盧　波王　華彭　林鄧壽華廖志強(qiáng)（.東莞市大嶺山醫(yī)院麻醉科　東莞　5380；.東莞市大嶺山醫(yī)院骨外科　東莞　5380）

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超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

盧波1王華1彭林1鄧壽華2廖志強(qiáng)（21.東莞市大嶺山醫(yī)院麻醉科東莞523820；2.東莞市大嶺山醫(yī)院骨外科東莞523820）

摘要：目的：探究超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用。方法：選取2015年1月～2016年3月我院骨科行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者68例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組34例，對照組使用傳統(tǒng)盲探阻滯技術(shù)進(jìn)行髂筋膜間隙三合一聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，實(shí)驗(yàn)組使用超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，比較兩組手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組平均麻醉效果、鎮(zhèn)痛效果以及疼痛指數(shù)均優(yōu)于對照組，差異顯著，P＜0.05。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的麻醉效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙坐骨神經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用，使得神經(jīng)阻滯的成功率大大提高，麻醉效果大大改善，因其具有可視、實(shí)時和成功率高的優(yōu)點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)在下肢手術(shù)中的應(yīng)用日益受到關(guān)注［1］。筆者選取在我院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人68例，隨機(jī)分為兩組，分別采用在超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯和盲探穿刺髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，旨在探究超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床麻醉效果，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2015年1月～2016年3月我院行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者68例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組。實(shí)驗(yàn)組患者34例，男性22例，女性12例，年齡45～72歲，平均年齡56.3歲，其中包括診斷性檢查11例，關(guān)節(jié)軟骨損傷磨削術(shù)5例，半月板切除術(shù)12例，退行性關(guān)節(jié)炎6例；對照組患者34例，男性20例，女性14例，年齡45～80歲，平均年齡65.9歲，其中包括診斷性檢查10例，關(guān)節(jié)軟骨損傷磨削術(shù)6例，半月板切除術(shù)10例，退行性關(guān)節(jié)炎8例。兩組患者在年齡、平均年齡以及性別比例等方面差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2方法：對照組進(jìn)行盲探阻滯技術(shù)，具體步驟如下：患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈通道，監(jiān)測血壓，心率，心電圖，呼吸，血氧飽和度等，患者取仰臥位，選取髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)中外1/3交界處向尾端旁開1.5cm左右作為手術(shù)的進(jìn)針點(diǎn)。出現(xiàn)酸脹或者異感時回抽無血緩慢注入0.3%羅哌卡因25mL。10min后患者無局麻藥中毒等癥狀后，取髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)連線中點(diǎn)向下約3cm處做標(biāo)記，常規(guī)消毒，用7號8cm長針，垂直皮膚快速進(jìn)針，深度因人而異，大約7cm，出現(xiàn)異感后，稍退針2～3mm，回抽無血，注入0.3%羅哌卡因20mL。

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，具體步驟如下：患者入室后常規(guī)開放上肢靜脈通道，監(jiān)測血壓，心率，心電圖，呼吸，血氧飽和度等，髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)中外1/3交界處向尾端旁開1.5cm左右作為進(jìn)針點(diǎn)。使用Terason3000超聲儀進(jìn)行定位，隨后將40mm長，11MHz的探頭平行腹股溝韌帶最佳影像，調(diào)節(jié)超聲影像至最佳。確認(rèn)超聲圖像上髂筋膜位置后，采用平面內(nèi)技術(shù)，以45mm短斜面穿刺針垂直探頭穿刺。穿刺針針尖到達(dá)髂筋膜腔隙位置后，注入0.3%羅哌卡因25mL。10min后患者無局麻藥中毒等癥狀后，改用低頻凸陣探頭，將探頭在股骨小小轉(zhuǎn)子水平橫置于股骨前內(nèi)側(cè)，獲得前路坐骨神經(jīng)最佳超聲圖，常規(guī)消毒，采用平面內(nèi)技術(shù)，用7號8cm長針，確定針尖位置，緩慢注入0.3%羅哌卡因20mL，觀察局麻藥的擴(kuò)散良好。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1阻滯成功率的評價：注射麻醉藥后半小時內(nèi)后不加任何鎮(zhèn)痛性輔助藥情況下刺激上述神經(jīng)支配的皮膚無疼痛感即為成功。

1.3.2術(shù)后患者疼痛的評價：采用VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0～10分）0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)資料采用SPSS18．0處理，計量資料采取t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P＜0．05，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組阻滯成功率的比較：

表1　兩組患者麻醉成功率的比較

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組麻醉半小時后，麻醉成功的人數(shù)為30例，成功率高達(dá)88.2%；對照組患麻醉半小時后，麻醉成功的人數(shù)為26例，成功率為76.5%，兩組結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。說明實(shí)驗(yàn)組麻醉的成功率高與對照組。

2.1患者術(shù)后疼痛評分的比較：

表2　兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較

結(jié)果顯示，使用實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3h內(nèi)，VAS疼痛評分（平均值）為3.2；對照組患者在術(shù)后3h內(nèi)，VAS疼痛評分（平均值）為5.9，兩組結(jié)果比較具有統(tǒng)計學(xué)意義，即P＜0.05。說明實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于對照組。

3　討論

3.1膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配源于股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支，膝關(guān)節(jié)前部由股神經(jīng)的肌支、閉孔神經(jīng)前支以及隱神經(jīng)支配，后部由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)后支支配。股神經(jīng)來自腰2～4，是腰叢的主要分支之一，在髂窩內(nèi)行走于腰大肌與髂腰肌之間，通過腹股溝韌帶到大腿后，分為終支支配其分布區(qū)域的肌肉與皮膚［1］［2］。

3.2髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。髂筋膜間隙腹側(cè)面由闊筋膜和髂筋膜覆蓋，當(dāng)穿刺針經(jīng)過這兩層筋膜時均會出現(xiàn)明顯的落空感，即阻力消失感，之后穿刺針到達(dá)髂筋膜間隙。而股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走行，因此髂筋膜腔隙三合一阻滯可以阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。再加上坐骨神經(jīng)阻滯，可以阻滯所有支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)，從而滿足膝關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］［2］［3］。髂筋膜問隙阻滯穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股動靜脈，比股神經(jīng)阻滯更為安全［2］。

3.3本研究選取就診于我院的骨科需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者68例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組。對照組患者進(jìn)行盲探髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示使用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的實(shí)驗(yàn)組患者在麻醉半小時后，麻醉成功的人數(shù)為30例，成功率高達(dá)88.2%；使用盲探阻滯技術(shù)的對照組患者在麻醉半小時后，麻醉成功的人數(shù)為26例，成功率為76.5%，使用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后3h內(nèi)，VAS疼痛評分（平均值）為3.2；使用盲探阻滯技術(shù)的對照組患者在術(shù)后三小時內(nèi)，VAS疼痛評分（平均值）為5.9。由此驗(yàn)證超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于盲探穿刺髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯?？赡芘c超聲引導(dǎo)下可視穿刺可以更準(zhǔn)確定位髂筋膜間隙有關(guān)［3］［4］［5］。

總之，髂筋膜間隙三合一阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯具有可視、實(shí)時和成功率高的優(yōu)點(diǎn)，可安全用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有較高的臨床價值，值得推廣應(yīng)用。

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［3］張大志，常穎，楊慶國.超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙不同角度多點(diǎn)阻滯與單點(diǎn)阻滯效果的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2015，1（15）：80-81.

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［5］李優(yōu)春，劉珺，歐陽愛平.超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合喉罩下全麻用于全髖關(guān)節(jié)置換的臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，2 （5）：54-55.

中圖分類號：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）06-0194-02