周　璐　王　鵬(通訊作者)

鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院　鄭州　450052

失禁性皮炎干預(yù)工具在神經(jīng)科患者中的應(yīng)用價(jià)值

周璐王鵬(通訊作者)

鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院鄭州450052

【摘要】目的應(yīng)用失禁性皮炎干預(yù)工具和床旁交接單規(guī)范失禁患者管理，減少和預(yù)防神經(jīng)科失禁性皮炎的發(fā)生。方法對(duì)2015-02-2016-01住院的神經(jīng)科失禁患者納入研究，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采取常規(guī)皮膚護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用失禁性皮炎干預(yù)工具預(yù)防及處理IAD，并使用自行設(shè)計(jì)的床旁交接單完善交接班流程。結(jié)果本研究納入493例失禁患者，實(shí)驗(yàn)組252例和對(duì)照組241例。實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率為7.54%，對(duì)照組為20.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組84.21%失禁性皮炎患者發(fā)病5 d以上，對(duì)照組12.25%的患者在72 h以內(nèi)發(fā)病，38.78%的患者在96 h以內(nèi)發(fā)病，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。實(shí)驗(yàn)組失禁性皮炎患者發(fā)病嚴(yán)重程度以輕度為主(73.68%)，對(duì)照組以中度為主(42.86%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用失禁性皮炎干預(yù)工具和床旁交接單有助于減少失禁性皮炎的發(fā)生、縮短治療時(shí)間、降低發(fā)生時(shí)的嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】評(píng)估工具；失禁性皮炎；護(hù)理干預(yù)

失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是近幾年傷口、造口和失禁領(lǐng)域新的研究方向，2007年Gray等[1]首次定義為因尿糞失禁造成的皮膚損傷。Gray等[2]在2012年又補(bǔ)充修訂為由于皮膚暴露于潮濕環(huán)境及大小便浸漬而引起的一種自上而下的刺激性接觸性皮炎，表現(xiàn)為紅斑、皮疹、浸漬、大小不等的水皰、皮膚剝脫等炎癥表現(xiàn)，伴或不伴感染。2012年美國(guó)傷口造口失禁護(hù)士學(xué)會(huì)(wound ostomy and continence nurses society in America，WOCNS)[3]發(fā)布了IAD預(yù)防護(hù)理循證指南。2014-09，Beeckman[4-5]回顧了IAD目前在概念上存在的缺陷和護(hù)理實(shí)施過程中應(yīng)遵循的最佳實(shí)踐原則，制訂了結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理流程并指導(dǎo)實(shí)施[6]。此護(hù)理方案易判斷皮膚的損害狀況、節(jié)省時(shí)間，護(hù)理人員依從性好。目前盡管等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中將降低壓瘡等患者皮膚損害列為重要安全指標(biāo)，但國(guó)內(nèi)對(duì)IAD的認(rèn)知及評(píng)價(jià)體系尚未成熟及完善，亟待標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案指導(dǎo)實(shí)施。2015年，在護(hù)理部落實(shí)?？谱o(hù)理措施倡導(dǎo)和支持下，由傷口造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制定失禁患者?？谱o(hù)理交接流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并在全院推廣實(shí)施，特別是在危重患者集中的神經(jīng)科、ICU等護(hù)理單元取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料采用對(duì)照類實(shí)驗(yàn)研究方法，對(duì)2015-02-2016-01住院的神經(jīng)科失禁患者納入研究，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采取常規(guī)皮膚護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用失禁性皮炎干預(yù)工具預(yù)防及處理IAD，并使用自行設(shè)計(jì)的床旁交接單完善交接班流程。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間>24 h，年齡≥18歲，肛周皮膚完整，大便或小便失禁，無影響IAD研究的皮膚疾病，自愿參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生IAD患者，骶尾部已經(jīng)發(fā)生壓瘡，存在影響IAD研究的皮膚疾病，反復(fù)多次住院者。失訪與退出：患者在住院期間死亡或因轉(zhuǎn)院無法繼續(xù)參加本研究者。2組基本特征及失禁性皮炎相關(guān)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組基本特征及失禁性皮炎相關(guān)資料比較

1.2方法對(duì)照組患者常規(guī)皮膚護(hù)理，臥氣墊床，每2 h翻身1次，臀下墊一次性紙尿墊，糞便污染時(shí)及時(shí)用一次性濕巾或小毛巾溫水清洗；患者未留置尿管者使用一次性保鮮袋或接尿器；大便失禁并次數(shù)增多時(shí)使用紙尿褲或造口袋并及時(shí)溫水清洗沾染糞便，加強(qiáng)口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，尿管護(hù)理措施。

