薩仁，國家喜（.自達康（北京）科技有限公司，北京 0007；.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 00039）

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基于TPA的主動醫(yī)療服務模式研究

薩仁1，國家喜2
（1.自達康（北京）科技有限公司，北京 100027；2.中國人民解放軍總醫(yī)院，北京 100039）

摘要：TPA第三方管理在國外已經(jīng)取得一定程度的發(fā)展，在國內(nèi)開展TPA第三方管理服務，可以實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險公司間的信息互通，方便大眾享受便捷的商業(yè)保險理賠服務。在此基礎上，建立結(jié)合醫(yī)療和保險的健康服務模式，通過第三方管理對保險客戶提供針對性的健康管理服務。

關(guān)鍵詞：TPA；醫(yī)療保險；主動服務

1　引言

2009年中共中央國務院發(fā)布了《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中明確指明了要“加快建設醫(yī)療保障體系”，以及“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”。

加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。［1］

鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務。［1］

2　國內(nèi)外TPA的發(fā)展

第三方管理（TPA：Third Party Administration）狹義上是指保險機構(gòu)將醫(yī)療保險業(yè)務的后臺處理（主要是醫(yī)療服務和理賠支付管理）外包給第三方機構(gòu)，直接購買其技術(shù)、管理等服務。通過引進第三方管理，能夠為保險者和經(jīng)辦機構(gòu)提供經(jīng)驗數(shù)據(jù)、風險管控、醫(yī)療服務供方管理等多方面支持，從而有效降低信息、技術(shù)和風險障礙，促進各相關(guān)主體的利益均衡。［2］

2.1美國TPA的發(fā)展狀況

美國1946年頒布的Taft Hartley法案，使得工會聯(lián)盟開始著手為工會會員制定一些健康保障計劃，而是否有參加保障計劃資格，需要經(jīng)過復雜的計算和審核才可以確定，因此一些專門的管理機構(gòu)成立并專門負責這一類的工作，這就是最早期的第三方管理。而隨著工作的開展和業(yè)務的拓展，這些管理機構(gòu)又逐步承擔了健康檔案管理工作等一系列的服務性工作。

目前美國主要通過健康維護組織，向消費者提供健康服務，以實現(xiàn)醫(yī)療經(jīng)費管理和醫(yī)療服務的結(jié)合。這與傳統(tǒng)的健康保險中，保險公司和醫(yī)療服務相分離的狀況是不同的。提供服務的組織，除了經(jīng)營保險業(yè)務以外，還擁有著穩(wěn)定的醫(yī)療資源。這類健康保險組織，很好地將醫(yī)療服務的提供者和醫(yī)療保險經(jīng)費的出資者統(tǒng)一了起來。

2.2英國TPA的發(fā)展狀況

英國由國家衛(wèi)生部門作為第三方管理機構(gòu)為全英國國民提供免費醫(yī)療服務，英國國民只需要繳納保險費，即可納入社會保險體系中，享受全面的醫(yī)療服務。與美國不同的是，英國的第三方管理模式主要以疾病控制預防為主，英國的醫(yī)生則通過系統(tǒng)掌握每一個國民的健康狀況，國民定期接受體檢，盡可能在早期減少疾病發(fā)生的幾率，而國民真正需要就醫(yī)時，就可以得到很好的醫(yī)療資源，只需支付處方費即可，不需要其它費用。

2.3印度TPA的發(fā)展狀況

印度是在法定監(jiān)管機構(gòu)（IRDA）監(jiān)督下，由第三方管理機構(gòu)建設包含有醫(yī)院、醫(yī)生、診斷中心、藥房等醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，為保險公司提供醫(yī)療管理和理賠處理等服務。保險公司與第三方管理機構(gòu)簽署協(xié)議，當被保險人就醫(yī)時，醫(yī)院通過醫(yī)療服務網(wǎng)絡通知該第三方管理機構(gòu)，并由第三方管理機構(gòu)對診斷及醫(yī)療費用預算做預審，醫(yī)院獲得授權(quán)后進行醫(yī)療診治。就醫(yī)結(jié)束后，醫(yī)院將費用清單提交給第三方管理機構(gòu)審核，通過后直接結(jié)算醫(yī)療費用而無需被保險人支付現(xiàn)金。保險公司依據(jù)服務范圍和保單數(shù)量，向第三方管理機構(gòu)支付服務費。

