李麗娟，楊麗華，張琴

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，昆明　650101)

LH半定量試紙?jiān)诋惓Ｗ訉m出血診斷中的應(yīng)用價(jià)值探討

李麗娟*，楊麗華，張琴

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，昆明650101)

【摘要】目的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生育期無(wú)器質(zhì)性病變、異常子宮出血(AUB)患者的尿黃體生成素(LH)水平變化，以期為L(zhǎng)H檢測(cè)在AUB臨床診斷中的應(yīng)用提供參考。方法收集無(wú)器質(zhì)性病變的生育期AUB患者200例，B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者尿LH水平變化特點(diǎn)，分析常見的不同原因AUB患者尿LH水平的波動(dòng)情況。結(jié)果200例患者中正常排卵22例(11.0%)，排卵障礙者178例(89.0%)，以多囊卵巢綜合征(PCOS)患者最為常見(62.5%)，其次為未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)患者(19.0%)。正常排卵者，LH水平波動(dòng)變化正常，出現(xiàn)峰值后排卵；PCOS患者無(wú)排卵時(shí)尿LH波動(dòng)范圍為10～25 U/L，無(wú)周期改變或峰值形成；LUFS患者尿LH波動(dòng)范圍為10～40 U/L，波動(dòng)曲線呈現(xiàn)為一緩慢上升、緩慢下降的拋物線，無(wú)真正峰值出現(xiàn)。結(jié)論尿LH半定量試紙可預(yù)測(cè)有無(wú)排卵和排卵時(shí)間，可根據(jù)LH水平動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，評(píng)估AUB患者是否存在排卵障礙，為排卵障礙類型的判斷提供信息，以期指導(dǎo)臨床診斷和治療。

【關(guān)鍵詞】異常子宮出血；排卵障礙；LH試紙

異常子宮出血(AUB)是一種婦科常見病、多發(fā)病，指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量中任一指標(biāo)不符的、源自子宮腔的異常出血[1]，其中又以排卵功能障礙相關(guān)的AUB(AUB-O)最為常見，約占婦科門診患者總數(shù)的20%，該類疾病患者多無(wú)器質(zhì)性病變，常常由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常所致[2]。因此，監(jiān)測(cè)排卵對(duì)AUB-O的診斷和治療有較大的意義。黃體生成素(LH)水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以反映卵泡發(fā)育及排卵狀況，但該項(xiàng)檢測(cè)多用于輔助生殖中指導(dǎo)患者妊娠，在AUB中應(yīng)用較少。本文對(duì)200例生育期AUB患者卵泡發(fā)育、有無(wú)排卵及尿LH水平動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)進(jìn)行分析，為L(zhǎng)H檢測(cè)在AUB臨床診斷中的應(yīng)用提供參考。

一、資料與方法

1. 研究對(duì)象：收集2014年6月至2015年12月于我院婦科門診就診、診斷為生育期AUB的患者200例，年齡18～45歲(40歲以上6例)。所有患者均表現(xiàn)為近6個(gè)月中至少有3次源自宮腔的異常出血。

AUB的診斷參考《異常子宮出血診斷與治療指南》[1]及我科臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，納入對(duì)象均通過(guò)病史、體檢及相關(guān)輔助檢查確認(rèn)出血源自宮腔。排除合并妊娠相關(guān)疾病、器質(zhì)性疾病、其他內(nèi)分泌及血液疾病或代謝異常等引起出血的患者。所有患者3個(gè)月內(nèi)無(wú)激素類藥物應(yīng)用史。

2. 尿LH水平測(cè)定：采用膠體金法進(jìn)行檢測(cè)，使用天津中新科炬生物制藥有限公司生產(chǎn)的尿LH半定量檢測(cè)試紙對(duì)患者尿LH水平進(jìn)行半定量檢測(cè)。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，以檢測(cè)的試紙條顯示色度與比色卡色標(biāo)比對(duì)顏色深淺后測(cè)得LH數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)有0、5、10、25、45、65 U/L。尿液標(biāo)本采集時(shí)間為每天上午7：00～10：00，從月經(jīng)周期第10天起至排卵后第7天，無(wú)排卵者至預(yù)測(cè)排卵日后14 d。

3. 排卵監(jiān)測(cè)：陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況，使用日本東芝超聲儀，陰道探頭頻率為6.5 MHz，自月經(jīng)第10天開始，每日上午固定監(jiān)測(cè)時(shí)間，由專人操作，根據(jù)卵泡發(fā)育情況決定下次檢查時(shí)間。檢測(cè)頻率參考之前文獻(xiàn)[3]：卵泡直徑<10 mm者1次/3 d，10～15 mm者1次/2 d，>15 mm者1次/d，直至排卵(或預(yù)測(cè)排卵日)。如果優(yōu)勢(shì)卵泡未排出則繼續(xù)每2 d檢測(cè)1次至預(yù)測(cè)排卵日后14 d。對(duì)月經(jīng)周期提前或延后者按自身月經(jīng)周期規(guī)律調(diào)整。

