俞世強(qiáng)，徐學(xué)增，易 蔚，金振曉，趙 榮，金 艷，易定華

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全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)單中心臨床經(jīng)驗(yàn)

俞世強(qiáng)，徐學(xué)增，易 蔚，金振曉，趙 榮，金 艷，易定華

［摘要］：目的 總結(jié)全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)單中心臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 2000年3月至2016年3月對3 864例心臟病開展了全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)，男1 312例，女2 552例，年齡0.5～75（32.4±35.2）歲。其中先天性心臟病2 601例，瓣膜病1 011例，心房黏液瘤224例，心臟腫瘤18例，孤立性房顫9例，二尖瓣瓣周漏1例。采用胸壁3孔入路，建立外周體外循環(huán)，阻斷升主動脈，冷心臟停搏液順灌保護(hù)心肌，完成心臟手術(shù)。結(jié)果 全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)死亡率為0.46%，其中先天性心臟病手術(shù)死亡率為0.31%，二尖瓣置換或成形手術(shù)死亡率為0.79%；手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.3%。連續(xù)698例全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的先天性心臟病患者比同期710例常規(guī)開胸心臟手術(shù)患者體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、升主動脈阻閉時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、平均ICU停留時(shí)間、平均住院費(fèi)用、手術(shù)病死率沒有顯著差異，而手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)明顯縮短，手術(shù)后引流量和主要并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后無胸骨畸形發(fā)生。存活的患者術(shù)后隨訪1～192（102.3±68.1）個(gè)月，無殘余分流和明顯瓣膜返流，心功能明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論

全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)安全可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，具有較好的中長期效果。

［關(guān)鍵詞］：全胸腔鏡；心臟?。晃?chuàng)心臟手術(shù)；臨床經(jīng)驗(yàn)

作者單位：710032西安，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)心血管外科

全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)，是術(shù)者完全通過觀察內(nèi)窺鏡引導(dǎo)傳輸?shù)揭暺辽戏糯蟮膱D像顯露手術(shù)野，經(jīng)過胸壁小孔直接操作特殊手術(shù)器械完成的心臟手術(shù)技術(shù)。西安西京醫(yī)院2000年4月首先成功開展了在全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟直視手術(shù)［1］，近16年來國內(nèi)在全胸腔鏡下微創(chuàng)心臟外科也得到迅速發(fā)展［2-10］。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國已有三十余家醫(yī)院在全胸腔鏡下共完成各類心臟手術(shù)8 000余例，取得良好手術(shù)效果。但是全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)效果和安全性是一直被關(guān)注的問題。本文著重介紹西京醫(yī)院共完成3 864例全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，以供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料 西京醫(yī)院2000年3月至2016年4月對3 864例心臟病開展了全胸腔鏡心臟手術(shù)，男1 312例，女2 552例，年齡0.5～75（32.4±35.2）歲。其中房間隔缺損2 133例，二尖瓣瓣膜病1 008例，室間隔缺損107例，房室間隔缺損182例，單心房22例，肺動脈狹窄合并房缺80例，肺靜脈異位連接34例，三房心7例，三尖瓣關(guān)閉不全4例，心房黏液瘤224例，心臟腫瘤18例，房顫9例，二尖瓣瓣周漏1例，無頂冠狀靜脈竇12例，動脈導(dǎo)管未閉23例。術(shù)前心功能（NYHA）Ⅰ級1 263例，Ⅱ級1 706例，Ⅲ級895例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1患者體位與麻醉 右胸入路時(shí)患者仰臥位右側(cè)略墊高20～30°左右，右上肢抬高并固定手于頭側(cè)，上臂應(yīng)用軟墊保護(hù)，謹(jǐn)防過伸損傷神經(jīng)。麻醉同傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成人多采用雙腔或單腔氣管插管，胸腔內(nèi)操作時(shí)進(jìn)行單肺通氣；小兒采用單腔氣管插管，操作時(shí)減小潮氣量、增加呼吸頻率。

1.2.2手術(shù)徑路 全胸腔鏡手術(shù)胸壁做3個(gè)孔（1～2 cm），安置保護(hù)套。右胸壁第一孔位于右胸骨旁第3肋間，第二孔位于右腋中線第4肋間，第三孔位于右腋前線第5肋間。第一、二孔為操作孔；第三孔為腔鏡插入孔。