2.4中國TPA的發(fā)展狀況

目前中國在TPA市場上主要有以下兩類公司：中外合資企業(yè)、本地健康管理公司。

第一類以中間帶（北京）技術(shù)服務有限公司、康眾（上海）企業(yè)咨詢服務有限公司為代表的中外合資企業(yè)。如中間帶（北京）技術(shù)服務有限公司是一家中外合資的健康保險第三方管理公司。中間帶與多家保險公司合作，為保險公司提供服務，并降低保險公司運營成本和綜合賠付率。通過電子醫(yī)療卡網(wǎng)絡架構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)療理賠處理，提供第三方理賠管理服務，每一位會員都持有一張電子醫(yī)療卡，會員需要在就醫(yī)時出示該卡。醫(yī)院工作人員會幫助會員在中間帶的EDC終端機進行刷卡操作，系統(tǒng)可以在幾秒鐘內(nèi)完成與后臺系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸。

第二類是以愛康國賓、慈銘為代表的本地健康管理公司。如愛康國賓是通過自建體檢機構(gòu)，為個人及團體提供從健檢、醫(yī)療、家庭醫(yī)生、慢病管理、健康保險等全方位個性化服務，幫助其全面擺脫亞健康、預防慢性病、解決就醫(yī)難，為根本提高現(xiàn)代中國人的整體健康水平和生命質(zhì)量作貢獻。愛康國賓為保險公司和醫(yī)療機構(gòu)提供第三方的健康管理服務以及客戶關(guān)系管理的解決方案。

3　基于第三方管理的醫(yī)療服務和保險理賠相結(jié)合

近20年來，隨著健康管理作為一門學科及行業(yè)在我國發(fā)展迅速，人們健康意識快速提升，患者群體、保健群體、特殊健康消費群體和高端健康消費群體逐步形成。國務院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，也提到并提倡第三方管理的模式，提出“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”。

而通過建立第三方管理下的健康管理平臺，實現(xiàn)實時在線醫(yī)療健康管理、健康教育、健康評估指導功能。同時平臺兼具實時醫(yī)療資源預定及查詢、健康知識講座、健康管理服務策略。根據(jù)不同層次人群分類的團體、個人會員制，持續(xù)發(fā)展平臺運行服務流程、管理模式，研究健康管理平臺免費提供基本健康管理、有償提供增值服務的運行策略。

健康管理的基礎——健康檔案的規(guī)范化建設，設計研發(fā)簡單快捷的健康檔案錄入界面，確保沒有醫(yī)學知識的普通大眾能夠看懂、會用，如提供直觀的健康趨勢圖等，并實現(xiàn)動態(tài)管理，符合衛(wèi)生部公布的《健康檔案公用數(shù)據(jù)元》（試用）等全民健康檔案管理行業(yè)標準。

實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險實時理賠，并更新與就診有關(guān)的疾病、診斷、藥物、檢查、化驗等信息至病人健康管理數(shù)據(jù)庫和理賠數(shù)據(jù)庫。將項目實施過程中獲得的實證研究經(jīng)驗，推進建立完整、成熟的醫(yī)療協(xié)作服務標準體系。

圖1　TPA服務體系

由上圖不難看出，TPA在整個服務體系中承擔著橋梁的作用，為被保險人提供健康管理、就醫(yī)就診、保險理賠服務；為保險公司提供保險理賠管理、醫(yī)療資源；為醫(yī)療機構(gòu)提供患者輸送、醫(yī)療服務推廣。通過TPA在中間環(huán)節(jié)的管理，提高了被保險人的健康水平，降低保險公司理賠率。而針對就醫(yī)理賠的用戶，完整的健康管理信息為醫(yī)療機構(gòu)精確提供醫(yī)療服務提供幫助，降低了無效醫(yī)療率，同時也減少了保險公司理賠額。

