陳祥舟，肖穎彬，王 詠，文仁國，劉鋮宸，劉 梅

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中度低溫單側順行腦灌注在急性A型夾層行孫式手術中的應用
——單中心回顧分析

陳祥舟，肖穎彬，王 詠，文仁國，劉鋮宸，劉 梅

［摘要］：目的 回顧性分析本院采用中度低溫停循環(huán)（MHCA）結合單側順行腦灌注（uSACP）技術在孫式手術中的應用及其安全性。方法 從2014年3月至2015年12月，共有38例急性A型夾層患者（男30例，女8例）接受孫式手術治療，均采用右側腋動脈插管行MHCA/ uSACP。收集患者術后的死亡率，永久性神經系統(tǒng)功能異常（PND）及短暫性神經系統(tǒng)功能異常（TND）發(fā)生率，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等情況。結果 本組患者平均年齡（45.5±8.7）歲，平均體重（70.3±9.5）kg，停循環(huán)時平均膀胱溫為（23.8±1.7）℃，uSACP平均流量為（9.4±2.3）ml/（kg·min），灌注壓力維持在（55.7±12.2）mm Hg，uSACP時間（45.2±5.1）min。術后死亡3例（7.9%），發(fā)生PND 2例（5.3%），發(fā)生TND 4例（10.5%）并于出院時全部恢復，使用CRRT 3例（7.9%），其余患者均順利出院。結論 急性A型夾層患者行孫式手術治療中，經右側腋動脈MHCA/ uSACP能夠取得有效的腦保護效果，中度低溫可以避免深低溫對機體造成的不利影響。

［關鍵詞］：中度低溫停循環(huán)；單側順行腦灌注；孫式手術；腦保護

作者單位：400037重慶，第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院全軍心血管外科研究所體外循環(huán)組

急性A型主動脈夾層（acute type A aortic dis?section，ATAAD）是一類非常兇險的致死性心血管疾病，在發(fā)病后的48 h內，如果未進行有效的醫(yī)療救治其死亡率可高達50%［1］。2003年孫立忠教授開始采用四分支人工血管進行全主動脈弓替換加降主動脈“象鼻”支架植入的手術方式治療ATA?AD［2］，孫式手術不僅將夾層所累及的弓部血管全部替換，還通過“象鼻”支架將降主動脈假腔消滅，實現血管壁的重建，手術效果顯著［3-4］，因此該術式被越來越多的心臟外科醫(yī)生接受，并成為治療累及弓部的ATAAD的最佳選擇。傳統(tǒng)孫式手術中，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）需要將鼻咽溫度降至18～20℃時進行深低溫停循環(huán)（deep hypot?hermic circulatory arrest，DHCA），同時結合右側腋動脈插管單側順行選擇性腦灌注（unilateral selective antegrade cerebral perfusion，uSACP）進行中樞神經系統(tǒng)保護［5］。近年來，主動脈弓部手術中，在uS?ACP流量及壓力合理的前提下，深低溫停循環(huán)的必要性受到了很多研究者的質疑［6-8］。本院從2014年開始，在孫式手術中采用中度低溫停循環(huán)（moder?ate hypothermic circulatory arrest，MHCA）結合右側腋動脈插管uSACP（MHCA/ uSACP），作為腦保護方法，探討其腦保護效果及安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料 2014年3月至2015年12月，38例ATAAD患者接受孫式手術治療，男30例（78.9%），女8例，年齡27～66（45.5±8.7）歲，體重40～101 （70.3±9.5）kg，平均射血分數（EF）（55.6±4.8）%，其中急診手術14例（36.8%）。

1.2麻醉 所有患者均采用靜脈吸入復合麻醉，左側橈動脈及左側足背動脈穿刺，分別監(jiān)測上下肢動脈壓，右側頸內靜脈植入三腔深靜脈導管并監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），術中中心溫度監(jiān)測，經測溫尿管（Ablexan corporation，以色列）監(jiān)測膀胱溫，同時圍術期監(jiān)測鼻咽溫，心電圖，降溫過程中頭部置冰帽。