B超監(jiān)測(cè)結(jié)果判定：(1)排卵征象[3]：B超檢測(cè)到直徑18～20 mm的優(yōu)勢(shì)卵泡消失或縮小，可伴有內(nèi)壁塌陷征象；在小的卵泡腔內(nèi)有細(xì)弱的光點(diǎn)回聲，提示有早期黃體形成；直腸子宮陷凹內(nèi)見少量液性無(wú)回聲區(qū)。正常排卵[3]：排卵前卵泡直徑達(dá)18～20 mm，之后出現(xiàn)排卵征象。(2)卵巢多囊樣改變的判斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和(或)卵巢體積≥10 ml。(3)未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：B超下見發(fā)育正常的卵泡不破裂而持續(xù)性增大；包膜逐漸增厚，界限模糊，張力降低；囊泡內(nèi)由無(wú)回聲暗區(qū)逐漸變成少許細(xì)弱光點(diǎn)；直到下次月經(jīng)來(lái)潮后囊泡才逐漸萎縮消失。(4)無(wú)排卵[6]：整個(gè)月經(jīng)周期中卵泡直徑未超過(guò)10 mm或雖發(fā)育至12～14 mm但隨后便自行萎縮。

4. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)多囊卵巢綜合征(PCOS)的診斷參照2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)LUFS的診斷主要依據(jù)LH峰值48 h后卵泡仍然沒有塌陷或消失的超聲影像來(lái)診斷[8]；(3)卵巢早衰的診斷主要依據(jù)病史和輔助檢查：40歲以前出現(xiàn)至少4個(gè)月以上閉經(jīng)，并有2次或以上血清卵泡刺激素(FSH)>40 U/L(兩次檢查間隔1個(gè)月以上)、雌二醇(E2)水平<73.2 pmol/L[9]。

二、結(jié)果

1. B超監(jiān)測(cè)排卵情況：納入研究的200例患者中，有正常排卵者22例(11.0%)；另有178例(89.0%)存在排卵障礙，其中無(wú)排卵者140例(125例為PCOS患者，占62.5%；卵巢早衰4例，占2.0%；其它11例，占5.5%)，38例為L(zhǎng)UFS患者，占19.0%。本研究監(jiān)測(cè)到的最大卵泡直徑達(dá)45 mm。

2. 尿LH水平檢測(cè)：(1)正常排卵者：排卵前2～3 d尿LH開始低幅度升高，尿LH≤25 U/L，達(dá)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)，尿LH水平突然升至峰值，達(dá)45～65 U/L，經(jīng)B超檢查證實(shí)出現(xiàn)峰值后16例患者在24 h內(nèi)排卵，其余6例均在24～48 h內(nèi)排卵，排卵后尿LH值下降至5～25 U/L之間。(2)無(wú)排卵者：140例無(wú)排卵患者中，125例為PCOS患者，尿LH波動(dòng)在10～25 U/L之間；4例為卵巢早衰，尿LH波動(dòng)在25～45 U/L之間；余11例因其他原因無(wú)排卵的患者，尿LH水平波動(dòng)在0～10 U/L之間，均無(wú)LH峰值形成，無(wú)周期改變。(3)LUFS患者：38例LUFS患者的尿LH水平波動(dòng)在10～40 U/L之間，呈現(xiàn)為緩慢上升、緩慢下降的拋物線，無(wú)真正峰值出現(xiàn)(圖1)。

圖1　正常排卵患者、PCOS、LUFS、卵巢早衰及其他無(wú)排卵患者尿LH半定量試紙檢測(cè)結(jié)果

3. LUFS患者的卵泡發(fā)育情況與尿LH水平變化：LUFS患者B超特點(diǎn)為卵泡發(fā)育到20 mm后不破裂反而繼續(xù)增大。本研究監(jiān)測(cè)的最大卵泡直徑甚至達(dá)45 mm。隨著卵泡增大及黃素化，尿LH值緩慢升高，至出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡(20 mm)后3～4 d達(dá)到高值，無(wú)峰值出現(xiàn)，之后緩慢下降(圖2)。

注：監(jiān)測(cè)天數(shù)以卵泡直徑達(dá)20 mm時(shí)為第1天圖2　LUFS患者卵泡發(fā)育與尿LH水平相關(guān)曲線

三、討論

AUB-是婦科常見病，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷可為患者提供有效的治療策略，判斷患者有無(wú)排卵在AUB的診斷中也有著重要作用。體溫測(cè)定作為傳統(tǒng)的檢測(cè)排卵的方法，需每日均進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且受患者身體狀況(如發(fā)熱)及體溫中樞的影響[10]，一般認(rèn)為因產(chǎn)熱引起的基礎(chǔ)體溫變化發(fā)生在LH峰之后兩天；這種方法雖然簡(jiǎn)便，但不能準(zhǔn)確地確定排卵時(shí)間。而孕激素測(cè)定試驗(yàn)，則對(duì)LUFS這種有激素周期變化而無(wú)排卵的情況無(wú)法鑒別。