實(shí)驗(yàn)組給予患者在常規(guī)皮膚護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，應(yīng)用失禁性皮炎干預(yù)工具(incontinence-associated dermatitis intervention tool，IADIT)預(yù)防及處理IAD，使用自行設(shè)計(jì)的床旁交接單完善交接班流程。實(shí)施皮膚IAD預(yù)防管理的基礎(chǔ)上，采用調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。

專業(yè)培訓(xùn)：我院2015-2016年在全院護(hù)士中開展IAD的病因、流行病學(xué)、病理生理特點(diǎn)、高危因素的識(shí)別、評(píng)價(jià)工具的使用、預(yù)防及管理的流程、皮膚浸漬破損時(shí)護(hù)理措施，采用理論授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、技能訓(xùn)練、個(gè)案報(bào)告、微信平臺(tái)等多種培訓(xùn)形式，提供書面培訓(xùn)資料并進(jìn)行培訓(xùn)后相關(guān)知識(shí)的考核，90分以上為合格，培訓(xùn)后合格率100%?；颊咦匀朐?4 h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士完成初次評(píng)估，評(píng)估≥6分患者需建立床旁交接單，床頭懸掛標(biāo)識(shí)并每日床頭交接班，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者皮膚狀況。

全院建立各護(hù)理單元IAD專項(xiàng)質(zhì)量控制小組，由高年資責(zé)任護(hù)士及對(duì)傷口專業(yè)有興趣的護(hù)士組成，定期參加傷口小組活動(dòng)并在科室組織IAD專題培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對(duì)全科的IAD進(jìn)行資料收集和數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析上報(bào)。對(duì)所有發(fā)生IAD的患者均進(jìn)行分級(jí)登記及按照不良事件相關(guān)制度進(jìn)行上報(bào)與管理。

所有發(fā)生IAD的患者要求立即請(qǐng)傷口?？谱o(hù)士會(huì)診，對(duì)護(hù)士皮膚評(píng)估及IAD的分級(jí)作出專業(yè)性指導(dǎo)，在床旁交接單注明評(píng)分、部位及護(hù)理方法，以規(guī)范護(hù)理流程和護(hù)理措施。

皮膚護(hù)理方法：皮膚完整者每次大便后，用一次性柔軟濕紙巾輕拭沾染在皮膚上的大便，不得用力粗暴反復(fù)擦拭、搓洗，注意皮膚皺褶處的清理。用低檔吹風(fēng)機(jī)在距皮膚30 cm處吹干，IAD易發(fā)部位涂抹潤(rùn)膚霜待干后在距皮膚10～15 cm處均勻噴灑3M皮膚保護(hù)膜1遍；大便形態(tài)正常者1次/d；皮膚發(fā)紅者視IAD情況重復(fù)以上流程1～3遍；對(duì)中、重度IAD患者在傷口?？谱o(hù)士指導(dǎo)下使用造口粉、氧化鋅軟膏、瘡瘍靈粉等涂抹患處后再噴灑3M皮膚保護(hù)膜3遍，減少皮膚清洗次數(shù)，1次/d，保護(hù)膜形成后不得用力清洗及擦拭以免破壞保護(hù)層；滲液多者可局部使用藻酸鹽銀離子敷料；傷口培養(yǎng)真菌感染者使用抗真菌藥物后噴灑3M皮膚保護(hù)膜。

效果評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)2組IAD總發(fā)生率、發(fā)生例數(shù)、發(fā)生時(shí)間及發(fā)生時(shí)嚴(yán)重程度是否存在差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)使用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間IAD發(fā)生率、發(fā)病時(shí)間及病例的嚴(yán)重程度比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1發(fā)病情況實(shí)驗(yàn)組19例發(fā)生失禁性皮炎，發(fā)病率7.54%；對(duì)照組49例，發(fā)病率20.33%。2組失禁性皮炎發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.954，P=0.000)。

2.2干預(yù)效果實(shí)驗(yàn)組16例(84.21%)失禁性皮炎發(fā)病時(shí)間在5 d以上；對(duì)照組12.25%的患者在72 h內(nèi)發(fā)病，38.78%的患者在96 h以內(nèi)發(fā)病，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。實(shí)驗(yàn)組失禁性皮炎患者發(fā)病嚴(yán)重程度以輕度為主，對(duì)照組以中度為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)，對(duì)照組1例極重度患者伴真菌感染。見表2。

表2　2組干預(yù)效果對(duì)比　(n)

