韓殿冰　史文獻(xiàn)

河南汝州市人民醫(yī)院外二科　汝州　467500

直腸癌根治術(shù)后盆神經(jīng)功能恢復(fù)過程的長期跟蹤觀察

韓殿冰史文獻(xiàn)

河南汝州市人民醫(yī)院外二科汝州467500

【摘要】目的探討直腸癌根治術(shù)后盆神經(jīng)功能的恢復(fù)過程。方法對41例直腸癌根治術(shù)后患者跟蹤觀察3 a，記錄不同時(shí)間段的性功能和排尿功能的恢復(fù)情況。結(jié)果隨著時(shí)間的推移盆神經(jīng)功能逐步恢復(fù)，術(shù)后1 a勃起功能、射精功能、排尿功能恢復(fù)正常的患者分別占56.1%、48.8%、73.2%。術(shù)后3 a分別為60.1%、51.2%、80、5%。結(jié)論直腸癌根治術(shù)后盆自主神經(jīng)功能是逐步恢復(fù)的，術(shù)后1 a基本達(dá)到峰值，極少數(shù)患者可在1 a后恢復(fù)盆底神經(jīng)功能。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；盆神經(jīng)；恢復(fù)過程

直腸癌的發(fā)病率有逐年上升趨勢，且逐漸年輕化[1]。手術(shù)過程中由于盆底神經(jīng)的損傷，常常引起男性行功能和排尿功能障礙，致使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。目前，這方面的研究較多，但多集中于如何避免盆底神經(jīng)損傷和損傷后的近期觀察，而缺乏對于盆底神經(jīng)損傷后的長期觀察。我們密切跟蹤觀察了41例直腸癌根治術(shù)后患者長達(dá)3 a，記錄分析了不同時(shí)間段男性性功能和排尿功能情況，以期了解盆底神經(jīng)損傷的功能恢復(fù)情況，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院2005-2010年行Dixon手術(shù)的直腸癌男性患者41例，年齡38～65歲，平均53.1歲。術(shù)前無性功能及排尿功能異常，術(shù)前均未行放射治療，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。41例患者腫瘤直徑2.2～7.1 cm，平均(5.13±1.1)cm；其中腺癌33例，鱗腺癌8例。TNM分期：TNM Ⅰ期1例，Ⅱ期11例，Ⅲ期29例。分化程度：高分化3例，中分化25例，低分化13例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例，未轉(zhuǎn)移9例。所有患者術(shù)后生存期均超過3 a。

1.2手術(shù)方法所有患者均根據(jù)TME標(biāo)準(zhǔn)行開腹Dixon手術(shù)，手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)進(jìn)入骶前間隙后，應(yīng)在直腸后間隙展開，直視下緊貼直腸系膜背側(cè)進(jìn)行銳性分離，盡可能保護(hù)骶前神經(jīng)叢；(2)分離到兩側(cè)側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)緊靠側(cè)韌帶將其結(jié)扎切斷，注意保護(hù)盆底神經(jīng)；(3)對直腸前壁進(jìn)行游離時(shí)，應(yīng)將直腸向內(nèi)牽拉，確保精囊腺及前列腺被膜的完整。手術(shù)過程中保持直腸切端距腫瘤下緣≥2 cm，腫瘤遠(yuǎn)端系膜切除≥5 cm，在此標(biāo)準(zhǔn)下采用雙吻合行Dixon手術(shù)。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)勃起功能分級[2]：Ⅰ級為可完全勃起；Ⅱ級為可部分勃起，但硬度有所下降；Ⅲ級為喪失勃起功能，完全不能勃起。其中Ⅰ級表示正常，Ⅱ、Ⅲ級表示勃起功能障礙。(2)射精功能分級[2]：Ⅰ級為功能正常，可射精；Ⅱ級無精液排出，有射精動(dòng)作；Ⅲ級為完全無射精。其中Ⅰ級表示射精正常，Ⅱ、Ⅲ級表示勃射精功能障礙。(3)排尿功能分級[3]：Ⅰ級為排尿功能正常，可自主排尿；Ⅱ級為輕度排尿功能障礙，尿頻，但殘余尿<50 mL；Ⅲ級為排尿功能異常，殘余尿>50 mL。

