王　寧　黃書嵐(通訊作者)

武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科　武漢　441000

小骨窗開顱術(shù)治療老年高血壓腦出血臨床研究

王寧黃書嵐(通訊作者)

武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科武漢441000

【摘要】目的探討小骨窗開顱術(shù)治療老年高血壓腦出血的臨床效果。方法選取我院2012-06—2014-09收治的高血壓腦出血患者64例，隨機分成2組，對照組行常規(guī)骨瓣清除術(shù)，實驗組實施小骨窗開顱術(shù)，對比2組臨床療效、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、神經(jīng)功能缺損評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果實驗組總有效率(96.88% vs 75.00%)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組術(shù)前神經(jīng)功能缺損評分(40.50±5.67 vs 40.85±7.00)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但實驗組術(shù)后7、14、28 d神經(jīng)功能缺損評分(23.46±6.37 vs 27.04±7.70；17.62±6.07 vs 21.46±8.41；12.08±5.31 vs 20.74±6.94)較對照組低(P<0.05)；實驗組手術(shù)時間(45.11±9.17 vs 115.16±18.75)、住院時間(17.25±4.55 vs 23.44±5.64)、術(shù)中出血量(52.42±9.32 vs 185.12±12.45)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組并發(fā)癥發(fā)生率(18.74% vs 53.13%)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論小骨窗開顱術(shù)治療老年高血壓腦出血臨床療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣清除術(shù)，安全指數(shù)高，應引起足夠重視。

【關(guān)鍵詞】常規(guī)骨瓣清除術(shù)；小骨窗開顱術(shù)；老年高血壓腦出血

高血壓腦出血作為臨床上的一種常見病癥，具有較高的患病率、致殘率及致死率，臨床上多以盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)原發(fā)腦損害及腦循環(huán)為治療關(guān)鍵，而以往外科常規(guī)治療及內(nèi)科保守治療預后較差，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，小骨窗開顱術(shù)得到廣泛推廣[1]。本研究主要對2012-06—2014-09我院接受治療的高血壓腦出血患者開展對照研究，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012-06—2014-09我院接受手術(shù)治療的64例高血壓腦出血患者，應用隨機平行對照法，隨機分成2組各32例，對照組女13例，男19例，年齡(64.21±2.74)歲。實驗組女12例，男20例，年齡(63.35±2.69)歲。2組臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準(1)符合《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中的高血壓腦出血臨床診斷標準，均發(fā)病于7 h內(nèi)，屬于急診手術(shù)者；(2)ASA(美國麻醉協(xié)會)分級Ⅰ～Ⅲ級；(3)均經(jīng)頭顱CT、病理學檢查證實為高血壓腦出血；(4)無肝腎等嚴重臟器疾??；(5)伴單側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，患側(cè)肌力4級以下，入院時血壓最高215/140 mmHg；(6)臨床資料齊全，均簽署知情同意書。

1.3排除標準(1)嚴重心、肝、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、代謝功能紊亂者；(2)惡性腫瘤及嚴重感染者；(3)血液系統(tǒng)疾病者；(4)混合性卒中、出血性梗死、小腦或顱內(nèi)動脈瘤、腦干出血、動靜脈畸形、出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者。

1.4方法

1.4.1常規(guī)骨瓣清除術(shù)：患者全身麻醉，基底節(jié)出血者選取擴大翼點入路，待肌骨瓣打開后切開硬腦膜，適度分開側(cè)裂后誘導島葉暴露，并將其切開至2 cm左右，于視野內(nèi)顯露血腫；顱壓過高者順著顳中回(或上回)將腦皮質(zhì)切開至2～3 cm，顯露血腫，于直視下清除血腫后，血腫腔內(nèi)留置硅膠管(12號)引流。待硬腦膜縫合后放置硬膜外負壓引流管，準確復位肌骨瓣后予以固定，關(guān)顱；皮質(zhì)下出血者依據(jù)血腫位置予以開顱清除處理。

1.4.2小骨窗開顱術(shù)：根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果，規(guī)避與關(guān)鍵功能或血管區(qū)相接觸，以離血腫最近處為基點，作一直切口(長約4 cm)，確保其與外側(cè)裂顳部呈水平狀。對頭皮作切開處理，行顱骨品字形鉆孔(三枚)，并對周圍骨質(zhì)予以咬除，構(gòu)成骨窗，確保其直徑3 cm左右。然后，借助骨蠟對骨窗緣予以止血，電凝硬腦膜，并置入骨窗緣部位，呈懸吊“+”字，待硬腦膜剪開后以腦皮層為基點，選擇其表面血管相對較少部位，結(jié)合頭顱CT片穿刺結(jié)果，對出血部位進行詳細觀察。繼后對大腦皮質(zhì)作電凝并切開處置，待侵入血腫腔后選擇中間為起始點，借助吸引器對血腫部位予以抽吸作業(yè)，吸引器壓力適當，預防腦組織損傷。不必強求清除于血腫壁附著的薄層血腫。待止血后采用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔確保沖洗徹底。將明膠海綿或止血紗置入血腫腔內(nèi)壁，作貼敷處置，并于血腫腔行硅膠引流管(12號)置入處理，術(shù)后維持24～72 h可拔除。術(shù)后維持血壓穩(wěn)定，規(guī)避外界刺激，若發(fā)現(xiàn)患者異常躁動，可予以鎮(zhèn)靜劑；必要時強化NICU監(jiān)護，詳細觀察顱內(nèi)壓變化狀況，重視并發(fā)癥防治，應用維護腦細胞藥物，必要時行氣管切開或留置胃管鼻飼等處理。

