沈在雄福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，福建漳州　363000

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輸尿管軟鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、后腹腔鏡治療輸尿管上段結(jié)石的比較研究

沈在雄
福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，福建漳州363000

［摘要］目的為了提高保守治療和體外沖擊波碎石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石的治療效果，并尋求最佳的治療方法，研究和探討輸尿管軟鏡（RIRS）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）3種微創(chuàng)手術(shù)方法治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)劣。方法回顧性分析整群選取的188例于2014年1月—2016年1月來該院手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為3組，分別是輸尿管軟鏡組、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組、后腹腔鏡組，探討和研究3種不同的治療方案療效和安全性差異。結(jié)果經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，雖然RIRS組和MPCNL組、RLU組相比術(shù)后3～5d結(jié)石清除率較低，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后3月結(jié)石清除率三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；RIRS組的失血量、住院時間和MPCNL組相比顯著降低，且兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而RIRS組和RLU組對比手術(shù)用時明顯縮短且兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組術(shù)后3月結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論輸尿管上段結(jié)石的治療方案要根據(jù)患者結(jié)石和全身情況綜合考慮。輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石的清石清除率較低，必須根據(jù)患者的具體病情況和綜合條件進行選擇，但輸尿管軟鏡具有損傷小、步驟簡單、易同時處理雙側(cè)結(jié)石、住院時間短等優(yōu)點，逐漸成為輸尿管結(jié)石的首選手術(shù)治療方案。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡目前仍可作為輸尿管上段結(jié)石治療的常用方案，RLU的清石效果和傳統(tǒng)開放手術(shù)大致相同，值得應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］輸尿管上段結(jié)石；輸尿管軟鏡；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)；療效

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，多發(fā)病，輸尿管結(jié)石以嵌頓性結(jié)石為主，很容易誘發(fā)輸尿管梗阻，從而導(dǎo)致腎功能受損。輸尿管上段結(jié)石的發(fā)生率約為20：1，多種因素都可以誘發(fā)其發(fā)生，當(dāng)患者尿量減少時會造成碳酸鈣、尿酸鈣等形成結(jié)晶并融合成細(xì)小結(jié)石，久而久之會形成輸尿管上段結(jié)石并伴發(fā)腎結(jié)石發(fā)生［1-3］。目前臨床治療方案很多，對于保守治療失敗患者以往多以開放手術(shù)治療為主，但創(chuàng)傷大并且并發(fā)癥多，并不為患者所接受。而應(yīng)用體外沖擊波取石術(shù)治療又經(jīng)常失敗。近年來，臨床形成輸尿管軟鏡（retrograde intrarenal surgery，RIRS）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（minimally ivasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、后腹腔鏡（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）等微創(chuàng)手術(shù)方法，但各自優(yōu)缺點仍需要進一步探討［4-5］。為了進一步提高輸尿管上段結(jié)石的治療效果，該院對2014年1月—2016年1月收治的188例就診患者分別采取不同的方法進行治療，取得了一定的研究成果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析整群選取于2014年1月—2016年1月來該院治療的輸尿管上段結(jié)石患者188例作為研究對象，其中RIRS組51例、MPCNL組73例、RLU組64例，所有患者都經(jīng)過影像學(xué)檢查確診并排除手術(shù)禁忌癥并行相應(yīng)手術(shù)?；颊咧邪行院团曰颊叻謩e為104例和84例；患者年齡19～78歲，平均年齡（44.5±6.5）歲；結(jié)石直徑0.9～3.1cm，平均（1.5±0.5）cm；患病時間1～5年，平均（1.8±0.7）年；結(jié)石部位：左側(cè)患者90例，右側(cè)患者98例。所有三者患者一般資料方面比較顯示P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2治療方法

RIRS組具體操作為：麻醉方式選取全身麻醉，輸尿管軟鏡型號為奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，先在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入Cook輸尿管軟鏡鞘，經(jīng)輸尿管軟鏡鞘置入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，尋找輸尿管上段結(jié)石后，用美國科醫(yī)人狄激光機將結(jié)石擊碎，擊碎后的細(xì)小結(jié)石應(yīng)用套石籃取出，有息肉的患者可同時進行息肉切除送檢，有結(jié)石并伴有局部狹窄的患者可應(yīng)用狄激光機進行局部切開或者先給予輸尿管擴張再碎石，然后常規(guī)放置F5雙J管。對于術(shù)中因返流入腎盞系統(tǒng)的結(jié)石可將輸尿管軟鏡置入盂盞系統(tǒng)尋找結(jié)石并碎石治療。

