柴　昌　范　珂　雷　祥　李漫麗　崔紅培　武文忠

河南省立眼科醫(yī)院　河南省眼科研究所　河南省人民醫(yī)院　鄭州大學(xué)人民醫(yī)院眼科　鄭州　450003

腰池腹腔分流術(shù)治療特發(fā)性高顱壓重度視力障礙的療效分析

柴昌范珂雷祥李漫麗崔紅培武文忠

河南省立眼科醫(yī)院河南省眼科研究所河南省人民醫(yī)院鄭州大學(xué)人民醫(yī)院眼科鄭州450003

【摘要】目的探討腰池腹腔分流術(shù)治療特發(fā)性高顱壓重度視力障礙的療效。方法回顧性分析我院8例采用腰池腹腔分流術(shù)治療的特發(fā)性高顱壓重度視力障礙患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后7 d復(fù)查視力，均無明顯變化，腰穿復(fù)查顱壓110～190 mmH2O。術(shù)后3月復(fù)查視力(16眼)，10眼好轉(zhuǎn)，1眼無變化，5眼加重。視盤水腫均消失，無低顱壓癥狀。結(jié)論腰池腹腔分流術(shù)是治療特發(fā)性高顱壓重度視力障礙的安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性高顱壓；腰池腹腔分流術(shù)；視乳頭水腫；視力障礙

特發(fā)性高顱壓(IIH)是指一種原因不明確的非占位性疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高，常見癥狀是顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)與體征，包括視力下降、頭痛、嘔吐、外展神經(jīng)麻痹、心率減慢、視盤水腫等一系列臨床綜合征。視力下降是由視盤水腫視神經(jīng)萎縮引起，可出現(xiàn)不可逆性嚴(yán)重視力障礙。我院眼科接診的特發(fā)性高顱壓患者經(jīng)藥物保守治療后，部分患者逐漸穩(wěn)定，部分患者病情越來越重，接受腰池腹腔分流術(shù)治療?，F(xiàn)回顧分析腰池腹腔分流術(shù)治療的8例患者的療效，總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者8例，男1例，女7例，年齡27～48歲，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性視力下降，偶伴頭痛，無惡心嘔吐，體檢發(fā)現(xiàn)視野缺損，雙側(cè)視盤水腫。所有患者行CT、MRI檢查眶內(nèi)及顱內(nèi)未見異常影像，腦血管成像未見明確病變。腰穿測顱壓>280 mmH2O，體重指數(shù)(BMI)26～31.2 kg/m2。手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)藥物治療癥狀無緩解，且進(jìn)行性加重。

1.2手術(shù)方法本組患者均行腰池腹腔分流術(shù)，選用美敦力腰大池腹腔分流管，全麻成功后，右側(cè)臥位，于L4-5水平背部正中切開，椎間隙穿刺，植入分流管頭端，做皮下隧道，置入分流管，于麥?zhǔn)宵c的左側(cè)腹部對稱點切開，將分流管尾端植入腹腔。

2結(jié)果

術(shù)后復(fù)查頭顱CT未見顱內(nèi)出血，腹部平片檢查分流管位置未見異常。術(shù)后7 d拆線，無感染，視功能無明顯好轉(zhuǎn)，腰穿復(fù)查顱壓110～190 mmH2O。術(shù)后3個月復(fù)查視力(16眼)，10眼好轉(zhuǎn)，1眼無變化，5眼加重，有3眼失明。視盤水腫均消失，無低顱壓癥狀。見表1。

表1　術(shù)后8例患者恢復(fù)情況

3討論

特發(fā)性高顱壓又稱假腦瘤綜合征或良性顱高壓，典型臨床表現(xiàn)為視力下降、視野缺損及顱內(nèi)壓增高癥狀，其中視乳頭水腫為主征，頭痛常為慢性的偏頭痛癥狀，檢查顱腦CT及MRI未見顱內(nèi)腫瘤、腦積水、感染等疾病。IIH的病因可能有腦脊液吸收障礙、顱內(nèi)靜脈回流受阻、內(nèi)分泌功能障礙等，但確切機(jī)制尚不明了。目前研究認(rèn)為，該病最大的易患因素是肥胖、女性患者。近年來，有研究提出，一些炎性因子、鈉尿肽、水通道蛋白異常可能是該病的病理機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)特發(fā)性高顱壓患者存在雙側(cè)橫竇狹窄情況，因此部分患者可應(yīng)用橫竇支架植入治療。但迄今為止，無任何理論能夠單獨解釋特發(fā)性顱高壓的病因病理機(jī)制[1]。

