李　鑫　徐新獻　周　婧　姚武位　田　綠　竇　娟　潘　怡　余朝萍

重慶市第五人民醫(yī)院　1)神經(jīng)內(nèi)科　2)老年病科　重慶　400062

高齡老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律和脈壓變化特征探討

李鑫1)徐新獻2)△周婧2)姚武位2)田綠2)竇娟2)潘怡2)余朝萍2)

重慶市第五人民醫(yī)院1)神經(jīng)內(nèi)科2)老年病科重慶400062

【摘要】目的探討高齡老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律和脈壓變化的特點。方法將老年高血壓患者346例按年齡分為2組：老年高血壓組(A組)186例，年齡60～79歲；高齡老年高血壓組(B組)160例，年齡80～99歲。分析2組患者動態(tài)血壓參數(shù)、動態(tài)血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率。結(jié)果24 h平均舒張壓(24 h DBP)高齡老年高血壓組低于老年高血壓組(P<0.001)。老年高血壓組和高齡老年高血壓組24 h動態(tài)脈壓(24 h APP)分別為(62.06±11.79)和(66.73±11.45)mmHg。日間平均壓(dABP)老年高血壓組高于高齡老年高血壓組(P<0.01)。24 h APP老年高血壓組低于高齡老年高血壓組(P<0.001)。老年高血壓組和高齡老年高血壓組血壓晝夜節(jié)律異常率分別為82.80%和90.63%。結(jié)論老年高血壓患者隨著年齡的增大，24 h DBP呈現(xiàn)降低趨勢，24 h APP呈現(xiàn)增高趨勢。老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律特征多數(shù)表現(xiàn)為非杓型和反杓型血壓，且多數(shù)血壓晝夜節(jié)律消失。隨增齡變化老年高血壓患者晝夜節(jié)律異常率增高，增齡是血壓晝夜節(jié)律消失的一個重要因素。

【關(guān)鍵詞】老年人；高血壓；晝夜節(jié)律；動態(tài)血壓監(jiān)測

高血壓是老年人的常見病和多發(fā)病，是導(dǎo)致老年人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腦卒中、腎衰竭、主動脈疾病發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，且高血壓作為一個重要的危險因素參與心血管事件的發(fā)生。目前已認(rèn)識到，高血壓靶器官損害不僅與血壓水平有關(guān)，血壓晝夜節(jié)律紊亂同樣可導(dǎo)致或加重靶器官損害。高齡老年高血壓患者，由于衰老等因素，血壓變化及血壓晝夜節(jié)律有其特殊性，有必要進一步研究。動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)能客觀遵循動態(tài)血壓節(jié)律特點，反映真實血壓水平、血壓變異性，能更有效預(yù)測心血管事件危險性，更好地預(yù)測高血壓靶器官損害，值得臨床廣泛應(yīng)用。我們對346例住院的老年高血壓住院患者進行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果進行了分析，以探討高齡老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律和脈壓變化的特征，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象入選對象為我院老年病科2014-07—2015-06住院患者中進行24 h 動態(tài)血壓檢測的老年高血壓患者346例。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓史；排除繼發(fā)性高血壓；排除腦梗死、腦出血、心力衰竭、嚴(yán)重腎衰竭、主動脈瓣關(guān)閉不全、重度貧血等疾病。根據(jù)年齡分為老年高血壓組(A組)186例，男66例，女120例，年齡60～79歲；高齡老年高血壓組(B組)160例，男54例，女106例，年齡80～99歲。

1.2方法采用袖帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，袖帶縛于受試者左上臂，間斷自動充氣并以振蕩法進行24 h ABPM，日間(06：00～22：00)和夜間(22：00～次日06：00)每30 min自動充氣測壓1次。測量收縮壓、舒張壓和平均壓，記錄時間>22 h有效。獲得24 h、日間、夜間3個時段的動態(tài)血壓數(shù)據(jù)，即24 h平均收縮壓(24 h SBP)與24 h平均舒張壓(24 h DBP)、日間平均收縮壓(dSBP)與日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)與夜間平均舒張壓(nDBP)以及24 h平均壓(24 h ABP)、日間平均壓(dABP)、夜間平均壓(nABP)。全部病例監(jiān)測前1 d停服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿藥等影響血壓的藥物。動態(tài)血壓的正常參考值：參照中國高血壓防治指南(2010年修訂版)[1]建議的正常參考值：24 h<130/80 mmHg，白天<135/85 mmHg，夜間<120/70 mmHg。根據(jù)1990年柏林自動血壓監(jiān)測會議的規(guī)定，血壓波動的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降百分率表示，即夜間血壓下降百分率=(白天平均值-夜間平均值)/白天平均值×100%，10%～20%為杓型，<10%為非杓型。根據(jù)夜間血壓下降百分率分析老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律特征，夜間血壓下降百分率10%～20%為杓型，<10%為非杓型，>20%為超杓型，反杓型為夜間血壓高于日間血壓。24 h動態(tài)脈壓(24 h APP)：根據(jù)公式24 h APP=24 h平均收縮壓-24 h平均舒張壓計算。24 h APP正常值20～40 mmHg。