MPCNL組具體操作為：患者選取全身麻醉，然后經(jīng)狼牌F8/9.8輸尿管硬鏡將F5輸尿管導(dǎo)管置入到患側(cè)輸尿管并形成人工腎積水，對于合并下端結(jié)石的患者可先行碎石，然后采取俯臥位，在超聲的引導(dǎo)下實施定位并進行穿刺，建立F16-F18通道并置入輸尿管硬鏡或李遜腎鏡。用美國科醫(yī)人狄激光機或EMS氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎并取出。術(shù)后留置輸尿管內(nèi)置入F6 雙J管1條。在腎造瘺口放置F16的硅膠造瘺管并于手術(shù)后5d左右拔除。

RLU組操作為：患者先給予氣管插管全身麻醉，患者采取健側(cè)臥位并用氣囊擴張形成后腹腔間隙，置入10、10、5mm的trocar，然后置入腹腔鏡。沿腰大肌的前內(nèi)側(cè)尋找腎周筋膜并進行縱向切開，從腎下極背側(cè)，沿腰大肌表面向深面游離，尋找輸尿管，從結(jié)石段的上方應(yīng)用電鉤從近端將輸尿管縱行切開。用電鉤將結(jié)石和輸尿管分離并用分離鉗將結(jié)石取出。從輸尿管切口置入F6雙J管1條，然后縫合輸尿管切口，于后腹腔放置硅膠引流管。

1.3觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄入組患者的手術(shù)用進、失血量，所有患者在術(shù)后3～5d和3個月復(fù)查KUB，結(jié)石清除以未發(fā)現(xiàn)殘石或者殘石直接不足2mm為準(zhǔn)，計算結(jié)石清除率。詳細(xì)記錄患者的住院天數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計方法

將獲得的資料分析整理，運用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，用t檢驗比較組間差異，用Χ2檢驗計數(shù)資料，當(dāng)P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用單因素方差進行分析，然后選取LSD法進行兩兩對比。

2結(jié)果

①手術(shù)用時方面，RIRS組和MPCNL組之間差異無統(tǒng)計意義（t=2.43，P＞0.05），RLU組手術(shù)時間明顯長于其余兩組（P＜0.05）。②失血量方面，RIRS組和RLU組之間無統(tǒng)計差異（t=2.86，P＞0.05），MPCNL組明顯高于其他兩組（P＜0.05）。③結(jié)石清除率方面，術(shù)后3-5d MPCNL組和RLU組之間差異無統(tǒng)計意義（P=0.98，P＞0.05），RIRS組明顯低于其他兩組（P＜0.05）。術(shù)后3個月，RIRS組結(jié)石清除率有所升高，3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。④住院天數(shù)方面，RIRS組和RLU組之間差異無統(tǒng)計意義（t=3.85，P＞0.05），MPCNL明顯長于其余兩組（P＜0.05）。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況方面，3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1　3組手術(shù)方式治療臨床指標(biāo)對比（±s）

表1　3組手術(shù)方式治療臨床指標(biāo)對比（±s）

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續(xù)表1　

3討論

對于保守治療和體外沖擊波碎石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石治療方案很多，包括傳統(tǒng)開放手術(shù)、輸尿管軟鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、后腹腔鏡等治療方法［6］。微通道經(jīng)皮腎鏡臨床應(yīng)用較早且比較普遍。近年來，后腹腔鏡和輸尿管軟鏡也逐步應(yīng)用到輸尿管上段結(jié)石的治療中［7-8］。

雖然RIRS組和MPCNL、RLU兩組相比術(shù)后3～5d結(jié)石清除率較低，且兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后3個月結(jié)石清除率三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雖然RIRS碎石效果肯定，但是套石籃取石的操作較困難，取石效果遠不及MPCNL。隨訪至術(shù)后3個月，二者在結(jié)石清除率方面無明顯差異，這是因為RIRS重在碎石，將結(jié)石盡可能粉末化以便后期排石而MPCNL重在取石。表明RIRS遠期與MPCNL和RLU取石效果相似。輸尿管軟鏡通過人體自然通道進入，具有損傷小、出血少、操作比較簡單，術(shù)后恢復(fù)快、住院時間較短等優(yōu)點，尤其對結(jié)石梗阻并引發(fā)腎功能不全的患者比較適用［9］。但是對于結(jié)石下方輸尿管明顯狹窄的患者，則不適宜應(yīng)用此法。研究顯示8％～10％患者在RIRS術(shù)中會由于輸尿管開口較小導(dǎo)致輸尿管軟鏡鞘置入失敗或輸尿管鏡進鏡失敗，患者通常需留置一段時間DJ管后擇期再行手術(shù)處理結(jié)石［10］。

