

如醫(yī)生團隊評估患者無迫切的腸內營養(yǎng)需求，均先行嘗試盲插置入營養(yǎng)管路，留置＞12 h后行超聲或者腹平片予以確認管路位置，若管路位置不理想則在內鏡指導下調整管路到位。

1.3 管路評價

1.3.1 盲插成功率 所有管路均由同一人按1.2所示置管方法放置并評價，如超聲或腹平片提示放置到位則視為徒手盲插成功，統(tǒng)計螺旋胃管以及三腔營養(yǎng)管徒手盲插的成功例數并分別計數，統(tǒng)計兩者盲插成功率。

1.3.2 移位率 管路放置到位后，于患者鼻端標記管路深度后每6 h復查管路深度，如管路上滑＜10 cm則及時徒手重置并行影像學檢查（超聲或者腹平片）予以確定管路重新放置到位，視為未出現移位；如超過10 cm視為管路嚴重移位并在內鏡指導下重新予以置入并計數計算移位率，對于置入三腔營養(yǎng)管的患者，在三腔營養(yǎng)管胃管端予以持續(xù)負壓引流。

1.3.3 堵管率以及患者對管路的不適程度 對于置入三腔管的患者，如胃管端或空腸管端出現明顯阻塞，予以氣體、液體沖擊、導絲疏通均無法再通視為堵管并分別計數以及計算平均堵管時間，對于置入螺旋胃管的患者，空腸管端出現明顯阻塞，予以液體沖擊以及導絲疏通均無法再通視為堵管并計數以及計算平均堵管時間。

患者對管路的不適程度以1～5為分數等級，要求患者自行對管路的不適程度予以評分，1分為無明顯不適，5分為完全無法忍受，需要鎮(zhèn)痛治療。

1.3.4 Ranson評分 是根據AP患者入院至48 h的病情的變化，對患者進行胰腺炎危重程度的評分。具體評分方法見表2。

1.3.5 兩組患者Ranson評分比較 三腔營養(yǎng)管組評分為（2.24±0.60），螺旋胃管組評分為（2.11±0.70），經t檢驗，兩組患者Ranson評分差異無統(tǒng)計學意義（t=2.13，P＞0.05）。

1.4 營養(yǎng)學評價方法

表1 兩組患者基本資料比較

表2 Ranson評分細則

1.4.1 胃殘余量測定 管路放置到位后即可按照醫(yī)囑勻速行腸內營養(yǎng)，行腸內營養(yǎng)后每3 h暫停喂養(yǎng)，患者取頭高30°臥位，用注射器連接患者的胃管回抽，所抽出的胃內容物的量即為胃殘余量，收集并計算患者開始腸內營養(yǎng)的前72 h內的平均胃殘余量。1.4.2反流誤吸率 以下3種情況視為嚴重的反流誤吸：①患者如出現明顯的口腔以及咽喉內的腸內營養(yǎng)液殘留；②患者吸痰時出現明顯的腸內營養(yǎng)液被吸出；③患者嗆咳或吐痰時出現明顯的腸內營養(yǎng)液。

1.4.3 喂養(yǎng)不耐受 如果患者出現明顯的腹脹，腹瀉以及其他的不耐受癥狀需要調整腸內營養(yǎng)飼養(yǎng)種類或者飼養(yǎng)速度，甚至聯合應用靜脈營養(yǎng)，視為營養(yǎng)不耐受計數并且計算不耐受的比率。

1.4.4 喂養(yǎng)達標 在開始腸內營養(yǎng)之前，由醫(yī)生團隊確定患者預定的腸內營養(yǎng)目標值，在72 h后判斷患者進行腸內營養(yǎng)的劑量和種類是否達到預期目標并分別計數統(tǒng)計比較。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 管路系統(tǒng)評價

對兩種管路患者盲插成功率進行估計，三腔營養(yǎng)管患者盲插成功率為66.7%，螺旋胃管患者盲插成功率為83.9%，經χ2檢驗，盲插成功率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.74，P＞0.05）；對兩組管路的移位率進行統(tǒng)計，三腔營養(yǎng)管患移位率為31.0%，螺旋胃管患者移位率為6.5%，經χ2檢驗，移位率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.56，P＜0.05），考慮可能與管路直徑不同有關，并對所有明顯移位的管路在內鏡下進行了重置，另外，在重置管路的過程中發(fā)現，需要管路重置的患者，其胃鏡下消化道黏膜受損程度往往較不需重置管路患者重。對兩種管路的堵管率進行統(tǒng)計，三腔管胃管端堵管率為0.0%，螺旋胃管堵管率為9.7%，經χ2檢驗差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.24，P＜0.05）；三腔管空腸管端堵管率為14.3%，螺旋胃管堵管率為9.7%，經χ2檢驗差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.35，P＞0.05）。見表3。

