劉玉濤

河北秦皇島市北戴河醫(yī)院　秦皇島　066100

缺血性腦血管病患者介入治療前后的影像學(xué)評估研究

劉玉濤

河北秦皇島市北戴河醫(yī)院秦皇島066100

【摘要】目的探討多層螺旋CT血管造影(CTA)、彩色多普勒成像(CDFI)、經(jīng)顱多普勒成像(TCD)等影像學(xué)評估方案在缺血性腦血管病患者介入治療前后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析行經(jīng)皮血管內(nèi)支架成型術(shù)(PTAS)的52例缺血性腦血管病患者的臨床資料，入組患者均于介入治療前后接受數(shù)字減影腦血管造影(DSA)、CTA、CDFI及TCD檢查，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”評估CTA、CDFI及TCD檢查在PTAS術(shù)前篩查及術(shù)后評估中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果共檢查52例缺血性腦血管病患者顱內(nèi)外血管共572條，DSA檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)外狹窄或閉塞血管131條(22.9%)，正常血管441條(77.1%)；其中CDFI、CTA及TCD三種檢查方案對介入治療前顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞評估情況的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性分別為95.6%、97.1%、90.8%，94.8%、96.4%、89.3%和93.9%、95.9%、87.0%，均與DSA檢出率有一致性(P<0.05)。術(shù)后第24個(gè)月復(fù)診，DSA檢查結(jié)果顯示，狹窄或閉塞38條(6.6%)，正常血管534條(93.4%)；其中CDFI、CTA及TCD三種檢查方案對隨訪期內(nèi)顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞評估情況的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性分別為96.2%、90.0%、92.1%，94.9%、89.2%、86.8%和94.2%、88.8%、81.6%，均與DSA檢出率有一致性(P<0.05)。結(jié)論CDFI、TCD及CTA檢查在缺血性腦血管病介入治療前后的顱內(nèi)外血管狹窄及閉塞評估中均具有較高的敏感性及準(zhǔn)確性，臨床可作為輔助診斷PTAS介入治療前血管閉塞情況及評估患者術(shù)后狹窄、閉塞血管再通情況的有效手段予以推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦血管病；經(jīng)皮血管內(nèi)支架成型術(shù)；CDFI；TCD；CTA；DSA

隨著我國逐漸步入老齡化社會，缺血性腦血管病發(fā)生率呈逐年遞增趨勢[1]，現(xiàn)已引起社會及醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究[2]表明，缺血性腦血管病在臨床腦血管疾病中發(fā)病率所占比例較高，80%以上腦血管疾病患者確診為缺血性腦血管病，可因供血血管狹窄、閉塞影響該處血管血流灌注量，從而致腦組織缺血、缺氧情況發(fā)生，使腦神經(jīng)受損，增加致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命健康安全。隨著研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早期治療干預(yù)是促進(jìn)受損腦神經(jīng)修復(fù)再生、抑制病情發(fā)展、減輕后遺癥嚴(yán)重程度、改善患者預(yù)后水平的關(guān)鍵，準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)外狹窄或閉塞血管位置及周圍解剖情況則是醫(yī)師擬定針對性治療方案的前提與基礎(chǔ)[3]。本研究探討CTA、CDFI、TCD等影像學(xué)評估方案在缺血性腦血管病患者PTAS介入治療前后的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012-06—2013-06于我院行PTAS介入治療的52例缺血性腦血管病患者臨床資料，均符合相關(guān)缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)及PTAS介入治療適應(yīng)證，男32例，女20例；年齡41～71(60.5±3.5)歲；發(fā)病至就診時(shí)間間隔(3.1±1.2)h；高血壓史40例，糖尿病史29例，高血脂癥史30例，冠心病史23例，家族史13例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]及《中國腦血管病防治指南》[5]中相關(guān)缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)符合《神經(jīng)外科學(xué)(第3版)》[6]中PTAS介入治療適應(yīng)證者；(3)臨床資料完整者；(4)影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量主觀評分[6]>2分者；(5)經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)者；(6)自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并嚴(yán)重心血管疾病、心肺功能障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；(2)非缺血性腦血管疾病者；(3)合并精神疾病、聽力障礙、意識障礙、語言障礙者；(4)中途退出治療、轉(zhuǎn)院、死亡、更改術(shù)式或隨訪期失聯(lián)者；(5)相關(guān)檢查或治療禁忌證者；(6)檢查或治療依從性不足者；(7)未成年或年齡>80歲者；(8)孕期或哺乳期婦女。