因結(jié)石上方輸尿管出現(xiàn)擴張，術(shù)中應(yīng)用高壓水流可將結(jié)石沖擊至腎盞系統(tǒng)，但仍可可將輸尿管軟鏡置入腎盞系統(tǒng)，尋找結(jié)石繼續(xù)行鈥激光碎石取石［11-12］。但暴力置入輸尿管軟鏡鞘，會造成輸尿管穿孔甚至破裂。對于無法置入輸尿管軟鏡鞘或手術(shù)失敗的患者須及時改為MPCNL或RLU方案治療。因輸尿管電子軟鏡器械及維修費用貴，容易損壞，維修周期長，故住院費用較貴，限制了輸尿管軟鏡在基層醫(yī)院的開展。

微通道經(jīng)皮腎鏡治療應(yīng)用比較早，技術(shù)比較成熟，其輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的清除率比輸尿管軟鏡高，其在碎石的同時多可將結(jié)石取凈，和國內(nèi)外報道相一致［13］。而且MPCNL技術(shù)能夠同時處理腎結(jié)石，對結(jié)石遠端輸尿管狹窄同樣適用［14］。微通道經(jīng)皮腎鏡鏡體較小，因此腎盂內(nèi)操作空間比較大，而且操作結(jié)石不易移位，清除率高。但是其失血量、住院天數(shù)等明顯高于RIRS組，操作比較復(fù)雜且技術(shù)要求高，操作定位必須準(zhǔn)確，各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高且較嚴(yán)重。MPCNL常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有大出血、腹腔臟器損傷、血胸、感染性休克、腎功能受損、上尿路穿孔等，嚴(yán)重出血者需要行介入栓塞治療，本組中有一例行介入治療。且微通道經(jīng)皮腎鏡不大適用于腎積水少、腎位置較高、輸尿管交接部扭曲、成角，且結(jié)石位于第3腰椎以下的結(jié)石，因此要求嚴(yán)格選擇手術(shù)病例［15］。對于結(jié)石較大、碎石耗時較長的患者很容易引起嚴(yán)重?fù)p傷，必須及時改為RLU。

后腹腔鏡的清石效果和傳統(tǒng)開放手術(shù)大致相同。對于其他手術(shù)方法失敗的輸尿管上段結(jié)石失敗的患者應(yīng)及時給予RLU，而且這種方法也同樣適用于體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡以及微通道經(jīng)皮腎鏡治療有禁忌癥的患者。雖然其治愈率可達到將近100％，但RLU治療過程中操作比較復(fù)雜，手術(shù)步驟繁瑣，且同時需進行游離、切開、縫合輸尿管并，因此操作者必須較熟練掌握手術(shù)技巧。并且因其術(shù)后可能存在術(shù)后輸尿管狹窄和尿漏的并發(fā)癥，目前多數(shù)應(yīng)用于以上治療失敗及復(fù)雜結(jié)石患者。

此次研究顯示，輸尿管軟鏡具有損傷小、步驟簡單、易同時清理雙側(cè)結(jié)石、住院時間短的優(yōu)點，雖術(shù)后3～5d輸尿管上段結(jié)石清除率較低，操作失誤可造成輸尿管損傷，器械及維修費用貴，但術(shù)后3個月仍可以得到較為滿意的結(jié)石清除率，逐漸成為輸尿管結(jié)石的首選手術(shù)方案。微通道經(jīng)皮腎鏡目前仍是治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法，石清除率較高但是其具有損傷較大、失血量較高、住院時間長等的缺點，整個治療過程操作較復(fù)雜，對操作者技術(shù)有一定要求。RLU在治療輸尿管上段結(jié)石時其手術(shù)效果和傳統(tǒng)開放手術(shù)基本一致，因此可以用于可作為其他手術(shù)方法失敗后的補救和其他手術(shù)方法有禁忌癥的患者，值得推薦，但要求術(shù)者能夠較熟練掌握腹腔鏡的手術(shù)技巧。

［參考文獻］

［1］田雨，盧劍，肖春雷，等.輸尿管軟鏡在泌尿外科疾病診斷及治療中的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（4）：322-326.

［2］賴廣平，陳勇，潘文博，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療體外沖擊波碎石失敗后輸尿管上段結(jié)石的療效比較［J］.疑難病雜志，2011，10（4）：311-312.