特發(fā)性顱高壓治療原則是消除病因、降低顱內(nèi)壓和防治視力障礙，措施包括內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療包括飲食運(yùn)動治療降低體質(zhì)量，減少腦脊液的生成，應(yīng)用乙酰唑胺或呋塞米、糖皮質(zhì)激素治療、限制液體和鹽的攝入、脫水降顱內(nèi)壓治療等。研究表明，經(jīng)過飲食控制，加強(qiáng)運(yùn)動降低體質(zhì)量可以有效緩解視盤水腫?？诜阴＿虬房梢詼p少脈絡(luò)叢分泌腦脊液，從而起到降低顱內(nèi)壓的效果[2]。如果經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效，視力仍然進(jìn)行性下降、視野缺損范圍逐漸擴(kuò)大的患者，或應(yīng)用藥物治療后有明顯不良反應(yīng)的患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是減低顱內(nèi)壓，減輕視盤水腫，挽救視力及視野，提高患者生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括腦脊液分流術(shù)、視神經(jīng)鞘開窗術(shù)、顳肌下減壓術(shù)等。

由于依從性問題，發(fā)病初期患者往往很難接受手術(shù)治療，經(jīng)多家醫(yī)院多位醫(yī)生介紹后，手術(shù)的方法才可能會逐漸被患者理解，而此時患者的視功能情況已經(jīng)很差，視盤嚴(yán)重水腫，視野缺損嚴(yán)重，視力極度低下。我們采用腰池腹腔分流術(shù)的方法治療了特發(fā)性顱高壓重度視功能障礙患者8例，共16只眼，術(shù)后全部患者近期頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥狀立即消失，但視功能未明顯好轉(zhuǎn)，有低顱壓癥狀出現(xiàn)；長期隨訪發(fā)現(xiàn)所有患者低顱壓癥狀消失，無視盤水腫，但視盤蒼白情況無緩解，16只眼中，10眼好轉(zhuǎn)，1眼無變化，5眼加重，3眼失明，這3眼均為術(shù)前重度視力障礙，光感(+)或30 cm指數(shù)。分析術(shù)后近期視功能未改善的原因是，雖顱壓已經(jīng)恢復(fù)正常，但短期內(nèi)視盤水腫還未緩解，水腫引起的局部組織、細(xì)胞的代謝障礙及營養(yǎng)障礙需要時間恢復(fù)，視神經(jīng)損傷并未停止，因此視力不會有明顯提高，相反還會有可能加重；術(shù)后有低顱壓癥狀的原因是顱壓快速下降至正常，患者不能盡快適應(yīng)導(dǎo)致。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，雖視盤水腫消失，但已損傷并死亡的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞不能恢復(fù)功能，因此不會有大幅度的視功能提升。Monteiro等[3]提出，對于伴慢性視乳頭水腫的特發(fā)性高顱壓患者，應(yīng)用頻域OCT檢查眼底黃斑厚度可以預(yù)測視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷程度，判斷預(yù)后。因此，我們們提出一個觀點，在疾病初期，手術(shù)治療方法應(yīng)盡早介入，終止視功能損害的發(fā)展。這也為我們未來的臨床工作提供了一個新的研究課題。

4參考文獻(xiàn)

[1]Baykan B，Ekizoglu E，Altiokka Uzun G.An update on the pathophysiology of idiopathic intracranial hypertension alias pseudotumor cerebri[J]．Agri，2015，27(2)：63-72.

[2]Friedman DI.Papilledema and idiopathic intracranial hypertension[J]． Continuum(Minneap Minn)，2014，20(4 Neuro-ophthalmology)：857-876.

[3]Monteiro ML，Afonso CL.Macular thickness measurements with frequency domain-OCT for quantification of axonal loss in chronic papilledema from pseudotumor cerebri syndrome[J]． Eye(Lond)，2014，28(4)：390-398.

(收稿 2015-08-12)

【中圖分類號】R771.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0089-02