由于LH峰在排卵中的重要作用，測(cè)定婦女體內(nèi)LH水平廣泛應(yīng)用于排卵監(jiān)測(cè)。但血LH水平測(cè)定也具有一定的局限性。血LH呈脈沖式分泌，脈沖時(shí)間為1～2 h，在不同時(shí)間點(diǎn)抽取血液測(cè)定的數(shù)值有較大變化，尤其靠近LH峰時(shí)波動(dòng)幅度變化更大。且做動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)需反復(fù)抽血、花費(fèi)昂貴，病人接受性差，又不能及時(shí)得到結(jié)果，因此其常規(guī)應(yīng)用受到一定限制[11]。相較血LH而言，尿LH是血液循環(huán)經(jīng)腎臟排入尿中，其值受垂體脈沖分泌的影響較小，與血清LH濃度均值平行。Trouson等[ [12]研究證實(shí)尿LH水平與血液中的LH水平有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.64～0.94(P>0.05)，因此認(rèn)為尿LH水平檢測(cè)可用來(lái)預(yù)測(cè)排卵。目前常用的尿LH測(cè)定方法為半定量試紙檢測(cè)，常用β單克隆抗體檢測(cè)，激素之間無(wú)交叉反應(yīng)，具有很高的特異性。尿LH試紙用于檢測(cè)排卵相對(duì)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、快速、無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)性強(qiáng)，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，通過(guò)培訓(xùn)后即可自行檢測(cè)，臨床實(shí)用價(jià)值高。

本次觀察的200例患者中，應(yīng)用B超監(jiān)測(cè)排卵作為對(duì)照，觀察尿LH水平監(jiān)測(cè)排卵的效果，驗(yàn)證了尿LH水平確實(shí)具有預(yù)測(cè)排卵的作用。提示對(duì)于未合并器質(zhì)性病變的AUB患者，可以通過(guò)尿LH水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)判斷患者有無(wú)排卵，為臨床診斷提供進(jìn)一步的內(nèi)分泌學(xué)線索。本研究中有正常排卵的AUB患者，考慮可能為稀發(fā)排卵的PCOS患者、黃體功能不足患者及子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落的患者。比如PCOS患者尿LH水平波動(dòng)在中低水平，無(wú)LH峰值出現(xiàn)，B超提示卵巢多囊樣改變，與PCOS的內(nèi)分泌變化特點(diǎn)吻合[13]。4例卵巢早衰者，尿LH水平波動(dòng)在中高水平，這可能是因?yàn)槁殉补δ芩ネ?，卵泡減少，存留的卵泡對(duì)垂體分泌的促性腺激素反應(yīng)性降低，繼而雌激素的分泌量減少，對(duì)垂體的負(fù)反饋減弱，血促性腺激素含量增高，但不能形成排卵峰值[14]。LUFS患者體內(nèi)LH的上升滯后于卵泡發(fā)育，沒有形成真正的LH峰，因此雖有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，但仍無(wú)排卵，這與之前的研究報(bào)道[15-16]結(jié)論相似。

由此可見，對(duì)于AUB患者，全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿LH水平變化，可預(yù)測(cè)有無(wú)排卵和排卵時(shí)間，可根據(jù)LH動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)評(píng)估AUB患者是否存在排卵障礙，為排卵障礙類型的判斷提供了重要的內(nèi)分泌信息。當(dāng)尿LH維持在10～25 U/L時(shí)，可考慮無(wú)排卵，配合B超、性激素水平測(cè)定、月經(jīng)史等可做出診斷；當(dāng)尿LH緩慢上升，在10～40 U/L范圍波動(dòng)，但無(wú)LH峰值形成時(shí)，可考慮LUFS，配合B超檢測(cè)卵泡直徑≥20 mm后不排卵仍繼續(xù)增大者即可做出診斷；當(dāng)尿LH在25～45 U/L時(shí)，可考慮卵巢早衰。

綜上所述，尿LH半定量試紙可用于評(píng)估AUB患者是否存在排卵障礙，并根據(jù)LH水平的高低和波動(dòng)情況縮小診斷范圍，結(jié)合其他輔助檢查以明確診斷，從而指導(dǎo)臨床治療。

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[編輯：肖曉輝]

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.017

【收稿日期】2016-03-16；【修回日期】2016-04-10

【作者簡(jiǎn)介】李麗娟，女，白族，云南大理人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，婦產(chǎn)科專業(yè).(*通訊作者，Email：2360178350 @qq.com)