4　研究成果應用

基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的中西醫(yī)綜合智能醫(yī)療健康管理平臺，實現(xiàn)實時在線醫(yī)療健康管理、健康教育、健康評估指導功能，同步更新以上用戶與就診有關(guān)的疾病、診斷、藥物、檢查、化驗等信息至病人健康管理數(shù)據(jù)庫形成群體性健康數(shù)據(jù)基礎，利用商業(yè)醫(yī)療保險完善的核保流程，分析適合不同層次被保險人的醫(yī)療服務需求，為保險公司推出新的健康保險產(chǎn)品，提供數(shù)據(jù)依據(jù)；為醫(yī)療機構(gòu)建立多層次的醫(yī)療服務保障模式，進而能夠與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算患者醫(yī)療費用，使被保險人享受高效、快捷、便利的商業(yè)保險理賠服務奠定基礎。

通過TPA服務，最終可以達成結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)與商業(yè)醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)的信息互換平臺，實現(xiàn)保險公司對患者健康狀況的實時了解和與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算患者醫(yī)療費用，方便大眾享受便捷的商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務。

TPA對保險公司的價值：

1.以更低的成本更快速地切入健康險市場；

2.以強大的技術(shù)平臺與豐富的行業(yè)經(jīng)驗，幫助保險公司節(jié)省學習成本與技術(shù)開發(fā)時間，更快速地切入市場；

3.通過豐富的理賠數(shù)據(jù)協(xié)助保險公司準確定位產(chǎn)品價格，利用其多年積累的行業(yè)數(shù)據(jù)，在不泄密的情況下幫助保險公司準確定位產(chǎn)品價格；

4.為保險公司提供一體化風險管理服務，全面降低風險，從預防、治療和健康管理三個環(huán)節(jié)全面控制風險，不僅大幅降低賠付率，且可降低非核心職能的成本；

5.通過提供增值產(chǎn)品，幫助保險公司建立核心競爭力，TPA自身擁有的增值服務可提升保險公司的產(chǎn)品多元化與差異性，從而提高其對客戶的吸引力。

TPA對被保險人的價值：

1.即時“免現(xiàn)金支付” 索賠程序，在TPA網(wǎng)絡醫(yī)療機構(gòu)中就醫(yī)，可直接得出理賠結(jié)論，無須支付現(xiàn)金，免除繁瑣的理賠手續(xù)，更加良好的服務體驗；

2.TPA與醫(yī)療機構(gòu)合作，有效提升被保險人的就醫(yī)體驗，多元化的附加產(chǎn)品，滿足被保險人全面的健康管理需求。

3.對被保險人就診起到咨詢作用，方便就診科室選擇，協(xié)助解決醫(yī)療信息不對稱，增強被保險人就醫(yī)常識。

TPA對醫(yī)院的價值：

1.增大客源，擴大影響力，通過多家保險公司幫助已建成醫(yī)院增加客源，增強影響力，幫助新建醫(yī)院快速地建立口碑、進入市場；

2.協(xié)助溝通，以專業(yè)、中立的視角幫助醫(yī)院與保險公司進行更有效的溝通，通過直付服務降低結(jié)算風險。

3.商業(yè)健康險一站式服務，將繁瑣的被保險人識別工作變得簡單、方便。

參考文獻

［1］中共中央國務院.（2009）.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見.

［2］愛諾信泰.（2009）.積極探索第三方管理、商業(yè)保險與社會醫(yī)療保險的合作模式.中國醫(yī)療保險，57-59.

Research on Active Medical Care Model Which Based on TPA

SA Ren1，GUO Jia-xi2
1.Self Doctor（Beijing）Technology Co.，Ltd.，Beijing 100027； 2.The General Hospital of the People's Liberation Army，Beijing 100039

Abstract:TPA（Third Party Administration）had been developed in other countries，which can connects the medical institutions and insurance companies，and makes the insurance claims service quickly and easily in China.Base on the healthy service model which connected the medical institutions and insurance，can provides specific healthy service to those customs by TPA.

Keywords:TPA；Medical insurance；Active service

*基金項目：國家科技支撐計劃項目，醫(yī)保結(jié)合的健康服務系統(tǒng)研發(fā)及應用示范（編號：2013BAH05F05）

作者簡介：薩仁（1964-），女，學士學位，專業(yè)：商業(yè)經(jīng)濟。