［3］Gupta S，Lodh B，Singh AK，et al.Comparing the efficacy of tamsulosin and silodosin in the medical expulsion therapy for ureteral calculi［J］.J Clin Diagn Res，2013，7（8）：1672-4.

［4］王新陽，賀大林，徐珊，等.泌尿系結(jié)石成分450例分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（4）：359-361.

［5］Ma L，Yu DM，Zhang ZG，et al.Transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral calculi：a report of 1171 cases［J］.Department of Urology，2013，93（20）：1577-1579.

［6］張力，何建書，胡興平，等.自制水囊擴張器后腹腔入路腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫103例效果觀察［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（4）：95-96.

［7］徐軍，胡興平，張力，等.自制插管套件在后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)雙J管置入中的應(yīng)用觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（2）：49-51.

［8］Mandal S，Singh V，Sankhwar S.Re：Netsch，et al.Impact of preoperative ureteral stenting on stone-free rates of ureteroscopy for nephroureterolithiasis：a matched-paired analysis of 286 patients［J］.Urology，2013，81（3）：69.

［9］Naghii MR，Hedayati M.Determinant role of gonadal sex hormones in the pathogenesis of urolithiasis in a male subject-a document for male predominancy（case study）［J］.Endocr Regul，2010，44（4）：143-146.

［10］Mogilevkin Y，Sofer M，Margel D，et al.Predicting a successful ureteral access sheath insertion：a bi-centerprospective study［J］.J Endourol，2014，6.

［11］肖海苑，龍翠云.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石圍手術(shù)期的護理體會［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（2）：100-101.

［12］莫金水，莫卒，樂有為，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石213例療效分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：157-158.

［13］張濤，張志宏，徐勇，等.軟性膀胱鏡腎臟取石術(shù)在后腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，19（2）：154-156.

［14］朱黎，鄭立.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療兒童腎和輸尿管上段結(jié)石的療效［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（30）：134-135.

［15］肖志剛.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石112例臨床分析［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2013，12（1）：51-53.

A Comparative Study on the Treatment of Retrograde Intrarenal Surgery，Minimally Ivasive Percutaneous Nephrolithotomy and Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy

SHEN Zai-xiong
Department of Urology，Zhangzhou Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，Zhangzhou，F(xiàn)ujian Province，363000 China

［Abstract］Objective To improve the therapeutic effect of upper ureteral calculi which failed in conservative therapy and extracorporeal shock wave lithotripsy treatment and seek the best treatment method，study and explore the pros and cons of retrograde intrarenal surgery（RIRS），minimally ivasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL），retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU）three kinds of minimally invasive surgical method of the upper ureteral calculi.Methods Group selection retrospective analysis of 188 cases of upper ureteral calculi patients surgically treated in our hospital from January 2014 to 2016 January which were divided into 3 groups according to different surgical treatment，respectively is RIRS group（n=51），MPCNL group（n=73）and RLU group（n=64），to explore and study the efficacy and safety of three different treatments.Results It was found from the study that compared with MPCNL group and RLU group，the stone clearance rate of 3～5 days after operation was lower in RIRS group and there was a significant difference（P＜0.05），but the stone clearance rate of 3 months after operation has no difference and there was no statistically significant difference（P＜0.05）；The blood loss and hospitalization time were significantly lower in the RIRS group compared with MPCNL group，and the difference was statistical（P＜0.05），the operation time significantly shortened in RIRS group and RLU group compared with MPCNL group，and the difference were statistically significant（P＜0.05），there was no significant difference and no statistical significance（P＞0.05）of the stone clearance rate of 3 months after operation and surgical complications in three groups.Conclusion The treatment of upper ureteral calculi should be considered in accordance with the stones and the general situation of the patients.The stone clearance rate of upper ureteral calculi is relatively low in RIRS，so RIRS must be choosed according to the patient's specific condition and our condition，but RIRS has the advantages of less injury，simple steps，easy to handle bilateral calculi，and short hospitalization time etc.Gradually RIRS becomes the first choice of surgical treatment of the upper ureteral calculi.MPCNL can still be used as a common treatment of upper ureteral calculi.RLU stone clearance effect is roughly the same as the traditional open surgery，and it is worth using.

［Key words］Upper ureteral calculi；RIRS；MPCNL；RLU；Curative Effect

［中圖分類號］R693

［文獻標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0001-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.001

［作者簡介］沈在雄（1979.10-），男，福建漳州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

收稿日期：（2016-03-05）