2結(jié)果

2.12組24 h ABPM參數(shù)2組24 h ABPM 結(jié)果見表1。多重比較，24 h SBP、dSBP、nSBP、dDBP、nDBP在2組中無顯著性差異(P>0.05)。24 h DBP高齡老年高血壓組低于老年高血壓組(P<0.001)。24 h ABP、nABP在2組中無顯著性差異(P>0.05)。dABP老年高血壓組高于高齡老年高血壓組(P<0.01)。24 h APP老年高血壓組低于高齡老年高血壓組(P<0.001)。老年高血壓患者隨著年齡的增大，24 h DBP呈現(xiàn)降低趨勢，24 h APP呈現(xiàn)增高趨勢，24 h APP隨著年齡的增加而漸增加。

表1　2組24 h ABPM結(jié)果比較　(x±s，mmHg)

組別24hABPdABPnABP24hAPPA組91.92±12.7792.95±11.41*90.72±13.4462.06±11.79**B組93.99±61.4589.03±10.1289.15±13.4366.73±11.45

注：*P≤0.01，**P≤0.001

2.22組血壓晝夜節(jié)律類型及異常情況2組血壓晝夜節(jié)律類型及異常情況見表2。血壓晝夜節(jié)律異常多數(shù)表現(xiàn)為非杓型和反杓型血壓，多數(shù)血壓晝夜節(jié)律消失。

表2　2組血壓晝夜節(jié)律比較　[n(%)]

3討論

根據(jù)夜間血壓下降的情況可將血壓晝夜節(jié)律分為杓型、非杓型、反杓型和超杓型。正常健康人24 h血壓變化規(guī)律為白天血壓較高，夜間血壓較低，呈杓型改變。Stacssen等[2]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，正常人血壓存在日高夜低的生理節(jié)律，隨著年齡增加這種節(jié)律逐漸弱化，到80歲以上83.3%的老人喪失了其被稱為杓型的正常血壓節(jié)律。我們的研究結(jié)果表明，24 h DBP高齡老年高血壓組低于老年高血壓組(P<0.001)。24 h APP老年高血壓組低于高齡老年高血壓組(P<0.001)，提示老年高血壓患者隨著年齡的增大，24 h DBP呈現(xiàn)降低趨勢，24 h APP呈現(xiàn)增高趨勢。老年高血壓組和高齡老年高血壓組血壓晝夜節(jié)律異常多數(shù)表現(xiàn)為非杓型和反杓型血壓，表明隨著年齡的增大，老年高血壓患者晝夜節(jié)律異常率增高，且多數(shù)血壓晝夜節(jié)律消失，提示增齡可能是影響血壓晝夜節(jié)律消失的一個重要因素。現(xiàn)已認(rèn)識到，增齡是原發(fā)性高血壓的重要危險因素之一，同時也可能影響到血壓節(jié)律變化[3]。血壓的晝夜節(jié)律變化受自主神經(jīng)功能和各種體液因素(腎素、血管緊張素、兒茶酚胺、生長激素、內(nèi)皮素等)的調(diào)節(jié)，受睡眠-覺醒周期、日?；顒右约巴獠渴录挠绊慬4]。對于老年高血壓患者，老年人的血管神經(jīng)調(diào)節(jié)反射敏感性下降可能是使血壓失去正常晝夜節(jié)律的原因之一，同時可能存在多種神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制的紊亂導(dǎo)致老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的消失。動態(tài)血壓的節(jié)律變化與人體內(nèi)各個系統(tǒng)、器官發(fā)生病變關(guān)系密切，特別是心、腦、腎等高血壓的靶器官損害。研究表明，血壓晝夜節(jié)律紊亂、夜間血壓增高、血壓負(fù)荷增高是導(dǎo)致心肌肥厚、腎臟損害、腦卒中等靶器官損害的重要因素[5]。血壓晝夜節(jié)律特征與高血壓患者發(fā)生心臟事件危險性有密切關(guān)系。認(rèn)識老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的特征，特別是高齡老年高血壓患者，對有效預(yù)測心血管事件危險性及更好地預(yù)測高血壓靶器官損害有重要的臨床意義。