1.3手術方式 所有患者均采用右側腋動脈及右側股動脈插管行單泵雙管灌注技術，經右心耳插入腔房管或上下腔插管建立CPB，經右上肺靜脈插入左心引流管后開始CPB，轉流后全身降溫，待鼻咽溫30～31℃，阻斷升主動脈，經左右冠狀動脈開口灌注高鉀含血停搏液。之后完成升主動脈近心端與人工血管吻合或主動脈根部替換，在此期間全身降溫，全組平均降溫時間（35±11）min，當膀胱溫到達23～24℃時，頭低位，停止股動脈灌注，開放主動脈，分別阻斷弓部三根分支血管，由右側腋動脈插管進行MHCA/ uSACP，在滿足灌注壓力50～60 mm Hg的前提下，控制灌注流量6～12 ml/（kg·min）。于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間橫斷主動脈弓，縫閉弓部左鎖骨下動脈開口，將“象鼻”支架植入降主動脈真腔，然后完成四分支人工血管主干遠端與降主動脈吻合，之后完成左鎖骨下動脈及左頸總動脈與分支血管吻合，此后將股動脈插管拔出插入人工血管中的灌注分支，排氣以后恢復循環(huán)，再次阻斷分支血管主干近心端，待靜脈血氧飽和度（SvO2）＞80%開始控制性復溫，此時將分支血管主干近心端與升主動脈端端吻合，待心臟及大血管排氣后再次開放升主動脈阻斷鉗，最后進行無名動脈與分支血管吻合，完成手術。

1.4CPB方法 本組患者均使用S3或S5型人工心肺機（Stockert，德國），Maquet成人膜式氧合器（Quardrox i-adult 78 000，德國），動脈微栓過濾器、新橋醫(yī)院訂制成人心肌保護灌注裝置（菲拉爾，寧波），新橋醫(yī)院訂制成人CPB管路（塑料研究所，天津），超濾器（BLS 805，Sorin，意大利），自體血液回收機（Autolog，Medtronic，美國），Data Master（Stock?ert，德國）全程動態(tài)監(jiān)測腔靜脈混合SvO2。MHCA/ uSACP的灌注壓力由腋動脈插管側枝接壓力換能器經人工心肺機壓力監(jiān)測模塊直接顯示。

預充基礎液使用復方電解質液700 ml，琥珀酰明膠注射液400 ml，20%甘露醇2.5 ml/ kg，10%KCl 5 ml，25%MgSO40.25 ml/ kg，甲潑尼龍30 mg/ kg（分別于CPB開始及恢復循環(huán)時各給15 mg/ kg）。依據CPB中血氣追加5%NaHCO3調節(jié)患者酸堿平衡。CPB中血氣管理使用α穩(wěn)態(tài)調節(jié)患者內環(huán)境及電解質穩(wěn)定，適當加入懸浮紅細胞或人血白蛋白，以維持轉中紅細胞比容（Hct）在0.20～0.25及血漿膠體滲透壓（COP）18～22 mm Hg，復溫階段開始常規(guī)超濾（CUF），待鼻咽溫升至28℃，追加20%甘露醇2.5 ml/ kg，待患者膀胱溫達到35℃以上，內環(huán)境穩(wěn)定，各項指標正常，停止CPB。

2　結果

2.1患者術前一般資料 見表1。

2.2CPB臨床資料 本組患者CPB時間196～406 （278.7±37.9）min，主動脈阻斷時間100～215（152.5± 24.9）min，停循環(huán)時膀胱溫22.6～25.2（23.8±1.7）℃，MHCA/ uSACP流量6～12（9.4±2.3）ml/（kg·min），灌注壓力維持在40～65（55.7±12.2）mm Hg，uSACP時間35～57（45.2±5.1）min，平均降溫時間（38±11）min，平均復溫時間（92±18）min，轉中超濾（1720± 728）ml，使用懸浮紅細胞（3.8±2.2）U。