2.2 患者不適程度

患者對于兩種管路的不適程度得分的比較，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=-4.16，P＜0.05）。見表4。

2.3 營養(yǎng)學評價

2.3.1 胃殘余量測定 分組測量了兩組患者管路置入后每4 h的胃殘余量并計量，經t檢驗，胃殘余量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5及附圖。

2.3.2 兩組患者的營養(yǎng)學評價 對置入兩種管道的患者反流誤吸率進行統(tǒng)計，三腔營養(yǎng)管患者的誤吸率為35.5%，螺旋胃管患者的誤吸率為48.8%，經χ2檢驗，反流誤吸率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.50，P＜0.05）；對置入兩種管路的患者不耐受率進行統(tǒng)計，三腔營養(yǎng)管患者的不耐受率為7.1%，螺旋胃管患者的不耐受率為16.1%，經χ2檢驗，不耐受率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.48，P＞0.05），對于不耐受的患者，醫(yī)生團隊均及時給予醫(yī)療干預；對兩組患者的喂養(yǎng)達標率進行統(tǒng)計，三腔營養(yǎng)管喂養(yǎng)達標率為95.2%，螺旋胃管患者喂養(yǎng)達標率為96.8%，經χ2檢驗，喂養(yǎng)達標率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.89，P＜0.05），但90.0%以上的患者均達到了預定的喂養(yǎng)目標。見表6。

表3 兩種管路效果比較%

表4 兩種管路患者不適程度的比較（分±s）

表4 兩種管路患者不適程度的比較（分±s）

組別 不舒適程度評分 t值 P值三腔營養(yǎng)管組（n=42） 3.02±0.16 -4.16 0.001螺旋胃管組（n=31） 2.13±0.13

表5 兩種管路患者胃殘余量的比較（ml±s）

表5 兩種管路患者胃殘余量的比較（ml±s）

組別 胃殘余量 t值 P值三腔營養(yǎng)管組（n=42） 97.42±57.11 5.59 0.000螺旋胃管組（n=31） 44.29±20.14

附圖 兩組患者胃殘余量的比較

表6 兩種管路患者的營養(yǎng)學評價比較 %

3 討論

對AP患者進行早期腸內營養(yǎng)目前已被證實可以改善患者預后，因其可以在一定程度上降低患者胃潴留的發(fā)生率，減少患者出現反流誤吸的風險，但使用何種劑型以及何種腸內喂養(yǎng)方式目前尚有爭論［4］。盡管腸內營養(yǎng)的實施難度要大于胃內營養(yǎng)，但是腸內營養(yǎng)可能會給患者帶來更低的營養(yǎng)風險［5］。

在管路的營養(yǎng)學評價方面，三腔營養(yǎng)管在胃殘余量、反流誤吸率以及喂養(yǎng)達標率方面對比螺旋胃管差異有統(tǒng)計學意義。究其原因，由于三腔營養(yǎng)管在具備空腸管開口的同時，存在胃端的多個開口（7 mm×5個），可以在給予腸內營養(yǎng)的同時最大限度地持續(xù)引流胃內容物。因此，在胃殘余量方面對比螺旋胃管有著極大優(yōu)勢，而GUILLOU等［6-7］發(fā)現，胃殘余量和患者反流誤吸的發(fā)生率密切相關，因而胃殘余量的減少也降低了患者反流誤吸的發(fā)生率，這一點本研究中也得到了證實。同時，由于患者胃內容物得到了充分引流從而降低了胃潴留的發(fā)生率，從而使得膽汁的分泌更加貼近生理分泌而減少了對上消化道的刺激尤其是對食道的刺激［8］，在患者腸內營養(yǎng)的耐受性方面，三腔胃管對比螺旋胃管差異有統(tǒng)計學意義；在堵管率的對比上，螺旋胃管和三腔營養(yǎng)管空腸端的堵管率大致相當，而三腔營養(yǎng)管的胃管端的堵管率要遠遠低于螺旋胃管，分析管路結構可發(fā)現，三腔營養(yǎng)管的胃管端開口更大更多，內徑也更粗，一旦空腸端被堵塞無法給予營養(yǎng)制劑時，可臨時使用胃管端作為營養(yǎng)、水及藥物通道。因此，在針對胰腺炎患者的早期腸內營養(yǎng)中，三腔營養(yǎng)管的營養(yǎng)學意義較螺旋胃管更高。