1.4方法52例患者均參考《中國腦血管病防治指南》[5]中相關(guān)操作規(guī)范及要求完成PTAS介入治療。治療前后均經(jīng)同一醫(yī)師行DSA、CTA、CDFI、TCD等影像學(xué)檢查。

1.4.1DSA檢查：使用Artic Zee Ceiling數(shù)字減影血管造影機(jī)(德國，西門子公司生產(chǎn))行DSA檢查；股動脈穿刺點(diǎn)1%利多卡因局麻，Sedingle技術(shù)穿刺股動脈并置入5 mL碘帕醇注射液(中國，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))，觀察5～10 min確認(rèn)無不良反應(yīng)后以6 mL/s速度輸注剩余碘帕醇注射液，行主動脈弓及全腦血管造影。

1.4.2CTA檢查[7]：使用LightSpeed 64層螺旋CT掃描儀(美國，GE公司生產(chǎn))完成CTA檢查；成像范圍：顱頂和主動脈弓上緣之間；掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280 mA，矩陣512×512，螺距1.0 mm，層厚1.0 mm，重建間隔0.7 s，掃描時(shí)間10 s；高壓注射器注射40 mL碘普羅胺注射液，速度4 mL/s；預(yù)掃描技術(shù)捕捉造影劑增強(qiáng)的高峰時(shí)間。

1.4.3CDFI檢查：使用四維彩色多普勒超聲診斷儀(美國，GE公司生產(chǎn))完成CDFI檢查；變頻探頭頻率7.5～10.0 MHz。探查范圍：雙側(cè)頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)及椎動脈(VA)顱外段共572條血管。

1.4.4TCD檢查：于清醒安靜無外界干擾狀態(tài)下指導(dǎo)受試者取仰臥、俯臥位，使用X2經(jīng)顱多普勒超聲儀(德國，DWL公司生產(chǎn))完成TCD檢查；在顳、枕、眶探窗選取不同的探測深度，探頭頻率2 MHz時(shí)，探測范圍為大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內(nèi)段、頸內(nèi)動脈終末段、基底動脈、頸內(nèi)動脈虹吸段等，觀察上述血管的血流速度、方向、頻譜形態(tài)及脈動指數(shù)等信息；探頭頻率4 MHz時(shí)探測頸內(nèi)動脈起始段、鎖骨下動脈和椎動脈起始段等動脈血管血流速度、方向、頻譜形態(tài)及脈動指數(shù)等信息。

1.4.5圖像處理：所有影像學(xué)圖像診斷及評估工作均由我院影像科2名高年資醫(yī)師協(xié)同完成。

1.5觀察指標(biāo)詳細(xì)記錄DSA、CTA、CDFI、TCD等影像學(xué)檢查結(jié)果，以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”評估CTA、CDFI及TCD檢查對介入治療前后血管狹窄或閉塞情況的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性。

2結(jié)果

2.13種檢查方案介入治療前診斷結(jié)果對比此次檢查52例缺血性腦血管病患者顱內(nèi)外血管共572條，DSA檢查結(jié)果顯示顱內(nèi)外狹窄或閉塞血管共131條(22.9%)，正常血管441條(77.1%)；CDFI、CTA及TCD 3種檢查方案對介入治療前顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞評估情況的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性均與DSA檢出率有一致性(P<0.05)。見表1、2。