2.3術后觀測指標 術后清醒時間8～68（14.2± 15.7）h，氣管插管時間24～336（48.6±69.3）h，ICU時間3～18（5.5±7.1）d。發(fā)生永久性神經功能異常（permanent neurological deficit，PND）2例（5.3%），1例偏癱，1例截癱；發(fā)生短暫性神經功能異常（transi?ent neurological deficit，TND）4例（10.5%），主要表現為蘇醒延遲，譫妄，一過性意識模糊等，4例TND患者出院時全部恢復。3例（7.9%）患者因術后腎功能不全需使用連續(xù)腎臟替代治療（continuous re?nal replacement therapy，CRRT），其中2例腎功能完全恢復。全組患者死亡3例（7.9%），1例多器官功能衰竭死于術后第12天，1例發(fā)生PND的偏癱患者死于術后第20天腦出血，1例行CRRT時突發(fā)心跳驟停。

表1　患者基本資料（n=38，±s）

表1　患者基本資料（n=38，±s）

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting）；MVR：二尖瓣置換（mitral valve replacement）。

項目n（%）Marfan綜合征　5（13.2）高血壓26（68.4）糖尿病　10（26.3）冠心病　2（5.3）術前灌注不良　5（13.2）再次手術　1（2.6）手術類型孫式手術　19（50）孫式手術+Bentall　14（36.8）孫式手術+CABG　3（7.9）孫式手術+MVR　1（2.6）孫式手術+右冠狀動脈肺動脈瘺修補　1（2.6）

3　討論

隨著近20年來診療手段，外科技術，CPB轉流及術后監(jiān)護的不斷完善，ATAAD的手術成功率大幅提高［9］。但累及主動脈弓部的ATAAD，在處理弓部病變的過程中常伴有較高的神經系統(tǒng)障礙發(fā)生率［10］，術中的腦保護仍舊是人們關注的焦點。

19世紀70年代Griepp等率先提出低溫停循環(huán)技術，成為廣為接受的腦保護方法，目前很多中心仍采用DHCA（18～20℃）結合SACP的方式進行弓部手術中的腦保護［11-12］。近年來的研究顯示，DHCA不僅增加術后炎癥反應，并發(fā)癥和凝血功能障礙［13］，還對腦血管生理及腦代謝功能產生負面影響，其對腦代謝功能的抑制并沒有帶來預期的好處［14-15］。相比之下MHCA/ uSACP減少低溫相關炎癥的發(fā)生及缺血再灌注損傷，明顯縮短降溫及復溫時間，受到人們的青睞［16-17］，并被廣泛應用于臨床。2013年裴華偉等［18］對不同溫度下停循環(huán)結合SACP的臨床風險差異進行Meta分析，數據分析結果顯示，不同溫度組之間死亡及神經系統(tǒng)并發(fā)癥無明顯差異，提示停循環(huán)結合SACP中，溫度的高低并不是決定術后并發(fā)癥發(fā)生的主要因素。但是高溫相對增加臟器的代謝率，降低內臟和脊髓對缺血缺氧的耐受力，可能造成術后不可預測的內臟及脊髓并發(fā)癥的發(fā)生［19］，因此，弓部手術中的溫度管理應根據手術團隊的習慣和共識做出慎之又慎的合理選擇。