2.3合并細(xì)菌定植、壓瘡和潮濕情況實(shí)驗(yàn)組失禁性皮炎患者并發(fā)細(xì)菌定植率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。實(shí)驗(yàn)組失禁性皮炎患者并發(fā)壓瘡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)。對(duì)照組失禁性皮炎患者發(fā)病部位持續(xù)潮濕患的比例高于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。見表3。

表3　2組失禁性皮炎并發(fā)細(xì)菌定植、壓瘡和

2.4發(fā)病部位情況實(shí)驗(yàn)組失禁性皮炎患者發(fā)病部位以肛周+生殖器和肛周+生殖器+臀溝為主；對(duì)照組以肛周+生殖器+臀溝+大腿后側(cè)+腹股溝和肛周+生殖器+臀溝+大腿后側(cè)為主，但2組失禁性皮炎發(fā)病部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076)。見表4。

表4　2組發(fā)病部位情況比較　(n)

3討論

目前，由于神經(jīng)科患者疾病的原因，患者大小便失禁的發(fā)生率高，發(fā)生IAD的多種高危因素并存。失禁性皮炎不僅給患者個(gè)人的生理和情感帶來嚴(yán)重的創(chuàng)傷，干擾患者睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重傷害患者的自尊需求，也帶來家庭和社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)，同時(shí)占用了有限的社會(huì)醫(yī)療資源。Brown[7]研究表明，IAD發(fā)生的主要相關(guān)因素為：大便失禁及失禁的頻率、皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況不良、皮膚的組織灌注不足、活動(dòng)能力受限、發(fā)熱、疼痛。部分學(xué)者研究認(rèn)為大小便失禁是導(dǎo)致IAD發(fā)生的根本原因[8-9]，大小便中含有的刺激性物質(zhì)能夠損傷皮膚的角質(zhì)層，改變皮膚pH值破壞皮膚的屏障保護(hù)能力。Bliss等[10]通過研究得出危重患者IAD的風(fēng)險(xiǎn)因素為大便失禁和認(rèn)知意識(shí)障礙。賈靜等[11]對(duì)鎮(zhèn)江市7所公立醫(yī)院293例失禁患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示失禁患者中IAD的患病率14.0%，同時(shí)5.5%并發(fā)壓瘡，11.3%并發(fā)真菌性皮炎。臨床護(hù)理工作中對(duì)IAD的認(rèn)知不足及預(yù)防及干預(yù)措施缺失[2]。對(duì)于神經(jīng)科的高?；颊撸壳巴扑]遵循IAD最佳實(shí)踐原則和實(shí)施結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理流程[6]。此護(hù)理方案易判斷皮膚的損害狀況、節(jié)省時(shí)間，護(hù)理人員依從性好。目前盡管等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中將降低壓瘡等患者皮膚損害列為重要指標(biāo)，但是在國(guó)內(nèi)目前臨床實(shí)際護(hù)理工作中，對(duì)IAD的認(rèn)知及評(píng)價(jià)體系尚未成熟及完善，Ⅱ期壓瘡與IAD的正確鑒別存在一定的難度。一旦出現(xiàn)皮膚問題，亟待標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案指導(dǎo)實(shí)施。我院在2015年開始，傷口護(hù)理小組在查閱國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上選擇失禁性皮炎干預(yù)工具(IADIT)作為護(hù)理指引，在會(huì)陰評(píng)估工具(perineal assessment tool，PAT)及壓瘡Braden評(píng)分基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)際自主設(shè)計(jì)了IAD床旁交接單用于高危風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理交接，減少因?yàn)樽o(hù)理環(huán)節(jié)的缺陷造成IAD的發(fā)生。傷口護(hù)理小組在IAD會(huì)診、追蹤、數(shù)據(jù)及資料的規(guī)范管理方面作用顯著。

無論任何的皮膚問題，早期的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和實(shí)施預(yù)防性的護(hù)理措施在維持皮膚結(jié)構(gòu)完整性方面的效果毋庸置疑。護(hù)理管理者運(yùn)用專業(yè)護(hù)理評(píng)估工具有計(jì)劃、有措施的對(duì)風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行防范和處理，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性，關(guān)注患者個(gè)體化護(hù)理需求，提升患者滿意度，改善患者生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，保障患者住院期間的安全是深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵所倡導(dǎo)的[12]。IAD的制度及評(píng)價(jià)流程方面，仍需要醫(yī)院護(hù)理管理人員不斷與國(guó)內(nèi)外先進(jìn)理論接軌，引進(jìn)新型的護(hù)理產(chǎn)品，加強(qiáng)制度培訓(xùn)，做到理論與臨床實(shí)踐的無縫隙鏈接。

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(收稿 2016-01-30)

【中圖分類號(hào)】R47

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)11-0133-03