表1　CTA、CDFI及TCD對介入治療前血管狹窄或

表2　3種檢查方案對介入治療前血管狹窄或閉塞情況的

2.23種檢查方案介入治療后評估結(jié)果對比52例患者術(shù)后均隨訪2 a，術(shù)后第24個(gè)月入院復(fù)診行DSA、CTA、CDFI及TCD等檢查；DSA檢查結(jié)果顯示納入檢查范圍的572條顱內(nèi)外血管中狹窄或閉塞38條(6.6%)，正常血管534條(93.4%)；CDFI、CTA及TCD 3種檢查方案對隨訪期內(nèi)顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞評估情況的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性均與DSA檢出率有一致性(P<0.05)。見表3、4。

表3　CTA、CDFI及TCD對介入治療后血管狹窄或

表4　3種檢查方案對介入治療后血管狹窄或閉塞情況的

2.3典型案例分析患者A，曾×，男，62歲，因頭暈伴嘔吐持續(xù)15 d入院就診；無糖尿病史、高脂血癥史，有高血壓史、家族史；檢查確診為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，術(shù)前全腦DSA、CTA及TCD均顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄(圖1A、B、C)，PTAS術(shù)后無殘余狹窄(圖1D、E、F)。

圖1左側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄圖像A：術(shù)前DSA檢查圖像；B：術(shù)前CTA檢查圖像；C：術(shù)前TCD檢查圖像；D：術(shù)后DSA檢查圖像；E：術(shù)后CTA檢查圖像；F：術(shù)后TCD檢查圖像

3討論

缺血性腦血管病是腦血管疾病的常見類型之一，致死率及致殘率較高，對患者生命健康安全及預(yù)后水平影響較大。研究證實(shí)，積極有效的外科手術(shù)是疏通閉塞腦血管、促進(jìn)腦血管血流再灌注、緩解腦組織缺血缺氧癥狀、提高術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。而術(shù)前清晰有效的影像學(xué)圖像則是醫(yī)師擬定針對性治療方案、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的保障。DSA作為當(dāng)前臨床應(yīng)用范圍最廣泛、診斷準(zhǔn)確性最理想的影像技術(shù)，被當(dāng)成腦血管疾病術(shù)前診斷及預(yù)后評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但隨著相關(guān)研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)該影像學(xué)檢查方案雖診斷敏感性、準(zhǔn)確性突出，但其作為一種創(chuàng)傷性檢查，存在一定禁忌證，在免疫力差、耐受力不足的高齡患者中應(yīng)用價(jià)值較低[9]。此外，王建紅等[10]也認(rèn)為，DSA可能對受試者血管內(nèi)膜造成損傷，增加栓子脫落、血管痙攣、血管急性閉塞等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率[11]，其較高的放射線輻射作用還可影響患者免疫功能，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)，對其預(yù)后提升不利。何種影像學(xué)檢查方案能有效規(guī)避DSA有創(chuàng)檢查的弊端，在確保診斷準(zhǔn)確性的前提下提高檢查安全性及舒適性也成為各學(xué)者探討的熱點(diǎn)話題。