1.4隨訪所有患者均隨訪3 a，依據(jù)上述評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查并記錄術(shù)后排尿狀況及性功能情況，并對腫瘤是否復(fù)發(fā)進(jìn)行評估。

2結(jié)果

2.1術(shù)后勃起功能恢復(fù)情況術(shù)后勃起功能恢復(fù)情況見表1。隨著時(shí)間的推移，勃起功能完全恢復(fù)(Ⅰ級)的比率逐步增加，在可恢復(fù)的患者中，基本上都在1 a內(nèi)恢復(fù)勃起功能，極少數(shù)患者可在1 a后恢復(fù)勃起功能。

表1　術(shù)后勃起功能恢復(fù)情況　(%)

2.2術(shù)后射精功能恢復(fù)情況術(shù)后射精功能恢復(fù)情況見表2。隨著時(shí)間的推移，射精功能完全恢復(fù)(Ⅰ級)的比率逐步增加，在可恢復(fù)的患者中，基本上均在1 a內(nèi)恢復(fù)射精功能，極少數(shù)患者可在1 a后恢復(fù)射精功能。

表2　術(shù)后射精功能恢復(fù)情況　(%)

2.3術(shù)后排尿功能恢復(fù)情況術(shù)后排尿功能恢復(fù)情況見表3。隨著時(shí)間的推移，排尿功能完全恢復(fù)(Ⅰ級)的比率逐步增加，在可恢復(fù)的患者中，基本上都在1 a內(nèi)恢復(fù)排尿功能，極少數(shù)患者可在1 a后恢復(fù)排尿功能。

表3　術(shù)后排尿功能恢復(fù)情況　(%)

3討論

直腸癌根治手術(shù)目前以Dixon方式居多，在TME原則的推廣下可明顯降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，顯著提高了保留肛門手術(shù)的成功率。直腸癌根治手術(shù)除了要徹底切除腫瘤和有關(guān)淋巴結(jié)以提高長期生存外，最重要的是降低手術(shù)后的并發(fā)癥，該手術(shù)的一個(gè)重要并發(fā)癥是盆腔植物神經(jīng)的損傷，尤其是損傷了盆腔神經(jīng)叢或上腹下叢，表現(xiàn)為術(shù)后的男性性功能障礙和排尿障礙。隨著人民群眾對生活質(zhì)量的要求越來越高，故臨床手術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)已成為熱點(diǎn)。

研究報(bào)道，直腸癌根治術(shù)后由于盆底神經(jīng)的損傷，>60%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的陰莖勃起功能障礙，>90%的患者會(huì)喪失射精功能[4-5]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。我們在行TME時(shí)按照盆自主神經(jīng)保留原則(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)，使勃起功能和射精功能完全恢復(fù)>50%，排尿功能恢復(fù)到正常>80%。PANP原則是TME的重要組成部分，強(qiáng)調(diào)在保證腫瘤學(xué)安全的前提下，保留盆腔自主神經(jīng)的必要性。盆腔自主神經(jīng)保留的原則[6]：直視下操作，在直腸后間隙中貼近直腸系膜操作，避免過度牽引直腸系膜。

盆腔自主神經(jīng)功能的損傷主要包括以下原因：(1)神經(jīng)主干的損傷，如骶前神經(jīng)的損傷；(2)神經(jīng)叢的損傷，如盆神經(jīng)叢的部分神經(jīng)損傷；(3)雖然神經(jīng)沒有離斷，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷，造成神經(jīng)的充血水腫等。上述損傷隨著時(shí)間的推移有一部分可以逐步恢復(fù)，一方面由于充血水腫的神經(jīng)元逐步恢復(fù)其功能，另一方面周圍神經(jīng)損傷后具有較強(qiáng)的再生能力，只要有存活的神經(jīng)元，其再生就可能發(fā)生。然而，由于部分神經(jīng)的神經(jīng)元丟失、再生能力喪失及由于外部再生的運(yùn)動(dòng)軸突方向選擇錯(cuò)誤[7]，有部分損傷的神經(jīng)最終不能恢復(fù)其功能。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿 2015-07-10)

【中圖分類號(hào)】R619

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)11-0092-02