目前，國內評判降溫程度的標準尚不統(tǒng)一，不少單位以鼻咽溫作為CPB中的中心溫度，但鼻咽溫與體核溫度的相關性較差，不能準確反應腹腔臟器的真實溫度。從2014年起，本院使用測溫尿管監(jiān)測膀胱溫作為CPB的中心溫度，參考上海兒童醫(yī)學中心標準［20］將膀胱溫22℃以下定義為深低溫，22～30℃之間為中度低溫，30～35℃為淺低溫。2015年STS、SCA及AmSECT聯合發(fā)布的體外循環(huán)溫度管理臨床實踐指南指出［21］，停止CPB后，膀胱溫與體核溫度的相關性最好，是監(jiān)測體核溫度最佳和最便利的部位，對于進入ICU的心臟外科患者也有利于參考其膀胱溫進行溫度管理。

本院手術團隊習慣在ATAAD手術中采用單泵雙管灌注技術，不僅有利于全身均勻降溫，還有利于患者腹腔臟器的灌注［22］；此外術者還將孫式手術稍作改動，待四分支人工血管與降主動脈吻合之后，并不恢復下半身灌注，而是完成左鎖骨下動脈、左頸總動脈與分支血管吻合后再將股動脈插管拔出并插入人工血管的灌注分支，恢復全身灌注。筆者團隊認為此舉既有利于確保左鎖骨下與左頸總動脈吻合的確切性，還能通過左側橈動脈及足背動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測反應弓部重建之后上下肢的灌注壓力。但這種方法延長了停循環(huán)時間，比傳統(tǒng)的孫式手術（21±5）min［5］長，因此，本組將膀胱溫降至（23.8±1.7）℃才開始MHCA/ uSACP，進一步降低內臟及脊髓的代謝率，延長其對缺血缺氧的耐受。

經右側腋動脈插管進行SACP是生理性灌注，如今絕大多數外科醫(yī)生已將SACP作為主動脈弓部手術中腦保護的首選方法。Ourania等［23］回顧研究發(fā)現uSACP與雙側順行腦灌注（bilateral selective antegrade cerebral perfusion，bSACP）在ATAAD手術中可取得相似的腦保護效果，術后死亡率、腦卒中、TND、腎功能衰竭的發(fā)生率組間比較沒有明顯差異，但前者操作更簡便。本組38例患者，均采用右側腋動脈插管進行uSACP，腋動脈在弓部以外，較少受到夾層累及，插管不會干擾術野，且在進行弓部手術前已把弓部其他分支血管近心端阻斷，避免弓部操作時血栓或粥樣硬化斑塊脫落，減少患者腦栓塞的發(fā)生率［24］。此外，uSACP還應選擇適宜的灌注流量及灌注壓力，既保證腦組織代謝需要又避免奢灌造成腦水腫。James等［25］在小豬身上建立的DHCA/ SACP實驗結果顯示，SACP壓力在50 mm Hg能取得比70 mm Hg、90 mm Hg組更好的中樞神經系統(tǒng)保護效果，高流量產生的高灌注壓力導致術后大腦氧代謝率升高，反而造成神經行為功能恢復差。Salazar等［26］通過雙通道近紅外光譜儀（NIRS）和頸靜脈氧分壓監(jiān)測研究SACP與普通CPB手術對人腦的影響差異，發(fā)現降溫到22℃以后10 ml/（kg· min）的SACP流量對于腦的氧供與常規(guī)CPB安全性是相同的，同時當SACP流量低于6 ml/（kg· min）時，腦組織乳酸濃度升高，頸靜脈氧分壓下降，推測SACP的流量控制在6～10 ml/（kg·min）是安全可靠的。