本研究發(fā)現(xiàn)，此次3種影像學(xué)檢查方案均具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，對幫助醫(yī)師清晰、直觀、有效地評估血管狹窄、閉塞情況，掌握閉塞血管同周圍組織間的解剖學(xué)關(guān)系，為后續(xù)治療工作的順利開展有利。王衛(wèi)真等[12]也認(rèn)為，CDFI在頸內(nèi)動脈顱外段血管狹窄、閉塞中的檢出率較高，診斷準(zhǔn)確性甚至可高達(dá)100.0%，但該檢查方案在椎動脈檢測中應(yīng)用效果較差，猜測同頸椎遮擋影響其顯示清晰度相關(guān)[13]，建議將CDFI應(yīng)用于頸內(nèi)動脈顱外段血管檢測中，于椎動脈檢測時(shí)聯(lián)合DSA以提高診斷準(zhǔn)確性，降低漏診及誤診風(fēng)險(xiǎn)。除CDFI外，TCD檢測方案也具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可清晰、準(zhǔn)確地反映病灶血管除血流速度、頻譜形態(tài)級側(cè)支循環(huán)狀態(tài)[14]，利于幫助醫(yī)師了解血管狹窄或閉塞程度，以擬定切實(shí)可行的治療方案。筆者也認(rèn)為，該檢測方法具有較強(qiáng)的重復(fù)性及操作性，患者可在短期內(nèi)重復(fù)接受TCD檢查而無需擔(dān)心輻射或創(chuàng)傷對其身心健康造成的不良影響，檢查安全性較高，患者依從性理想。此外，亓魯光等[15]還指出，TCD能提高預(yù)警患者循環(huán)異常情況，對提高遠(yuǎn)期腦卒中發(fā)作預(yù)測準(zhǔn)確性，提前做好相應(yīng)針對性干預(yù)措施，對全面改善患者預(yù)后水平等具有積極影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，CTA在PTAS介入治療前后的臨床應(yīng)用具備較理想的無創(chuàng)、無痛優(yōu)勢，對顱腦內(nèi)外血管狹窄、閉塞檢出率較高，能通過三維重建技術(shù)全方位對病灶血管予以動態(tài)觀察、監(jiān)督[16]，對細(xì)微病灶的顯示效果良好，能幫助醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地掌握病變血管同周圍組織的解剖關(guān)系，正確評價(jià)病變程度、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。但該技術(shù)同樣具有花費(fèi)高昂、費(fèi)時(shí)長、不能床邊監(jiān)護(hù)等弊端，對經(jīng)濟(jì)性較差、行動能力不便的患者臨床應(yīng)用價(jià)值較低，難以完全取代CDFI及TCD在腦血管病變疾患診斷中的地位。

綜上所述，CDFI、TCD及CTA檢查在缺血性腦血管病介入治療前后的顱內(nèi)外血管狹窄及閉塞評估中均具有較高的敏感性及準(zhǔn)確性，臨床可作為輔助診斷PTAS介入治療前血管閉塞情況及評估患者術(shù)后狹窄、閉塞血管再通情況的有效手段，值得推廣使用。

4參考文獻(xiàn)

[1]高一鷺，王文志.腦血管病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：337-340.

[2]孫艷花，張國華，呼日勒，等.我國腦血管病流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].山東醫(yī)藥，2014，25(33)：98-100.

[3]陳德智，黃靜，楊文兵，等.腦血管病的外科治療進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(15)：44-45.

[4]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[5]中國衛(wèi)生部疾病控制司，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科學(xué)會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：31-32.

[6]趙繼宗，周定標(biāo).神經(jīng)外科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：269-272.

[7]張殿波，宋金國，徐兵，等.16排螺旋CT血管造影對腦血管病變的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2010，8(5)：15-17.

[8]高永開.DSA在急性缺血性腦血管病介入治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(7)：750-752.

[9]唐向陽，袁良津，顧尚恒，等.缺血性腦血管病TCD、CTA與DSA檢查的對比分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2010，17(6)：365-366.

[10]王建紅，郭富強(qiáng)，張?zhí)?，?686例腦血管病患者血管病變數(shù)字減影血管造影分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(4)：63-66.

[11]高社榮，安志衛(wèi)，孫紅剛，等.數(shù)字減影全腦血管造影在腦血管疾病中的應(yīng)用分析[J].中國綜合臨床，2010，26(8)：792-794.

[12]王衛(wèi)真，吳凌峰，閔生輝，等.經(jīng)顱多普勒、頸動脈彩超和全腦血管造影術(shù)在缺血性腦血管病診斷中的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，50(11)：43-45；48.

[13]劉文軍，李軍，彭小祥，等.彩色多普勒血流顯像在頸動脈狹窄患者支架置入術(shù)后隨訪中的應(yīng)用[J].中國腦血管病雜志，2013，10(10)：528-532.

[14]葉景.TCD與MRA對缺血性腦血管病腦動脈狹窄檢出率的對比分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(7)：1 090-1 092.

[15]亓魯光，蘇虹霞，黨紅轉(zhuǎn)，等.經(jīng)顱多普勒超聲檢查在糖尿病患者腦血管病變中的診斷價(jià)值[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(8)：850-851.

[16]曾秋華，洪早云，喻立軍，等.減影CTA聯(lián)合常規(guī)CTA對腦血管病的診斷價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2013，11(4)：26-28.

(收稿 2015-06-20)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0042-03