1.2.3建立外周體外循環(huán)和心肌保護(hù) 于右側(cè)腹股溝做2～3 cm縱切口，肝素化，分離出股動、靜脈血管，經(jīng)股動脈穿刺（成人）或切開插入股動脈（小兒）插管，深度10 cm。全胸腔鏡手術(shù)通常插一根雙極股靜脈插管，尖端一級引流口插經(jīng)右房位于上腔靜脈，二級引流口位于下腔靜脈；體重15～30 kg通常選用18 Fr/20 Fr插管，30～60 kg應(yīng)用24/29 Fr插管，體重60 kg以上應(yīng)用30/33 Fr插管。在兒童滿足靜脈引流時(shí)，或在右房黏液瘤避免組織脫落時(shí)，經(jīng)右房再插入一根上腔靜脈插管。經(jīng)第二操作孔在主動脈根部插入特制長灌注針，應(yīng)用加長阻閉鉗阻閉升主動脈后，灌注心肌保護(hù)液。

1.2.4心臟手術(shù)操作 于右側(cè)膈神經(jīng)前2～3 cm處平行右側(cè)膈神經(jīng)作心包切口。阻閉上下腔靜脈后，心房內(nèi)手術(shù)采用平行房間溝作右房切口，左房切口可經(jīng)房間隔或房間溝進(jìn)行；在房壁切口上縫合兩針牽引線，并牽拉顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)；經(jīng)房間隔切口放置左房引流減壓管，完成心房內(nèi)畸形矯治。室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)可在三尖瓣隔瓣縫置牽引線，并用腔鏡拉鉤拉起三尖瓣前瓣充分顯露，修補(bǔ)或縫合室間隔缺損；合并有右室流出道粗大肌束時(shí)予以切除。1 008例二尖瓣瓣膜病施行二尖瓣置換880例，二尖瓣成形128例，從房間隔或房間溝入路，縫置房間隔牽引線充分顯露；如部分瓣環(huán)暴露不清，可以在瓣葉上縫合牽引線由助手控制角度，有利于縫合。按照開胸二尖瓣手術(shù)方法原則完成手術(shù)，采用推結(jié)器進(jìn)行打結(jié)。黏液瘤切除術(shù)切下瘤體后，可盛入瘤體取出器中，經(jīng)第一切口妥善完整取出，一般不需要擴(kuò)大切口。孤立性心房纖顫手術(shù)在左、右胸壁各打3孔完成手術(shù)，或者僅在左后胸壁打3孔，經(jīng)左心房后壁暴露左心房，行左心房改良迷宮射頻消融、左心耳縫扎手術(shù)。

1.2.5心臟排氣和復(fù)跳 恢復(fù)心臟跳動前，頭低位，停止左心吸引，縫閉左心房切口前鼓肺排氣；擠壓心臟，主動脈根部排氣，開放升主動脈，心臟復(fù)跳。如果出現(xiàn)室顫通過胸外電擊除顫。術(shù)中胸腔內(nèi)充二氧化碳?xì)怏w。

1.2.6體外循環(huán)的撤離 待心臟切口全部縫合完畢，心包、胸壁切口完善止血后才考慮脫機(jī)。停機(jī)前，應(yīng)將雙腔氣管插管更換成單腔氣管插管，仔細(xì)吸除呼吸道痰液，觀察雙肺充分膨脹。后面的步驟與傳統(tǒng)心臟手術(shù)相同，術(shù)畢于入胸腔鏡切口置胸腔閉式引流管。

1.2.7統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為顯著性差異。

2　結(jié)果

全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的3 864例心臟病患者手術(shù)死亡率0.46%。其中先天性心臟病手術(shù)死亡率為0.31%，二尖瓣置換或成形手術(shù)死亡率為0.79%。死亡原因?yàn)閻盒孕穆墒С?例，嚴(yán)重心衰7例，腦梗塞1例，多臟器功能不全2例，嚴(yán)重感染2例，嚴(yán)重凝血機(jī)制紊亂1例。手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率共89例（2.3%），除了死亡患者以外，還包括心臟功能不全8例，心律失常12例，二次腔鏡止血11例（主動脈根部4例，腔靜脈插管處出血2例，胸壁滲血4例，右房切口出血1例），股動、靜脈插管并發(fā)癥14例（血管壁撕裂、靜脈血栓和局部血腫），肺部感染26例，均經(jīng)治療后治愈。隨訪1～192（102.3±68.1）個(gè)月，存活的患者無殘余分流和明顯瓣膜返流，心功能（NYHA）Ⅰ級3 779例，Ⅱ級67例，全胸腔鏡心臟手術(shù)后僅有很小的切口疤痕。