對于ATAAD這類本質上復雜的疾病，生存率是最重要的術后結果［23］。本組患者在MHCA/ uS?ACP滿足灌注壓力50～60 mm Hg的前提下，將灌注流量控制在6～12 ml/（kg·min），盡管停循環(huán)時間較長，但與Bradley及George等［27-28］報告的兩組大樣本ATAAD患者行全弓替換采用MHCA/ uSACP術后死亡率8.9%～9.8%相比，本組的死亡率7.9%相對較低。同時，相關文獻報道［29-31］ATAAD患者術后平均PND發(fā)生率8%及TND發(fā)生率高達14%～27%，本組5.3%的PND發(fā)生率的及10.5%的TND發(fā)生率是可以接受的。此外，本組術后需要CRRT 3例（7.9%），與夾層累及腎動脈，造成一側或雙側腎動脈開口于假腔，術前就有腎臟灌注不良有關。通過以上數據顯示在ATAAD患者行孫式手術過程中，將膀胱溫作為術中中心溫度監(jiān)測，在中度低溫（＞22℃）前提下，采用MHCA/ uSACP技術并保持適當的SACP流量和壓力，盡管MHCA時間稍長（＞40 min），但并未增加術后PND及TND發(fā)生率，腦保護效果確切。筆者所在中心已將該技術作為孫式手術中腦保護的標準方法。

本研究也存在一些局限性：首先，本研究是回顧性分析，而且納入的患者數量少，結果可能存在偏倚；其次，沒有NIRS，在MHCA/ uSACP過程中無法客觀判斷腦氧飽和度的變化；第三，患者的生存率僅局限在出院，未對患者出院后的生存率進行追蹤或隨訪，這些都是以后進一步研究的方向。

綜上所述，累及主動脈弓部的ATAAD行孫式手術中采用右側腋動脈插管進行MHCA/ uSACP是安全有效的，該方法在獲得較為滿意的術后生存率及腦保護效果的同時避免了深度低溫對機體造成的不利影響。

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·臨床經驗·

Sun＇s procedure for acute type A aortic dissection using moderate hypothermia and unilateral selective antegrade cerebral perfusion in 38 patients--a single centre retrospective analysis

Chen Xiang-zhou，Xiao Ying-bin，Wang Yong，Wen Ren-guo，Liu Cheng-chen，Liu Mei
Department of Cardiopulmonary Bypass of Cardiovascular SurgeryInstitute of PLA，XinQiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China Corresponding author：Liu Mei，Email：793034982＠qq.com

［Abstract］：Objective In this study，we aim to evaluate the application and safety of using moderate hypothermic circulatory arrest（MHCA）and unilateral selective antegrade cerebral perfusion（uSACP）in Sun＇s procedure for acute type A aortic dissection （ATAAD）.Methods From March 2014 to December 2015，38 patients（30 males 8 females）who underwent Sun＇s procedure with ATAAD presented MHCA/ uSACP form right axillary artery cannulation were analyzed retrospectively.Measured outcomes include oper?ative mortality，permanent neurologic deficit（PND），transient neurologic deficit（TND）and continuous renal replacement therapy （CRRT）.Results The mean age of this series was（45.5±8.7）years，the mean weight（70.3±9.5）kg.Themean target systemic hypo?thermic circulatory arrest temperature was（23.8±1.7）℃.The flow of uSACP varied between 6 to 12（9.4±2.3）ml/（kg·min），the mean pressure of SACP controlled in（55.7±12.2）mm Hg，and the mean time of MHCA/ uSACP（45.2±5.1）min.Operative mortality was 7.9%，PND occurred in 2 patients（5.3%）and TND occurred in 4 patients（10.5%），and CRRT in 3 patients（7.9%）.The ca?ses with TND recovered well without neurologic deficit atdischarge.All other patients survived to hospital discharge.Conclusion Our approach for patients who underwent Sun＇s procedure with ATAAD utilizing MHCA/ uSACP via right axillary artery cannulation acquired effective neurological and survival outcomes and obviated the adverse impact of deep hypothermic circulatory arrest.

［Key words］：Moderate hypothermic circulatory arrest；Unilateral selective antegrade cerebral perfusion；Sun's procedure；Cerebral protection

DOI：10.13498/ j.cnki.chin.j.ecc.2016.02.03

通訊作者：劉梅，E-mail：793034982＠qq.com

收稿日期：（2016?02?29）

修訂日期：（2016?03?07）