1.5觀察指標觀察2組臨床治療效果；以《中國卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準》[3](CSS)為參照，于術(shù)前及術(shù)后7、14、28 d行神經(jīng)功能缺損評分，主要涵蓋5個因子，即凝視、意識、四肢、步行能力及言語，總分0～45分。得分越高，提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴重；觀察2組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量變化情況；觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括再出血、顱內(nèi)感染、腦疝及多器官功能障礙等。

1.6療效評估標準采用ADL(日常生活能力)分級法[4]，對2組臨床療效進行系統(tǒng)評估，包括5個級別，其中Ⅰ級表示日常生活基本恢復，Ⅱ級表示生活基本可自理，Ⅲ級表示生活部分自理，Ⅳ級提示呈臥床狀(伴有意識)，V級表示呈植物狀態(tài)生存；(1)痊愈：Ⅰ級；(2)好轉(zhuǎn)：Ⅱ～Ⅲ級；(3)無效：Ⅳ～V級?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總病例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效對比　[n(%)]

2.22組神經(jīng)功能缺損評分對比術(shù)前實驗組神經(jīng)功能缺損評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后7、14、28 d對照組神經(jīng)功能缺損評分較實驗組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組神經(jīng)功能缺損評分對比±s，分)

2.32組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量對比對照組手術(shù)時間及住院時間較實驗組長，術(shù)中出血量較實驗組高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量比較±s)

2.42組并發(fā)癥情況比較2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.784，P<0.05)。見表4。

表4　2組并發(fā)癥比較　[n(%)]

3討論

高血壓腦出血作為高血壓較為常見的一種并發(fā)癥，多由于腦微小動脈破裂前刺激局部腦組織造，引起原發(fā)性損傷及腦內(nèi)血腫，進而刺激周圍腦組織，引發(fā)周圍組織缺血、壞死或水腫[5]。相關(guān)資料提示，大部分高血壓腦出血多屬于短暫性出血，通常于發(fā)病30 min后即可構(gòu)成血腫，6 h左右后漸停，但與血腫相接近的腦細胞壞死、腦組織水腫無可逆性，與時間呈正相關(guān)，于24 h時水腫達高峰值[6]。由此可見，高血壓腦出血通常以出血后6～7 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機，一般越早清除血腫，原發(fā)性腦損傷恢復逆轉(zhuǎn)的誘導性則越大，患者預后越佳。本文所有病例手術(shù)時機多為6～7 h內(nèi)，部分于7～24 h內(nèi)開展，少數(shù)>24 h。

目前，手術(shù)方式已成為治療高血壓腦出血的關(guān)鍵手段，主要以盡早將腦內(nèi)血腫徹底清除、誘導顱內(nèi)壓正常、阻滯出血等為根本目的[7]?，F(xiàn)階段，臨床上較為普遍的手術(shù)方案包括6種：錐顱碎吸術(shù)、立體定向血腫穿刺抽吸引流溶栓術(shù)、血腫穿刺抽吸引流術(shù)、加去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)。前3種手術(shù)方案雖具有創(chuàng)傷小、時間段等特點，但僅對血腫進行抽吸，就活動性出血而言，需行止血處理，術(shù)后再出血發(fā)生率相對較大，故臨床推廣范圍受限[8]。而大骨瓣開顱術(shù)可將血腫徹底清除，但伴創(chuàng)傷大、時間長、并發(fā)癥多等缺陷，且腦水腫反應強烈，神經(jīng)功能恢復速度異常緩慢，具有極高的病死率與致殘率，有關(guān)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式病死率高達50%左右，故臨床應用受限[9]。而小骨瓣開顱手術(shù)可徹底清除血腫，對患者的創(chuàng)傷小，并于直視下可實現(xiàn)止血目的，已成為治療高血壓腦出血的有效手段[10]。相較于常規(guī)骨瓣清除術(shù)來講，小骨窗開顱術(shù)主要優(yōu)勢表現(xiàn)在6個方面：(1)短時間內(nèi)可將血腫徹底清除，規(guī)避血腫刺激腦組織，進而降低神經(jīng)功能繼發(fā)性損害發(fā)生率；(2)止血效果頗佳，術(shù)后二次出血發(fā)生率低；(3)手術(shù)創(chuàng)傷較小，麻醉于手術(shù)時間較短，可有效降低術(shù)中出血量，減少術(shù)中腦組織損傷，緩解術(shù)后腦水腫反應，并發(fā)癥發(fā)生率低，并能有效留取神經(jīng)功能；(4)無需顱骨修補，可規(guī)避二次手術(shù)創(chuàng)傷，減少臨床治療費用；(5)可于直視情況下手術(shù)，預防其他血管形成新的出血，降低手術(shù)風險性；(6)手術(shù)操作簡單，可快速切入病灶，減少顱內(nèi)壓，誘導腦組織血供快速恢復，預防再次腦梗死，減少致死率及致殘率[11-14]。