與常規(guī)開胸心臟手術(shù)相比，手術(shù)前患者年齡、各種疾病數(shù)量及心臟功能均無明顯差別（P＞0.05），體外循環(huán)時(shí)間、升主動脈阻閉時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、平均ICU停留時(shí)間、平均住院費(fèi)用、手術(shù)病死率沒有顯著差異；而手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)明顯縮短，手術(shù)后引流量和主要并發(fā)癥明顯減少。見表1。全胸腔鏡組術(shù)后無胸骨畸形發(fā)生，而常規(guī)心臟手術(shù)術(shù)后胸骨畸形達(dá)192例（27%）。癥狀自評量表SCL-90多因素分析結(jié)果顯示全胸腔鏡組出院后心理上的焦慮［因子分（1.38±0.21）］和抑郁程度［因子分（1.61±0.22）］比常規(guī)心臟手術(shù)焦慮［因子分（1.60± 0.42）］和抑郁程度［因子分（1.74±0.38）］明顯減輕（P＜0.05）。

3　討論

1991年法國Laborde在胸腔鏡輔助下完成小兒動脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)，1996年中國臺灣長庚醫(yī)院張昭雄首先報(bào)告胸腔鏡輔助下經(jīng)胸壁小切口成功修補(bǔ)房間隔缺損［11］，1998年林平章等報(bào)道在胸腔鏡輔助下經(jīng)小切口修補(bǔ)室間隔缺損［12］。2000年3月西安西京醫(yī)院首先在全胸腔鏡體外循環(huán)下成功開展了房間隔缺損、室間隔缺損等手術(shù)。與傳統(tǒng)開胸心臟手術(shù)或胸腔鏡輔助加小切口心臟手術(shù)相比，切口小，減小手術(shù)入路牽拉和創(chuàng)傷；與目前機(jī)器人輔助下心臟手術(shù)相比，存在觸覺反饋感，操作更簡單、手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用顯著減低，適合中國國情。西京醫(yī)院2000 年3月至2016年4月開展的3 864例全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)死亡率僅0.46%，其中先天性心臟病手術(shù)死亡率為0.31%，二尖瓣置換或成形手術(shù)死亡率為0.79%，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.3%。與同期常規(guī)開胸心臟手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)明顯縮短，手術(shù)后引流量和主要并發(fā)癥明顯減少，出院后心理焦慮和抑郁程度明顯減輕。存活的患者術(shù)后隨訪均無殘余分流和明顯的瓣膜返流，心功能（NYHA）Ⅰ級3 779例，Ⅱ級67例。全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)安全可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，具有較好的中長期效果。

但是要注意嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，目前開展比較成熟的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)主要以心房和右心為主的先天性心臟病和二尖瓣疾病手術(shù)。手術(shù)禁忌證除了同傳統(tǒng)開胸手術(shù)外，還有：①體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)體重＜15 kg和過度肥胖者；②嚴(yán)重胸廓畸形，無法提供最佳的手術(shù)野顯露者；③入路胸腔嚴(yán)重粘連者；④嚴(yán)重血管病變，包括腹主動脈、髂動脈或股動脈疾病，或有嚴(yán)重的主動脈粥樣硬化、升主動脈內(nèi)徑大于40 mm，主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管鈣化者。

表1　全胸腔鏡微創(chuàng)和常規(guī)開胸先天性心臟病手術(shù)療效比較（±s）

表1　全胸腔鏡微創(chuàng)和常規(guī)開胸先天性心臟病手術(shù)療效比較（±s）

注：?對連續(xù)施行全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的698例與同期常規(guī)開胸手術(shù)的710例先天性心臟病患者進(jìn)行療效對比研究。

項(xiàng)目　全胸腔鏡手術(shù)組（n=698）　常規(guī)開胸手術(shù)組（n=710）　P值CPB時(shí)間（min）　32～145（35.46±21.87）　33～153（39.80±17.42）　0.346升主動脈阻閉時(shí)間（min）　16～121（28.34±17.22）　15～124（26.21±18.62）　0.487手術(shù)時(shí)間（min）　62～151（92.24±29.52）　74～198（102.2±63.54）?。?.001住院時(shí)間（d）　4～19（5.41±2.41）　7～23（12.92±3.74）?。?.001術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間（h）　2.92～7.72（3.55±1.62）　3.12～10.12（3.65±2.27）　0.287術(shù)后胸腔引流量（ml）　10～1 375（33±134.79）　190～1 452（123±218.54）　＜0.001 ICU停留時(shí)間（h）　16.50～30.91（17.45±9.12）　16.08～31.92（16.58±11.50）　0.419主要并發(fā)癥發(fā)生率（%）　1.71　6.90?。?.001手術(shù)病死率（%）　0.14　0.84　0.135術(shù)后胸骨畸形（n）　0　192（27%）　＜0.001平均住院費(fèi)（萬元）　2.10±0.38　2.04±0.45　0.651