脈壓增大是動脈硬化和老年人心血管并發(fā)癥的重要危險指標(biāo)，在Framingham心臟研究中心發(fā)現(xiàn)收縮壓每增加10 mmHg，心血管事件的危險性增加16%，而脈壓每增加10 mmHg，這一比例增加為23%[6]。我們的研究結(jié)果表明，老年高血壓組和高齡老年高血壓組24 h APP均大于正常值(20～40 mmHg)。24 h APP老年高血壓組低于高齡老年高血壓組(P<0.001)，可見，老年高血壓患者隨著年齡的增大，24 h APP呈現(xiàn)增高趨勢，表明老年高血壓患者24 h APP隨著年齡的增加而漸增加。脈壓增大是老年高血壓患者的特點之一。衰老過程中動脈，尤其主動脈和彈性動脈中膜的彈性纖維減少，膠原纖維含量增多，加上鈣質(zhì)沉著、內(nèi)膜纖維斑塊形成，使腔/壁比值和管腔面積下降，動脈硬化，彈性減低[7]。隨著年齡的增加，高血壓患者導(dǎo)致脈壓增大原因與老齡化致組織疲勞、血管擴張、彈性減退及高血壓致血管肥厚、重構(gòu)與膠元累積有關(guān)。脈壓增大已被循證醫(yī)學(xué)研究證實是心腦血管病發(fā)病與死亡的獨立危險因素和(或)預(yù)測因子[8]，其危害大于舒張壓甚至大于收縮壓升高。脈壓增大，反映大動脈彈性降低、僵硬度增加，最終可導(dǎo)致靶器官發(fā)生供血不足或出現(xiàn)血管破裂。通常認(rèn)為24 h APP 超過53 mmHg時能更好地預(yù)測心血管風(fēng)險。高脈壓可能是其更易發(fā)生心腦血管事件的主要因素之一。因此，對老年高血壓患者，脈壓作為大動脈順應(yīng)性的評價指標(biāo)，可以更好地估測其血管僵硬度，對于臨床評價心血管疾病發(fā)生危險有一定的價值。

基于老年高血壓患者動態(tài)血壓的特征，老年高血壓患者隨著年齡的增加，血壓晝夜節(jié)律的特征多數(shù)表現(xiàn)為非杓型和反杓型血壓；同時，脈壓隨著年齡的增加而漸增加。特別是高齡老年高血壓患者，進行動態(tài)血壓和脈壓的監(jiān)測，了解血壓晝夜節(jié)律的特征，對評估老年高血壓的進展及預(yù)后，有效預(yù)測心血管事件危險性及更好地預(yù)測高血壓靶器官損害，指導(dǎo)防治高血壓并發(fā)癥具有重要的臨床意義。在老年高血壓的防治中，強調(diào)改善動脈壁的結(jié)構(gòu)及功能，減少脈壓增大，從而減少高血壓心血管事件的發(fā)生。

4參考文獻

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(收稿 2015-06-20)

Investigation of the diurnal rhythm of blood pressure and pulse pressure in very elderly patients with hypertension

LiXin*，XuXinxian，ZhouJing，YaoWuwei，TianLv，DouJuan，PanYi，YuZhaoping

*DepartmentofNeurology，ChongqingFifthPeople’sHospital，Chongqing400062，China

【Abstract】Objective To investigate the characteristic of the diurnal rhythm of blood pressure and pulse pressure in the very elderly patients with hypertension.Methods Totally 346 elderly patients with hypertension were divided into two groups according to their ages：186 patients in elderly hypertension group(group A，aged from 60 to 79)，160 patients in very elderly hypertension group(group B，aged from 80 to 99).The parameters of abnormal blood pressure and incidence of abnormal blood pressure on diurnal rhythm were analyzed in the two groups.Results 24-hour average diastolic pressure(24h-DBP)in very elderly hypertension group was lower than those in elderly hypertension group(P<0.01).The 24h ambulatory pulse pressure(24h-APP)was(62.06±11.79)mmHg(elderly hypertension group)，(66.73±11.45)mmHg(very elderly hypertension group)，respectively.Daytime average blood pressure(dABP)in elderly hypertension group was higher than that of very elderly hypertension group(P<0.01).The 24h ambulatory pulse pressure(24h-APP)in elderly hypertension group was lower than that in very elderly hypertension group(P<0.001).The rate of abnormal of diurnal rhythm of blood pressure was 82.80%(elderly hypertension group)，90.63%(very elderly hypertension group)，respectively.Conclusion 24-hour average diastolic pressure(24h-DBP)is decreasing trend in elderly patients with hypertension with the increase age.24h ambulatory pulse pressure(24h-APP)is increased trend in elderly patients with hypertension with the increase age.Non-dipper and reverse dipper blood pressure is more commonly existed with the characteristic of diurnal rhythm of blood pressure in elderly hypertensive patients.The diurnal rhythm of blood pressure is disappeared with the diurnal rhythm of blood pressure in elderly hypertensive patients.Abnormal rate of abnormal of diurnal rhythm of blood pressure is variational along with the increase age.The increasing age is an important factor of disappeared with the diurnal rhythm of blood pressure.

【Key words】Elderly；Hypertension；Diurnal rhythm；Ambulatory blood pressure monitoring

基金項目：重慶市南岸區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計劃項目(項目編號[2014]263號)

通訊作者：△徐新獻，E-mail：xxxmed@163.com

【中圖分類號】R544.1

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0017-03