王潔靜　張漢濤　姜丙全　董曉春

河南濮陽市油田總醫(yī)院　1)超聲科　2)急診科　濮陽　457000

經(jīng)顱超聲激發(fā)與尿激酶溶栓治療在急性腦梗死中的應(yīng)用

王潔靜1)張漢濤1)姜丙全2)董曉春1)

河南濮陽市油田總醫(yī)院1)超聲科2)急診科濮陽457000

【摘要】目的探討經(jīng)顱超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床療效。方法選取我院2012-06-2014-06收治的急性腦梗死患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表分為2組，對照組46例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用小劑量尿激酶溶栓治療，觀察組50例在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予經(jīng)顱超聲激發(fā)治療。2組患者均于治療前、溶栓術(shù)后2 h、24 h、7 d行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分評估，并采用經(jīng)顱多普勒超聲對患者血管再通情況進(jìn)行評估；采用CT檢查評估患者腦出血情況。結(jié)果觀察組治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分明顯低于對照組；觀察組治療后2 h、24 h時血管再通率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，2組腦出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)顱超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶溶栓可顯著提高急性腦梗死患者血管再通率，改善神經(jīng)功能損傷，提高日常生活能力，提高了臨床有效率，改善了患者的預(yù)后，且無明顯不良反應(yīng)，未增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率，安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死；經(jīng)顱超聲；尿激酶；溶栓

本研究回顧性分析我院采用經(jīng)顱超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料，觀察臨床有效性及不良反應(yīng)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012-06-2014-06收治的急性腦梗死患者96例，均符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病6 h內(nèi)入院治療；(2)年齡18～75歲；(3)無藥物溶栓禁忌證；(4)無明顯的意識障礙；(5)患者或其家屬知情同意，并簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全或其他嚴(yán)重疾??；(2)有靜脈溶栓禁忌證者；(3)血壓>180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；(4)有嚴(yán)重精神癥狀或神志昏迷者；(5)有明顯的出血傾向或心房顫動、急性心肌梗死者。按隨機(jī)數(shù)字法分為2組，對照組46例，男24例，女22例；年齡18～72(56.8±12.0)歲；血管閉塞部位：MCA近端20例，MCA遠(yuǎn)端18例，頸內(nèi)動脈末端5例，頸內(nèi)動脈近端3例。觀察組50例，男27例，女23例；年齡20～75(58.4±12.6)歲；血管閉塞部位：MCA近端22例，MCA遠(yuǎn)端21例，頸內(nèi)動脈末端5例，頸內(nèi)動脈近端2例。2組患者在性別、年齡、發(fā)病至入院治療時間、閉塞血管部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者入院后均給予密切觀察病情，根據(jù)個體情況采取降顱壓、抗凝、改善微循環(huán)、清除自由基、控制血壓與血脂、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上給予尿激酶20萬U溶于20 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜推，然后給予80萬U的尿激酶溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜滴，30 min內(nèi)滴完，1次/d，連續(xù)治療7 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用超聲激發(fā)溶栓治療，采用超聲溶栓治療儀，在超聲探頭上涂抹耦合劑，根據(jù)病變血管的部位放置超聲探頭并加以固定，頻率800 kHz，聲強(qiáng)0.75 W/cm2，占空比1∶2，聲頭面積3 cm2，設(shè)置脈沖0.5 s，治療時間30 min，脈沖重復(fù)周期1 s，波束類型為準(zhǔn)直型，持續(xù)照射病變側(cè)的顳窗部，對責(zé)任血管及非責(zé)任血管的動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行治療，1次/d，連續(xù)治療7d。

1.3觀察指標(biāo)及療效評定溶栓術(shù)后2 h、24 h、7 d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分進(jìn)行評定，NIHSS評分越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)對患者進(jìn)行血管再通情況評估，參照Demehuk等[2]提出的TIBI血流分級標(biāo)準(zhǔn)，0級，無血流信號；l級，微小血流信號；2級，圓鈍型血流信號；3級，衰減型血流信號；4級，狹窄型血流信號；5級，正常血流信號。4～5級為完全再通，2～3級為部分再通，0～1級為完全閉塞。血管再通率=(完全再通+部分再通)/總病例數(shù)×100%。所有患者均于治療后3 d采用CT檢查評估腦出血情況。

采用NIHSS評分減分率進(jìn)行臨床療效評定，基本痊愈：治療后神經(jīng)功能缺損評分減分率91%～100%，病程程度0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減分率46%～90%，病程程度1～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減分率18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減分率≤17%；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加>17%；死亡?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總病例×100%。

2結(jié)果

2.12組治療前及治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分比較治療前2組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表12組治療前及治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分比較

組別n治療前治療后2h治療后24h治療后7d對照組4614.6±4.213.6±4.012.8±3.211.2±3.0觀察組5014.8±4.412.4±3.911.0±3.28.9±2.1

2.22組治療后2 h、24 h血管再通率比較經(jīng)TCD檢查，觀察組治療后2 h、24 h血管再通率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后2 h、24 h血管再通率比較　[n(%)]

2.32組臨床療效比較觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.4不良反應(yīng)情況2組治療后3 d內(nèi)行CT檢查均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