而在管路的系統(tǒng)評價方面，螺旋胃管在患者不適程度以及管路移位率方面對比三腔營養(yǎng)管均存在統(tǒng)計學優(yōu)勢。通過分析管路結構發(fā)現，由于三腔管需要同時容納胃管、空腸管以及平衡管，后部外徑Φ=5.9 mm，對比螺旋胃管外徑Φ≈2.9 mm明顯增寬，而三腔營養(yǎng)管增大的管路在鼻-喉部較螺旋胃管摩擦更大，給患者帶來了更大的刺激和不適感，甚至出現部分欠合作的患者試圖自行拔管，因而加大了臨床工作難度。同時由于三腔管的管徑更粗，對患者鼻-喉部的摩擦以及刺激更大，引起患者消化道肌肉逆向運動的可能更大，三腔營養(yǎng)管的移位風險相比螺旋胃管更高。因此，需要醫(yī)務人員予以更密切的關注以及更及時的處理。

值得注意的是，兩種管路在徒手盲插的成功率方面并未體現出明顯的統(tǒng)計學差異，大致與國內其他醫(yī)療結構的盲插成功率相當［9］。但是螺旋胃管在臨床工作中徒手盲插難度較三腔營養(yǎng)管更低也更易于掌握，操作時間相對也較短［10］。通過分析兩種管路的材質發(fā)現，螺旋胃管的導絲為編織鋼絲導絲，材質較柔韌，在過喉-食道-胃過程中可以給管腔更有效的支撐，而當退出導絲后管腔較三腔營養(yǎng)管更為柔軟。當盲插至胃部分退出導絲后，螺旋胃管形成自然螺旋可以更好的模擬食糜，隨著胃腸蠕動逐步向下深入至十二指腸以及空腸［11］；而三腔營養(yǎng)管的導絲為彈簧鋼絲導絲，強度有限，支撐效果不佳，盲插至胃退出導絲后，三腔管的腸管部分過于堅韌從而難以跨過幽門，往往在胃竇部分形成反折，逆向返回胃內，難以隨著胃腸蠕動向下進入下級腸管。而在重新放置管路的過程中，鏡下發(fā)現反折的管路對胃黏膜存在一些輕微擦傷，這一點在SHERMAN等［12］的研究中也得到了證實。

本研究的優(yōu)勢之處在于從多個角度系統(tǒng)評價兩種管路的不足之處，立體化地描述了兩種管路系統(tǒng)在臨床中的優(yōu)缺點，另本次研究的臨床操作均為同一醫(yī)護團隊進行，減少了人工干預帶來的對研究結果的影響。由于是回顧性的分析，本研究亦存在不足之處。首先對比研究的病例數仍略不足，研究結果存在隨機性；其次缺乏對管路總體留置時間以及最終預后的隨訪，而胰腺炎患者的生存率以及管路留置時間也是治療效果的一部分。

綜上所述，對于需要早期腸內營養(yǎng)的AP患者來說，使用三腔營養(yǎng)管作為腸內營養(yǎng)的通路，在營養(yǎng)學方面對比螺旋胃管差異有統(tǒng)計學意義，而在管路的管理方面，螺旋胃管對比三強營養(yǎng)管存在統(tǒng)計學差異，需要更多的醫(yī)療護理工作干預?？紤]到AP患者死亡率偏高，而充分的早期腸內營養(yǎng)可以明顯改善患者預后。因此，應在無禁忌的胰腺炎患者中優(yōu)先選用三腔營養(yǎng)管作為早期腸內營養(yǎng)通路。

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（曾文軍 編輯）

Observation of parenteral nutrition of acute pancreatitis patients through freak trelumina and spiral tube

Na Li, Chun-guang Zhao, Gui-xiang Zhang
（Department of Digestive Diseases, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China）

Abstract:Objective To evaluate the application of early parenteral nutrition of acute pancreatitis patients through freak trelumina and spiral tube. Methods Collect 73 patients according to the diagnostic criteria who were admitted to the Xiangya Hospital, Central South University from October 2013 to June2015, 42 were implanted with freak trelumina and 31 were planted with spiral tube to start early EN, compare the 2 groups with the gastric stump in first 72 h, the incidence of nausea and vomiting, tube-blocking, tube displacement, tolerance of feeding, physical comforts and whether reach the goal of feeding. Results The freak trelumina group is prior to the spiral tube group at the gastric stump in first 72 h, the incidence of nausea and vomiting, tolerance of feeding and whether reach the goal of feeding（P＜0.05）, also shows statistical difference at tube-blocking（P＜0.05）. Conclusions Freak trelumina is certain prior to spiral tube as nutrition path, which should be chosen as a prior way to deliver nutrition for acute pancreatitis patients.

Keywords:acute pancreatitis; freak trelumina; spiral tube; enteral nutrition

中圖分類號：R576

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.007

文章編號：1007-1989（2016）05-0030-05

收稿日期：2016-03-01