本文發(fā)現(xiàn)，對照組總有效率較實驗組低(P<0.05)，且術(shù)后7、14、28 d時神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組(P<0.05)，充分提示小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血能快速清除顱內(nèi)血腫，改善顱腦損傷，緩解手術(shù)對機體的損害，進而調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能。另外，本研究顯示，實驗組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示小骨窗開顱術(shù)治療老年高血壓腦出血具有療效確切、創(chuàng)傷小、時間短等優(yōu)勢。

雖小骨窗開顱術(shù)優(yōu)勢較多，但亦存在缺陷，如骨窗小、伴不完全手術(shù)減壓缺陷，特別是出血中晚期后易形成腦水腫，故要嚴格掌握手術(shù)時機及手術(shù)適應證[15]。一般情況下，輕中型腦出血者可推行小骨窗開顱術(shù)，重型腦出血者多提倡標準化開顱去骨瓣減壓術(shù)；Ⅱ～Ⅲ級者、輕度意識障礙者、病情穩(wěn)定者可采用小骨窗開顱術(shù)[16]。另外，高血壓腦出血手術(shù)治療的最高境界主要是指盡可能地清除血腫、減少顱內(nèi)壓、降低手術(shù)損傷，一旦過度重視血腫清除的徹底性，必然加重腦血管、腦組織損傷，而血腫清除一旦過少，則無法有效減少顱內(nèi)壓，亦無法提高手術(shù)效果，故須在兩者間尋求一個平衡點[17]。

另外，需要注意的是，在血腫腔內(nèi)操作時須維持動作輕柔，降低腦組織損傷發(fā)生率[18]。術(shù)后需嚴格控制血壓，穩(wěn)定血壓150～160/90～95 mmHg[19]。必要時予以脫水劑處理，預防腦水腫，術(shù)后引流管須維持暢通，重視營養(yǎng)支持治療，積極防治并發(fā)癥[20]。此外，由于高血壓腦出血患者術(shù)后需長期臥床，具有較高的肺部感染率，故拔管前應重視常規(guī)腦脊液檢查，詳細觀察腦脊液中細胞數(shù)及生化指標變化情況，一旦提示腦室內(nèi)感染，即刻予以抗生素灌洗引流治療，積極改善患者預后。

綜上所述，小骨窗開顱術(shù)對改善高血壓腦出血患者預后具有重要的應用價值，并發(fā)癥少，能有效促進神經(jīng)功能恢復，改善患者預后，值得臨床進一步推廣應用。

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(收稿 2015-01-23)

Clinical study of small bone window craniotomy in the treatment of aged hypertensive intracerebral hemorrhage

WangNing,HuangShulan

DepartmentofNeurosurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of small bone window craniotomy in treating aged hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods 64 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in our hospital from June 2012 to September 2014 were selected. They were divided into two groups, control group was given removal of conventional bone flap and observation group was given small bone window craniotomy. The clinical effect, operation time, hospital stay, intraoperatve blood soss, NIHSS and complication occurrence situation of the two groups were compared. Results The total efficiency of observation group was obviously higher than that of control group (96.88% vs 75.00%), the difference was statistically significant (P<0.05). The NIHSS score of the two groups before treatment (40.50±5.67 vs 40.85±7.00) had no significant difference (P>0.05). After treatment of 7th, 14th and 28th day, NIHSS of observation group was lower than that of control group (23.46±6.37 vs 27.04±7.70; 17.62±6.07 vs 21.46±8.41; 12.08±5.31 vs 20.74±6.94) (P<0.05). Operation time ((45.11±9.17) minutes vs (115.16±18.75) minutes), hospital stay ((17.25±4.55) days vs (23.44±5.64) days), and intraoperative amount of bleeding of observation group were obviously lower than those of control group ((52.42±9.32) mL vs (185.12±12.45) mL), the differences were statistically significant (P<0.05). Complication occurrence rate of observation group was obviously lower than that of control group (18.74% vs 53.13%), the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The application of small bone window craniotomy in treating aged hypertensive intracerebral hemorrhage has better clinical effect than removal of conventional bone flap. Safety index is higher and it is worthy of clinical application.

【Key words】Removal of conventional bone flap; Small bone window craniotomy; Aged hypertensive intracerebral hemorrhage

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0027-03