急性腦梗死患者由于腦部血管血栓形成或栓塞，引起腦部血管急性阻塞，導(dǎo)致病變血管腦部組織缺血缺氧，甚至凋亡、壞死。急性腦梗死的治療原則是盡快使閉塞的腦血管再通，在相應(yīng)腦組織發(fā)生不可逆性損害之前及時恢復(fù)組織的血液供應(yīng)，以減輕神經(jīng)元的損傷，恢復(fù)患者受損的神經(jīng)功能。血管再通的主要方法為溶栓治療，但單純的溶栓治療與溶栓時機(jī)、病變血管范圍、閉塞程度等因素聯(lián)系緊密。研究[3]證實(shí)，腦梗死發(fā)生后越早恢復(fù)有效供血的患者，其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)越好。尿激酶是從新鮮人尿中分離的一種蛋白質(zhì)酶，是一種高效的血栓溶解酶，可激活體內(nèi)纖溶酶原，使其變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，水解血栓中的纖維蛋白，從而溶解血栓。尿激酶血管內(nèi)溶栓治療急性腦梗死在國內(nèi)現(xiàn)已廣泛開展，但有研究報(bào)道其存在血管再通率低、易非選擇性激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)誘發(fā)出血等并發(fā)癥，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制[4-5]。靜脈尿激酶溶栓是急性腦梗死的治療手段之一，但由于治療時間窗的限制，使其無法廣泛應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，單純使用尿激酶治療急性腦梗死患者24 h后，其血管再通率僅為15.7%，且存在腦組織出血的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，不斷有研究報(bào)道，經(jīng)顱超聲超聲溶栓能夠增強(qiáng)藥物溶栓的效果，且不增加溶栓酶對血漿可溶性纖維蛋白原及其他肽類物質(zhì)的降解，又避免了大劑量藥物溶栓出血的可能。目前，國內(nèi)外的研究結(jié)論并不一致。1972年郎鴻志教授在國際上首先提出了超聲波頻率800 kHz，功率在0.25～1.0 W/cm2為體外經(jīng)顱超聲治療的安全計(jì)量。2005年，郎鴻志等[7]的超聲溶解血栓體外實(shí)驗(yàn)表明，頻率800 kHz，功率0.2～0.8 W/cm2，隨超聲功率的增加，溶栓效果隨之提高，超聲溶栓聯(lián)合尿激酶溶栓可顯著提高血栓溶解率。高秀菊等[8]報(bào)道，采用1.8 MHz經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱超聲聯(lián)合t-PA治療急性缺血性腦卒中，能顯著提高血管再通率得，但同時腦出血的發(fā)生率增加。杜敢琴等[9]報(bào)道，800 kHz頻率、0.75 W/cm2的脈沖超聲波可更好地穿透顱骨，達(dá)到增強(qiáng)溶栓效果的目的。

超聲波溶解血栓的機(jī)制可能與超聲的空化作用、微流作用及機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)、聲化學(xué)反應(yīng)、超聲透入作用等有關(guān)。研究證實(shí)，超聲可消除動脈粥樣硬化斑塊和血栓，并能選擇性溶解血栓中的纖維蛋白。Akiyama等[10]的實(shí)驗(yàn)表明，超聲使纖維蛋白分解產(chǎn)物D-二聚體增加，可增強(qiáng)纖維蛋白的分解作用。本次研究結(jié)果表明，急性腦梗死后使用經(jīng)顱超聲溶栓聯(lián)合尿激酶溶栓治療，可增強(qiáng)尿激酶的溶栓作用，減輕神經(jīng)功能缺損，提高急性腦梗死患者的血管再通率，從而提高了臨床療效，改善了患者的生活質(zhì)量，且未增加出血等不良反應(yīng)。

綜上，經(jīng)顱超聲激發(fā)聯(lián)合尿激酶溶栓可顯著提高急性腦梗死患者血管再通率，改善神經(jīng)功能損傷，提高了臨床有效率，改善預(yù)后，且未增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化率，安全性高，值得臨床推廣。

4參考文獻(xiàn)

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-381.

[2]Demchuk AM，Burgin WS，Christou I，et al.Thrombolysis in brain ischemia(TIBI)transcranial Doppler flow grades predict clinical severity，early recovery，and mortality in patients treated with intravenous tissue plasminogen activator [J]． Stroke，2001，32(1)：89-93.

[3]Rubiera M，Alvarez-Sabín J，Ribo M，et al.Predictors of early arterial reocclusion after tissue plasminogen activator-induced recanalization in acute ischemic stroke[J]． Stroke，2005，36(7)：1 452-1 456.

[4]黃銀輝，李明媚，林友榆，等.發(fā)病前使用過抗血小板藥物對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓療效的影響[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(3)：287-291.

[5]曹紅桂.經(jīng)顱超聲聯(lián)合溶栓治療對急性缺血性腦卒中患者血管再通的作用[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(1)：27-28.

[6]陳亮，張向東，秦紅霞.低分子肝素鈉聯(lián)合尿激酶在缺血性腦卒中的療效[J]．江蘇醫(yī)藥，2013，39(6)：1 940-1 941.

[7]郎鴻志，李波，趙春高，等.超聲增強(qiáng)溶栓作用的體外實(shí)驗(yàn)研究[J]．實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2005，8(6)：10-12.

[8]高秀菊，黃麗娜，郎鴻志.經(jīng)顱超聲輔助治療進(jìn)展性腦梗死的臨床研究[J]．卒中與神經(jīng)疾病，2011，18(3)：186-187.

[9]杜敢琴，黃麗娜，富奇志，等.經(jīng)顱超聲對急性缺血性腦卒中血管再通的作用[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34(9)：669-672.

[10]Akiyama M，Ishihiro T，Yamada T，et al.Low-frequency ultrasound penetrates the cranium and enhances thrombolysis in vitro[J]．Neurosurgery，1998，43(4)：828-832.

(收稿 2015-05-11)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0104-02