還要注意相關(guān)并發(fā)癥的防治，除了對手術(shù)前心臟功能差、大心臟等重癥患者要注意防止惡性心律失常、嚴(yán)重心衰、腦部并發(fā)癥等重要并發(fā)癥以外，還要特別注意以下相關(guān)并發(fā)癥的防治：①股動、靜脈插管并發(fā)癥，包括血管壁撕裂、靜脈血栓和局部血腫等，插管大小選擇應(yīng)適宜，操作要輕柔；②主動脈根部和腔靜脈插管處出血，縫合荷包縫線要確實(shí)、避免貫穿全層，阻閉牢靠，采用推結(jié)器打結(jié)多能預(yù)防；③胸壁切口出血，因切口小，有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，因此，心內(nèi)操作結(jié)束后，從心壁到胸壁反復(fù)仔細(xì)查看徹底止血；④如果發(fā)生以下情況應(yīng)及時(shí)改為常規(guī)開胸手術(shù)：手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔緊密粘連；主動脈根部鈣化嚴(yán)重；股動、靜脈畸形無法建立外周體外循環(huán)；出血無法在腔鏡下修復(fù)；或發(fā)現(xiàn)合并其他畸形或意外情況而又無法處理者。

另外加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)的專門培訓(xùn)對保證手術(shù)質(zhì)量是非常重要的。全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)操作與傳統(tǒng)的心臟手術(shù)有較大的差別，對手術(shù)者訓(xùn)練要求很高，要有一定培訓(xùn)曲線。首先應(yīng)具有多年的心臟外科診療工作經(jīng)驗(yàn)，并有熟練掌握相應(yīng)常規(guī)心臟手術(shù)的能力，進(jìn)一步掌握胸腔鏡外科的基本知識、基本原則，從腔鏡下操作的基本功練起，訓(xùn)練視角適應(yīng)腔鏡下放大的解剖和二維操作。接受專門的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)的外科模擬、動物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練和臨床專業(yè)培訓(xùn)，在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上不斷完善胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)操作，以保證全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)質(zhì)量和安全性。

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Totally thoracoscopic cardiac surgery in Xijing Hospital--clinical experience

YU Shi-qiang，XU Xue-zeng，YI Wei，JIN Zhen-xiao，ZHAO Rong，JIN Yan，YI Ding-hua
Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi＇an 710032，China Corresponding author：YI Ding-hua，Email：yidh＠fmmu.edu.cn

［Abstract］：Objective To summarize the experience of totally thoracoscopic cardiac surgery（TTCS）in Xijing hospital.Meth?ods From March 2000 to March 2011，3864 patients underwent TTCS in Xijing hospital，including 2601 cases of congenital heart dis?ease，1011 cases of valve disease，224 cases of cardiac myxoma，18 cases of cardiac tumor，9 cases of atrial fibrillation，and 1 case of mitral perivalvular leak.Surgical procedures were performed through 3 holes inserted at the right chest wall，and cannulas were placed in the right femoral artery and vein to set up extracorporeal circulation.The ascending aorta was cross-clamped with long tailor-made forceps and the myocardium was protected with intracoronary perfusion by usingcold blood cardioplegia.Results All the operations were completed successfully.The total operative death was 0.46%，and that of congenital heart disease was 0.31%，of mitral valve re?pair/ replacement 0.79%.The major complication incidence was 2.3%.There was no significant difference in cardiopulmonary bypass time，aorta clamp time，ICU stay，hospital cost，and operative mornality between 698 consecutive patients who underwent TTCS and 710 who had conventional thoracotomy.However，TTCS benefited patients with shorter operative time，shorter length of hospital stay，less postoperative drainage volume，lower incidence of major complication and wound healing.The average follow-up time was 1-192 （102.3±68.1）months and the heart function was uncer NYHA classⅠ-Ⅱ.Conclusion TTCS is a feasible，safe，and minimal inva?sive approach for patients and enables a quick recovery and good median to long term outcomes.

［Key words］：Totally thoracoscopic surgery；Congenital heart diseases；Cardiac surgery

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.07

基金項(xiàng)目：國家十二五科技支撐計(jì)劃課題（2011BAI11B20）；國家自然科學(xué)基金（81470415，81470411，81270170，81570330，81570231，81570230，81570232）；陜西省國際科技合作與交流計(jì)劃項(xiàng)目（2015KW - 047）；陜西省社會發(fā)展公關(guān)計(jì)劃（2015SF104）；陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計(jì)劃項(xiàng)目（2013KTCL03-01）；陜西省自然科學(xué)基金（2014JM4106）；西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃（XJZT14203）

通訊作者：易定華，Email：yidh＠fmmu.edu.cn

收稿日期：（2016?04?10）

修訂日期：（2016?04?11）